9.8: Записи, ориентированные на источник

Записи, ориентированные на источники, или SOR, — это медицинские записи, организованные по источнику данных. Система SOR была впервые разработана в середине 1900-х годов для организации растущего объема данных о пациентах в больницах и других медицинских учреждениях.

В SOR каждая дисциплина, занимающаяся уходом за пациентами, имеет отдельный раздел медицинской документации. Этот метод ведения учета позволяет легко отслеживать прогресс пациента и гарантирует медицинскому персоналу доступ к актуальной информации.

Ключевые атрибуты включают следующее:

• Организация по источникам данных: информация о пациенте разделена на разделы в зависимости от поставщика медицинских услуг или отделения, например записи медсестры, записи врача и результаты анализов.
• Последовательный ввод: обозначения вводятся в хронологическом порядке, при этом самые последние данные располагаются вверху каждого раздела.
• Полный охват: информация, касающаяся конкретной медицинской проблемы, может отображаться в нескольких разделах, отражающих мнения разных поставщиков медицинских услуг.

Преимущества записей, ориентированных на источник:

1. Организация по авторам: Записи организованы поставщиками медицинских услуг, что упрощает отслеживание их вклада.
2. Хорошо известен поставщикам медицинских услуг: Поставщики медицинских услуг привыкли к этому методу, поскольку он соответствует их типичному рабочему процессу и облегчает поиск их записей.
3. Ясная подотчетность: SOR помогает поддерживать подотчетность, поскольку каждая запись относится к конкретному поставщику услуг или отделу.
4. Полная и понятная документация: : Эта система обеспечивает тщательное документирование, мотивируя поставщиков точно фиксировать информацию и процедуры.
5. Полное понимание: легко понять историю болезни пациента при его переходе от одного поставщика услуг к другому.

Недостатки записей, ориентированных на источник:

1. Фрагментированное представление: Желательно иметь более связную информацию, чтобы было легче получить целостное представление об истории болезни пациента или плане лечения без объединения записей.
2. Неэффективность: Поиск конкретной информации в нескольких записях, созданных разными поставщиками, требует времени и усилий.
3. Дублирование: Существует риск дублирования, если поставщики не могут скоординировать свои действия и непреднамеренно документируют одну и ту же информацию несколько раз.
4. Ограниченное сотрудничество: Сотрудничество между поставщиками медицинских услуг может быть затруднено, если информация разрознена в зависимости от ее источника.
5. Требует много времени: Каждый раздел требует отдельной записи, что может занять много времени

Типы форм, используемых в записях, ориентированных на источник, могут включать:

1. Заметки о ходе работы: Обычно они составляются поставщиками медицинских услуг для документирования встреч с пациентами, включая оценки, диагнозы, лечение и планы последующего наблюдения.
2. Листы приема: В них записывают информацию, собранную во время поступления пациента в медицинское учреждение.
3. Распоряжения врача: Здесь документируются инструкции врача по уходу и лечению пациента.
4. Отчеты о консультациях: Документы с подробным описанием консультаций со специалистами или другими поставщиками медицинских услуг, включая рекомендации и планы лечения.
5. Примечания к процедуре:Примечания, документирующие процедуры, выполненные на пациенте, включая хирургические процедуры, диагностические тесты и терапевтические вмешательства.
6. Диагностические отчеты: Отчеты о диагностических тестах, таких как визуальные исследования, лабораторные тесты и результаты патологий.
7. Терапевтические заметки: Документирование терапевтических сеансов, включая прогресс, вмешательства и реакцию пациента.
8. Сводные данные о выписке: Краткие сведения о пребывании пациента в больнице, или об эпизоде лечения, включая диагнозы, лечение, рекомендации по дальнейшему наблюдению и инструкции по выписке.

Источник-ориентированные записи, или SOR, — это тип ведения медицинской документации, который систематизирует информацию о пациенте по источнику данных.

Эта система делит медицинскую карту на разделы для каждой группы здравоохранения, такие как заметки медсестры, заметки врача, заметки физиотерапевта и лабораторные отчеты.

Нотации вводятся последовательно, при этом самые последние данные находятся в верхней части списка.

Например, если у пациента диагностирован перелом, информация об этой проблеме будет доступна в записях врача, медсестры и физиотерапевта.

Преимущества SOR заключаются в том, что он организован на основе каждого поставщика медицинских услуг, поэтому легко понять историю пациента от одного поставщика к другому.

Документация понятна и лаконична, так как каждая дисциплина ведет отдельный учет.

Недостатки в том, что СОР может привести к дублированию информации в различных разделах, что приводит к ненужной работе и ошибкам.

Это отнимает много времени, потому что для каждого раздела требуется отдельная запись.

Некоторые примеры форм, используемых в записях, ориентированных на источники, включают листы госпитализации, предписания врача и повествовательные заметки.