9.16: Форматы сестринской документации

Медсестринская документация включает в себя различные форматы, предназначенные для сбора точных данных о пациентах, облегчения общения между членами медицинской команды и обеспечения полных и точных записей пациентов. Давайте подробно рассмотрим каждый из этих форматов:

Форма журнала оценки сестринского дела:

• Журнал оценки сестринского дела — это основополагающий документ, в котором собраны подробные данные о пациентах, полученные в ходе физических осмотров и историй болезни медсестер.
• Он включает демографические данные пациента, историю болезни, принимаемые в настоящее время лекарства, показатели жизнедеятельности, результаты физического осмотра и соответствующие наблюдения медсестры.

Кардекс:

• Кардекс – это система хранения медицинских записей, в которой кратко обобщается информация о пациентах для быстрого доступа к ней.
• Исторически карты Кардекс хранились в центральном файле, но современные системы перешли на электронные форматы.
• На внешней стороне карты Кардекс обычно отображаются основные сведения о пациенте, включая диагноз, уровень активности, диету, показатели жизнедеятельности, диагностические исследования, лекарства и методы лечения.
• Внутри содержится план сестринского ухода с описанием сестринского диагноза, желаемых результатов, вмешательств и мер предосторожности.

План сестринского ухода:

• План сестринского ухода представляет собой дорожную карту для сотрудничества медсестер и пациентов в достижении целей здравоохранения.
• Обычно он имеет структурированный формат, включающий разделы, посвященные сестринской оценке, диагностике, плану, вмешательству и желаемому результату.
• План сестринского ухода направляет сестринские вмешательства и облегчает постоянную оценку состояния пациента.

Критические пути:

• Критические пути – это междисциплинарные планы оказания помощи, в которых описываются проблемы пациентов, необходимые вмешательства и ожидаемые результаты в конкретные сроки.
• Они обеспечивают стандартизированную основу для координации помощи в различных медицинских дисциплинах и условиях, способствуя последовательности и эффективности ведения пациентов.

Примечания к прогрессу:

• Записи о прогрессе документируют прогресс пациента в достижении ожидаемых результатов и информируют лиц, осуществляющих уход, об изменениях в состоянии пациента.
• Фокус-диаграмма – это пример формата отчета о ходе работы, в котором подчеркивается обеспокоенность пациентов, предпринятые действия и реакция пациентов на вмешательства.

Технологические схемы:

• Блок-схемы документируют состояние и тенденции пациентов, такие как показатели жизнедеятельности, поступление и выведение, оценки боли и другие параметры.
• Они обеспечивают визуальное представление данных о пациентах, позволяя медицинским работникам отслеживать изменения в состоянии пациентов и выявлять закономерности или тенденции, которые могут потребовать вмешательства.

Используя различные форматы документации, медсестры могут обеспечить точные, полные и понятные записи пациентов, способствуя эффективному общению и координации помощи между членами медицинской команды.

В сестринской документации используются различные форматы, чтобы обеспечить точную и полную документацию о пациенте, оптимизируя точность и простоту понимания.

Во-первых, форма оценки сестринского дела фиксирует точные данные о пациенте из физических оценок и историй сестринского дела.

Во-вторых, Kardex — это система регистрации медицинских карт, которая предлагает краткое резюме пациента.

На внешней стороне карты отображается диагноз пациента, уровень активности, диета, жизненно важные показатели, диагностические исследования, лекарства и методы лечения.

Интерьер содержит план сестринского ухода, в котором излагаются сестринские диагнозы, желаемые результаты, вмешательства и меры предосторожности.

Далее, план сестринского ухода — это дорожная карта для сотрудничества медсестер и пациентов в достижении целей. Он включает в себя сестринскую оценку, диагностику, план, вмешательство и желаемый результат.

Критические пути — это междисциплинарные планы ухода, в которых излагаются проблемы пациента, необходимые вмешательства и ожидаемые результаты в определенные сроки.

Аналогичным образом, заметки о прогрессе информируют лиц, осуществляющих уход, о прогрессе пациента в достижении ожидаемых результатов. В качестве примера можно привести диаграммы фокусировки.

Наконец, технологические карты документируют состояние пациента и тенденции, такие как жизненно важные показатели, отслеживаемые с течением времени.