9.6: Типы записей I: Записи отделений и медсестер

Записи, сделанные в отделениях в медицинских учреждениях документируют историю лечения пациента, включая вмешательства, лекарства, результаты диагностики и лабораторных исследований, записи о ходе лечения, потребности в личном уходе, показатели жизнедеятельности и другую медицинскую информацию. Они имеют решающее значение для управления уходом за пациентами, помогают медицинским работникам обеспечивать качественное лечение и принимать более обоснованные решения.Записи отделения можно разделить на два основных типа: административные записи и медицинские записи.

Административный учет в медицинских учреждениях включает в себя документы и статьи по организации и финансированию ухода за пациентами. Эти записи жизненно важны для эксплуатации объекта и управления административными задачами. К распространенным типам административной документации в здравоохранении относятся:

• Запись на прием: планирует и организует посещения пациентов для эффективного использования ресурсов и своевременного оказания медицинской помощи.
• Оформление страховых документов: документирует информацию о страховании пациентов, что упрощает процессы выставления счетов и возмещения расходов.
• Отчеты о счетах: отслеживают расходы и платежи пациентов, обеспечивая точные финансовые отчеты и соблюдение требований по выставлению счетов.
• Формы приема/выписки: фиксируют важную информацию о приеме и выписке пациентов.

Клинические записи содержат подробную информацию, включая диагноз пациента и план лечения. Этот тип записи включает в себя следующие важные компоненты:

• Примечания поставщика услуг: содержат оценки, диагнозы и планы лечения поставщика медицинских услуг для получения всестороннего обзора состояния пациента и его ведения.
• Результаты диагностики и лабораторных исследований: включает результаты анализов, визуальные исследования и другие отчеты, помогающие поставить диагноз, отслеживать прогрессирование заболевания и оценивать эффективность лечения.
• Записи о приеме лекарств: отслеживают назначенные, принимаемые и отмененные лекарства, чтобы обеспечить соблюдение требований безопасности и отслеживать потенциальные взаимодействия лекарств или побочные реакции.
• Отчеты о хирургических операциях: описывают хирургические процедуры, включая предоперационные оценки, показатели в процессе операции и планы послеоперационного ухода.
• Планы физиотерапии: описывают цели реабилитации, упражнения и вмешательства для пациентов физиотерапии, чтобы поддержать восстановление и функциональное улучшение.
• План питания: указывает диетические требования или ограничения в зависимости от состояния пациента или лечения, чтобы обеспечить пищевую поддержку и контролировать сопутствующие заболевания.
• Инструкции при выписке: направляют уход после выписки, прием лекарств, последующие приемы и стратегии самоконтроля для улучшения обучения пациентов и обеспечения непрерывности ухода.

Клинические записи обеспечивают прозрачность ведения пациента на протяжении всего процесса лечения. Обладая этой информацией, поставщики услуг могут разработать обоснованный план ухода за пациентом.

Сестринские записи дают полный обзор ухода, оказываемого медсестрой, и включают важную информацию, такую как:

• История болезни пациента: сводная информация, которая включает в себя историю болезни, хирургический анамнез, информацию об аллергиях, принимаемых лекарствах и прошлом лечении, что позволяет медсестрам понять историю болезни пациента и обеспечить уход, ориентированный на пациента.
• Записи о приеме лекарств: отслеживают время приема лекарств, дозировки, пути введения и реакцию пациентов для безопасного и эффективного управления лекарственной терапией.
• Журналы связи: документируют взаимодействие между медсестрами, пациентами и поставщиками медицинских услуг, чтобы облегчить координацию, сотрудничество и непрерывность ухода.
• Инструкции по уходу за пациентами: содержат записи указаний медицинских работников и образовательные мероприятия, предоставляя пациентам возможность участвовать в уходе и соблюдать планы лечения.
• Обеспечение качества и юридическая документация: предоставляют доказательства сестринского вмешательства, результаты лечения пациентов и соблюдения стандартов ухода: поддерживают улучшение качества, судебные разбирательства и страховые претензии.

Записи медсестер также документируют общение между медсестрой и другими медицинскими работниками, а также инструкции по уходу за пациентом, данные врачом или другими медицинскими работниками. Кроме того, они отслеживают результаты лечения пациентов и поддерживают образование, исследования, юридическую документацию и страховые выплаты.

Важно понимать важность отделения и записей медсестер.

Карта отделения включает в себя подробную информацию об общем состоянии отделения, такую как численность персонала, расходные материалы, оборудование и перепись пациентов.

Личные дела сотрудников содержат подробную информацию о посещаемости и политике отпусков.

Складской учет помогает персоналу регулировать движение товарных запасов, в том числе расходных материалов и медикаментов.

Записи переписи населения содержат общее количество госпитализаций, выписок, переводов, переводов и смертей.

Далее идет медицинская карта, которая включает в себя подробные заметки об уходе за пациентом. Он охватывает оценку состояния здоровья, лечение и назначенные лекарства.

Ниже приведены некоторые распространенные сестринские записи, найденные в карте пациента.

Запись жизненно важных показателей – это график, на котором отображается температура, пульс, дыхание и артериальное давление человека, значимые показатели состояния здоровья пациента.

Секция приема и вывода, или IO, регистрирует потребление и отпуск жидкости пациентом в течение 24 часов для мониторинга состояния гидратации и решения проблем со здоровьем, связанных с дисбалансом жидкости

Сестринские заметки — это заметки о состоянии здоровья пациента, которые помогают медсестре оценивать, планировать и проводить вмешательство для достижения лучших результатов.