Aplicação da Pancreaticogastrostomia Simplificada com ponte de stent em pancreaticoduodenectomia aberta

Aplicação da Pancreaticogastrostomia Simplificada de Ponte de Stent em Pancreaticoduodenectomia Aberta. Introdução. Pancreaticoduodenectomia, DP, tem apresentado resultados progressivos. No entanto, continua a apresentar certos desafios devido à sua complexidade inerente.

A fístula pancreática pós-operatória, POPF, clinicamente relevante, pode levar a infecção intraabdominal, hemorragia e desfechos potencialmente fatais. Os cirurgiões têm reconhecido cada vez mais a importância de uma abordagem reconstrutiva baseada em evidências, melhorando os resultados dos pacientes e avançando os padrões clínicos para minimizar os riscos da FPPO. Entre várias anastomoses pancreáticas em Pancreaticojejunostomia, PJ ou pancreaticogastrostomia, PG, os estudos não demonstraram diferença significativa nos desfechos.

A anastomose PG de camada simples ou dupla por invaginação, onde o coto pancreático remanescente é inserido na cavidade gástrica com um stent externo, é a variante preferida na PG. No entanto, esse método envolve riscos de stent escorregar ou obstruir. O uso de stents internos envolve risco de migração em até 17% dos pacientes, e os stents internos biodegradáveis são bastante ineficazes. O mecanismo potencial subjacente à FOP consiste principalmente em vazamento leve de suturas, suprimento sanguíneo deficiente no local da anastomose, tensão anastomótica e atraso na cicatrização anastomótica.

Além disso, o material de sutura induziu mudanças no pâncreas semelhantes às da pancreatite precisa, o que apoia a justificativa de usar suturas mais finas ou com menos frequência. Nesta apresentação em vídeo, apresentamos o PG de ponte de stent, que utiliza um cateter de polietileno de tamanho adequado para fazer a ponte entre o ducto de Wirsung e o estômago, visando simplificar a reconstrução e facilitar o desvio controlado do suco pancreático. Para pâncreas moles com diâmetros de ducto pequenos, utiliza-se um cateter peridural aprimorado.

No entanto, as evidências clínicas sobre o stent ainda não são totalmente claras. As anastomoses em relação aos stents internos ou externalizados dependem do cirurgião. A questão do acompanhamento a longo prazo dos stents internos ainda precisa ser abordada e é necessária validação clínica adicional em um ambiente randomizado. Protocolo.

Não é necessária aprovação ética para este procedimento como parte do cuidado clínico rotineiro. O consentimento informado é obtido do participante individual do estudo. A paciente é uma mulher de 70 anos diagnosticada com malignidade do pâncreas na cabeça, apresentada com icterícia progressiva, que permaneceu indolor por três meses.

A tomografia computadorizada pré-operatória, com contraste, revela uma malignidade pancreática na cabeça envolvendo a seção descendente do duodeno adjacente e a veia porta, veia mesentérica superior. A paciente é uma mulher de 70 anos com malignidade pancreática apresentando icterícia progressiva, permanecendo indolor por três meses. A tomografia computadorizada com contraste mostrou uma malignidade pancreática envolvendo a seção descendente do duodeno adjacente e da veia porta, veia mesentérica superior, além de atrofia do corpo e cauda pancreáticas, dilatação do ducto pancreático e ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos.

Após a pancreaticoduodenectomia subtotal aberta que preserva o estômago, a fase subsequente envolve a pancreaticogastrostomia simplificada com ponte de stent, PG. O toco pancreático foi isolado por dois centímetros para facilitar a ponte do stent-bridge PG. Um cateter de polietileno compatível, geralmente de 6 a 10 French com orifícios laterais, foi posicionado no ducto de Wirsung, visando direcionar o suco pancreático para o lúmen gástrico. Foi realizada sutura contínua do coto pancreático para alcançar a hemostaste remanescente e fixar o stent do ducto pancreático. O ducto de Wirsung e o stent foram intimamente ligados com sutura não absorvível atravessando o parênquima pancreático para prevenir o deslocamento do stent e o vazamento pancreático.

Um furo de camada completa, aproximadamente equivalente ao calibre do ducto de Wirsung, foi feito na parede do pôster do estômago, diretamente acima do toco pancreático, para garantir uma ponte firme. Duas suturas soromusculares de cordão foram aplicadas ao redor da incisão para fixação. A extremidade distal do stent foi inserida no lúmen gástrico como drenagem interna.

O estômago foi puxado para baixo e fixado de perto, ao lado do remanescente pancreático. Os dois pontos de cordão foram apertados com a tensão adequada para evitar a oclusão do stent pancreático. Assim, o procedimento de ponte de stent-bridge PG foi concluído.

Dois drenos de fluxo fácil foram colocados nas proximidades das anastomoses pancreática e biliar. O coto pancreático e a parede gástrica foram aproximados e o comprimento relativamente curto do seio permite que a parede gástrica forme um envelope soroso proteja a anastomose. O retalho omental, junto com partes da gordura peritoneal, foi utilizado para localizar o local anastomótico e drenar completamente o líquido pancreático em caso de vazamento pancreático.

A tomografia pós-operatória confirmou posicionamento ideal e fixação segura do stent, sem evidências de líquido ao redor da anastomose, exudação peripancreática ou dilatação do ducto pancreático. O tempo da operação foi de seis horas com perda de 100 mililitros de sangue. O curso pós-operatório do paciente foi simples.

Não foi detectado vazamento pancreático. Os drenos intra-abdominais foram removidos no quinto dia pós-operatório e o paciente recebeu alta no oitavo dia pós-operatório. A patologia revelou adenocarcinoma pancreático de três centímetros de baixa a moderada, resseção R0 e 22 linfonodos negativos, com um maligno.

A abordagem inovadora da PG com ponte de stent demonstrou seu potencial como uma anastomose pancreática padronizada na pancreaticogastrostomia.