Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva Convencional para Depressão: Um Protocolo Passo a Passo

Descrevemos métodos convencionais para o uso terapêutico do RTMS para depressão resistente ao tratamento, por meio de protocolos precisos e centrados no paciente, aumentando a segurança, o conforto e a reprodutibilidade. Avanços recentes incluem protocolos RTMS acelerados, direcionamento baseado em neuronavegação e direcionamento personalizado usando conectividade funcional cerebral em nível individual, que se acredita melhorar os resultados do tratamento. Embora desenvolvimentos empolgantes estejam ocorrendo para o uso do RTMS no tratamento da depressão, estabelecer até mesmo protocolos mais convencionais pode ser desafiador em alguns contextos.

Para começar, coloque uma touca de lycra no paciente para marcar áreas de interesse no couro cabeludo. Confirme que a touca está alinhada com as sobrancelhas do paciente e a parte superior das orelhas para garantir pontos de referência consistentes para futuras consultas. Forneça protetores auriculares ao paciente para minimizar o desconforto causado por sons estimulantes.

Use seus próprios protetores auriculares antes de iniciar o procedimento de estimulação magnética transcraniana. Registre todos os passos preparatórios e medidas de segurança no prontuário clínico do paciente. Para determinar o ponto quente motor, identifique o ponto quente de estimulação para o córtex motor primário da região da mão no hemisfério esquerdo, usando uma fita métrica e marque a linha sagital média que se estende do nasão, que é o topo da ponte nasal, até o íon, que é o protuberância proeminente na parte de trás do crânio.

Agora marque a linha do intertrago colocando uma extremidade da fita métrica em um trago, que é o ponto logo à frente da orelha, e esticando-a até o trago oposto. Identifique a interseção das linhas midsagital e intertragus como o vértice craniano. Use esse ponto como referência a partir da qual medições adicionais serão feitas para localizar o ponto quente do córtex motor.

Em seguida, desenhe um triângulo estendendo uma linha cinco centímetros para a esquerda ao longo da linha intertrágica, e outros cinco centímetros para frente ao longo da linha médio-sagital. Ambos começando pelo vértice craniano. Conecte as extremidades livres dessas duas linhas na diagonal para formar um triângulo.

O ponto de referência inicial para localizar o ponto quente do motor manual está posicionado a 2,5 centímetros ao longo dessa linha diagonal medida a partir do vértice mais à esquerda do triângulo. Depois, marque quatro pontos adicionais localizados a 0,5 centímetro, anterior, posterior, lateral e medial do ponto de referência. Para permitir uma exploração detalhada durante a identificação do ponto quente, use esses cinco pontos como as posições designadas onde a borda anterior da bobina de estimulação magnética transcraniana será posicionada durante o procedimento de detecção do ponto quente motor.

Antes de iniciar a busca pelo ponto de interesse motor, instrua o paciente a apoiar os braços e as mãos nos apoios de braço da cadeira ou no colo, garantindo que ambos fiquem visíveis e relaxados. Coloque a alça da bobina de estimulação magnética transcraniana em figura de oito na cabeça do paciente em um ângulo de 45 graus em relação à linha média sagital, com a alça voltada para trás e para a esquerda. Aplique pulsos de estimulação magnética transcraniana mantendo a bobina na posição descrita anteriormente.

Para ajudar o paciente a se acostumar com o procedimento, administre os pulsos iniciais em uma intensidade menor, aproximadamente 20% a 30% da saída máxima, enquanto avalia a experiência sensorial do paciente. Confirme a contração muscular visível nos músculos contralaterais da mão. Se não houver resposta motora observada nas intensidades iniciais nos pontos de referência marcados, aumente a intensidade da estimulação em incrementos de 5% até que uma resposta motora definida como uma contração visível da mão direita seja obtida.

Uma vez detectada uma resposta motora, teste-se os pontos marcados restantes para identificar o local que produz a contração mais forte. Marque pontos de referência adicionais conforme necessário em novas posições espaçadas aproximadamente um centímetro para refinar a busca. Identifique o ponto de interesse motor como o ponto que produz a maior e mais consistente contração muscular.

Após localizar o local ideal de estimulação, trace uma linha côncava ao longo da borda anterior da bobina e marque o ponto médio dessa linha para indicar a localização precisa do ponto quente. Agora, confirme o ponto de interesse motor identificado em intervalos regulares. Se for necessário aprimoramento durante uma sessão ou ciclo de tratamento, marque o novo ponto crítico no boneco do paciente e registre o motivo do ajuste no prontuário clínico.

Para determinar o limiar motor em repouso, inicie a avaliação após permitir ao paciente um curto período de acomodação. Administre pulsos de estimulação magnética transcraniana em percentual da saída máxima do dispositivo e confirme que contrações musculares visíveis da mão contralateral ocorrem em pelo menos cinco de cada dez pulsos. Se contrações visíveis em pelo menos cinco de dez pulsos não forem alcançadas, aumente a intensidade da estimulação em incrementos de 2% até que esse critério de resposta seja atingido.

Uma vez atingido o critério, diminua a intensidade em 1% para identificar o nível mínimo que ainda provoca uma resposta motora em pelo menos cinco de dez pulsos. Registre o limiar motor de repouso no prontuário clínico do paciente para uso nas próximas sessões de tratamento. Se for necessária uma reavaliação do limiar motor de repouso, registre o novo valor do limiar do motor de repouso junto com o motivo da reavaliação.

Após identificar o ponto de interesse motor e determinar o limiar motor de repouso, prossiga para localizar o local de tratamento. Esse procedimento foca em abordagens não neuronavegadas baseadas em medições do couro cabeludo, pois esses métodos são comumente usados na prática clínica. Usando o método da regra dos cinco centímetros, estenda uma linha parassagital para frente a partir do ponto médio da linha côncava desenhada após determinar o ponto quente motor.

Marque o ponto de estimulação do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo em uma posição entre cinco e seis centímetros, mais comumente 5,5 centímetros ao longo dessa linha. Depois, posicione a serpentina no local do tratamento. Alternativamente, use o método Beam-F3 para localizar a posição F3 do sistema eletroencefalograma 10-20 no couro cabeludo como um ponto de referência alternativo para o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo.

Insira as medidas específicas da cabeça do paciente em um software disponível gratuitamente que forneça instruções para marcar F3 de acordo com o tamanho da cabeça. Usando uma fita, meça a distância nasion-inion do topo da ponte do nariz até o salimento na parte de trás do crânio. Segundo, meça a distância intertrágica entre o trágio de um ouvido e o outro.

Terceiro, meça a circunferência da cabeça passando a fita sobre o eon na altura da sobrancelha. Insira as três medições no software para gerar duas distâncias de saída. A primeira saída, Ponto X, fornece a distância à esquerda da linha média ao longo da circunferência da cabeça, e a segunda indica a distância do vértice ao longo de uma linha que cruza o Ponto X. Use essas duas distâncias para marcar o Ponto Y no couro cabeludo do paciente como o local de tratamento do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo.

Por fim, confirme o local do tratamento em intervalos regulares. Se for necessário aprimoramento, marque o local de tratamento atualizado no limite do paciente e documente o motivo do ajuste no prontuário clínico, seja por protocolo ou por outros fatores. Após determinar o local do tratamento, inicie o protocolo TMS.

Um total de 35 pacientes tratados foi incluído neste estudo com evidências do mundo real. A média do escore total do MADRS diminuiu significativamente após seis semanas de tratamento em comparação com o valor inicial. A redução média na MADRS foi de 9,13 pontos, demonstrando um efeito antidepressivo estatisticamente significativo após o período de tratamento.

Após o tratamento, 56,7% dos pacientes alcançaram resposta parcial. 46,7% atendiam aos critérios de resposta e 43,3% atingiram a remissão. Fornecemos um protocolo RTMS padronizado que pode melhorar a consistência, confiabilidade e conforto do tratamento, apoiando uma terapia eficaz para a depressão em ambientes clínicos.

O RTMS convencional abriu caminho para pesquisas focadas na otimização dos parâmetros de estimulação, refinamento de estratégias para o direcionamento cortical e avaliação da eficácia a longo prazo do RTMS para depressão.