9.4: Рекомендации по ведению сестринской документации I

Качественная документация и отчетность имеют общие характеристики, которые гарантируют, что они являются практичными и ценными ресурсами для тех, кто их использует. Эти характеристики таковы:

Только факты:

Следующие пункты подчеркивают важность обеспечения точной и объективной документации в здравоохранении.

• Фактическая запись включает описательную и объективную информацию, полученную из прямых наблюдений и измерений, включая то, что медсестра видит, слышит, чувствует и обоняет.
• Эти записи рекомендуют использовать конкретные и измеримые детали, избегая использования расплывчатых терминов, таких как «выглядит», «кажется» или «по-видимому», для ясности и точности.
• Объективная документация также включает наблюдения за поведением пациента, что подчеркивает необходимость избегать субъективных интерпретаций. Вместо того, чтобы просто констатировать, что пациент «кажется встревоженным», в отрывке приводятся конкретные признаки тревоги, такие как учащенный пульс, затрудненное дыхание и повышенное беспокойство.
• Субъективные данные ограничиваются утверждениями пациента, которые, по возможности, должны быть задокументированы дословно в кавычках.
• Дополнение субъективных данных объективной информацией рекомендуется для обеспечения более полного понимания состояния пациента и повышения описательного качества карты.

Аккуратность

• Для точных оценок необходим важнейший аспект – аккуратность медицинской документации. Точные измерения способствуют аккуратности, например, указание «Прием 360 мл воды» вместо более общего утверждения, такого как «Пациент выпил достаточное количество жидкости».
• Точная документация предполагает предоставление подробных описаний, например, указание точных размеров раны живота в сантиметрах и подробное описание ее состояния с помощью дескрипторов; здесь нет места двусмысленности.
• Четкая документация - лаконичная, и избегает ненужных слов и несущественных деталей. Это также способствует эффективному общению между медицинскими работниками. Обширная информация о пациенте, такая как «пациент смотрит телевизор», необходима только в том случае, если она влияет на его статус и план лечения.
• Безопасность пациентов обеспечивается путем борьбы с небрежным использованием сокращений в медицинской документации. Рекомендуется при возникновении путаницы прописывать сокращения, чтобы минимизировать ошибки и использовать только утвержденные аббревиатуры.
• В медицинской документации особое внимание уделяется правильному написанию, чтобы предотвратить неправильное толкование, особенно терминов, которые могут привести к путанице.
• Точная расшифровка лекарств поставщиками имеет решающее значение во избежание ошибок, особенно в отношении лекарств, которые звучат одинаково или похожи по написанию. Дополнительные рекомендации по документации включают датирование всех записей и подписание их полным именем и профессиональными полномочиями.
• Запись соответствующих единиц измерений чрезвычайно важна. Разница между сантиметрами и дюймами, или фунтами и килограммами может привести к превышению дозы медикамента или недостаточной дозе, данной пациенту, и результатом этой ошибки может быть причинение вреда или смерти.

Правильное использование сокращений:

• Осторожное использование сокращений имеет жизненно важное значение для снижения риска путаницы или неправильного толкования при общении в сфере здравоохранения. Хотя аббревиатуры способствуют эффективному общению, их неправильное использование может привести к серьезным ошибкам.
• Например, сокращение «международной единицы» (International Unit) до «IU» вместо написания всей фразы может быть ошибочно интерпретировано как «IV» (внутривенно), что потенциально может привести к серьезным ошибкам при назначении лекарства.

Точность сокращений имеет первостепенное значение для обеспечения точной и безопасной медицинской практики.

Рекомендации по сестринской документации включают следующее:

Фактический отчет включает в себя субъективную и объективную информацию о том, что медсестра видит, слышит, трогает и нюхает.

Субъективные данные — это информация, которую пациент вербализует и документирует с использованием точных слов пациента в кавычках.

Под объективными данными понимается информация, которую может увидеть, услышать или почувствовать кто-то другой, а не тот, кто ее воспринимает.

Рассмотрим пациента, который жалуется на боль в груди и одышку, что является субъективными данными. Это может быть задокументировано как «Пациент жалуется на боль в груди и одышку». Медсестра наблюдает и документирует объективные данные: колебания артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания.

Далее, для установления точности, используйте точные измерения, которые помогают показать, улучшилось или ухудшилось состояние пациента.

Например, такое описание, как «Потребление, 250 мл воды», является более точным, чем запись «Пациент выпил воду в достаточном количестве».

Наконец, используйте аббревиатуры с осторожностью, чтобы избежать путаницы.

Например, избегайте использования аббревиатуры IU для обозначения международной единицы, потому что она может быть легко неправильно истолкована как буквы «IV» или число «10». Вместо этого используйте «Международная единица».