7.10: Документация по диагнозу сестринского ухода

Медсестра документирует диагнозы сестринского ухода и вносит их в медицинскую карту пациента. Идентифицированный диагноз сестринского ухода либо записывается вместе с планом ухода, либо вводится в электронную медицинскую запись.

В некоторых учреждениях используются компьютеризированные системы поддержки принятия решений на основе данных, что позволяет ставить более точные диагнозы сестринского ухода. База данных одной из таких систем включает диагностические метки, определяющие характеристики, действия и индикаторы для сестринского дела. Медсестра вводит данные оценки, а компьютер помогает организовать их в кластеры, что повышает точность выбора диагнозов. После выбора диагнозов система также направляет медсестру к вариантам вмешательства, которые она должна выбрать для пациента.

При неправильном применении диагностического процесса пациент может быть "неправильно диагностирован". Наиболее распространенные источники ошибок включают следующее.

• Прематурные диагнозы на основе неполной базы данных. Пример — диагноз «защитное поведение», поставленный после того, как пациент агрессивно напал на медсестру, пытавшуюся обучить его самостоятельному уходу за раной.
• Ошибочные диагнозы, возникающие из-за неточной базы данных или неверного анализа данных. Например, диагноз «дисфункциональное горе», поставленный пациенту, который плачет, узнав о рецидиве рака, до того, как кто-либо успел оценить, является ли эта реакция адекватной.
• Рутинные диагнозы, возникающие из-за того, что медсестра не адаптировала сбор и анализ данных к уникальным потребностям пациента. Например, диагноз «дефицит знаний» ставится диабетическому пациенту, который часто госпитализируется с осложнениями, связанными с диабетом, хотя у него отличные знания о диабете и самоуходе, но ему не хватает мотивации ухаживать за собой.
• Ошибки упущения: отказ от корректировки диагнозов и выявления новых диагнозов по мере изменений состояния пациента также может быть проблемой. Ошибки в диагностике приводят к ошибкам в сестринском уходе.

Документирование сестринского диагноза является ценным и важным этапом сестринского процесса.

Стандартизированная терминология принята для документирования сестринских диагнозов.

Документация по диагностике включает в себя три компонента: постановку проблемы, этиологию и определяющую характеристику.

Сестринский диагноз либо написан от руки с планом ухода, либо внесен в электронную систему здравоохранения.

К первичному диагнозу добавляются дополнительные сестринские диагнозы, такие как «Дефицит самопомощи».

Сестринский диагноз должен быть подписан с указанием даты и времени.

В некоторых условиях компьютерное клиническое решение позволяет лучше организовать данные и улучшить выбор диагноза.

Тем не менее, сестринская диагностика имеет некоторые ограничения в определении правильного диагноза и призывает медсестер избегать критики для бесшовной диагностики.

Преждевременный или ошибочный диагноз, поставленный на основании неполных или неточных данных, является одной из причин ошибочного диагноза.

Незнание в определении уникальной потребности пациента и ошибка в упущении также могут ввести в заблуждение при постановке диагноза.