9.22: Юридические рекомендации по документации

Юридические рекомендации по сестринской документации необходимы для обеспечения точного, профессионального и этического учета ухода за пациентами. Давайте рассмотрим в каждую из них:

• Избегайте ответных или критических комментариев: Документирование неуважительных комментариев о пациентах или других специалистах может плохо отразиться на качестве медицинской помощи и профессионализме медицинской среды. Такого рода документация может быть истолкована как непрофессиональная и может иметь юридические последствия.
• Укажите дату и время, и подпишитесь: Начало каждой записи с даты и времени обеспечивает хронологическую запись лечения. Крайне важно понимать последовательность и сроки лечения и вмешательств. Завершение подписью подтверждает точность и достоверность записанной информации.
• Разборчивость и использование черных чернил: Разборчивая документация способствует эффективному общению между медицинскими работниками. Написание черными чернилами улучшает читаемость и гарантирует, что документ можно будет фотокопировать или сканировать без потери четкости, что важно для юридических и архивных целей.
• Оперативное исправление ошибок: Своевременное исправление ошибок в документации имеет решающее значение. Это демонстрирует приверженность точности и снижает риск неправильного лечения. Важно исправлять ошибки таким образом, чтобы это указывало на исправление, часто с помощью одной строки, проходящей через ошибку, с инициалами, а не скрытие или изменение исходной записи.
• Избегайте стирания или вычеркивания ошибок: Стирание или вычеркивание ошибок может показаться подозрительным, как будто информация скрывается. Это также может привести к тому, что запись будет выглядеть неопрятной или подделанной, что может быть проблематичным в юридических ситуациях.
• Не оставляйте никаких пробелов и строк: Оставление пустых мест в документации может привести к неправильному использованию, например к добавлению неверной или заведомо ложной информации. Очень важно заполнить все пробелы или провести линию, чтобы предотвратить изменения.
• Воздержитесь от ведения документации для других: Документировать должен только человек, осуществляющий уход, поскольку это обеспечивает точность и подотчетность. Документирование для кого-то другого может привести к дезинформации и юридическим осложнениям, поскольку лицо, подписывающее запись, несет юридическую ответственность за ее содержание.
• Безопасность компьютеризированных записей: В эпоху цифровых технологий обеспечение безопасности электронных медицинских записей имеет первостепенное значение. Использование паролей и других мер безопасности защищает конфиденциальность пациентов. Предотвращение несанкционированного доступа имеет решающее значение для соблюдения правил HIPAA, то есть, Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования в Соединенных Штатах.

Соблюдение этих рекомендаций помогает поддерживать целостность и точность записей пациентов, что жизненно важно для обеспечения высококачественного ухода за пациентами и защиты законных прав как пациентов, так и медицинских работников.

Ниже приведены несколько юридических рекомендаций, которым медсестра должна следовать при документировании.

Избегайте документирования ответных или критических комментариев о пациентах или уходе от других специалистов. Такие высказывания демонстрируют неуважение и могут свидетельствовать об отсутствии качественного ухода.

Начните документ с указания даты и времени проведения последовательного лечения и завершите подписью для привлечения к ответственности.

Все письменные документы должны быть разборчивыми и желательно написаны черными чернилами, чтобы избежать неправильного толкования.

Обеспечьте оперативное исправление ошибок для предотвращения неточностей в лечении и любых последствий обмана или сокрытия доказательств.

Избегайте стирания или вычеркивания ошибок, допущенных при построении графиков, так как может показаться, что информация скрывается или записи портятся.

Не оставляйте пустые места или строки в документе, так как это может привести к тому, что кто-то другой добавит неверную информацию.

Воздержитесь от документирования для других лиц, так как лицо, вводящее данные, несет ответственность за информацию, внесенную в карту пациента.

Убедитесь, что компьютеризированные медицинские записи защищены паролем для сохранения конфиденциальности.