Синдром дряхлости обычно наблюдается у пожилых людей и отражает мультисистемные физиологические изменения. Тем не менее, известно, что при снижении функционального резерва и устойчивости дряхлость также часто встречается среди ВИЧ-инфицированной популяции. В этом исследовании был описан легко проводимый скрининговый тест для выявления пациентов с ВИЧ-инфекцией со слабой слабостью. Когда будут выявлены значительные компоненты дряхлости, клиницисты смогут сосредоточиться на улучшении проблемы и способствовать возвращению к предхрупкому состоянию.
Методическая статья
Измерение Frailty у ВИЧ-инфицированных людей. Идентификация ослабленных больных это первый шаг к мелиорации и Восстановление Frailty
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Простой, подтверждены протоколом, состоящий из батареи тестов доступны для выявления пожилых пациентов с синдромом слабости. Этот синдром снижения резервов и устойчивость к стрессам увеличивает заболеваемости с увеличением возраста. У лиц пожилого возраста, слабость могут преследовать поэтапный потеря функции от не хрупкая предварительного слаб, чтобы хрупкая. Мы изучили слабости у ВИЧ-инфицированных пациентов и обнаружили, что ~ 20% являются уязвимыми использованием Жареные фенотипа использованием строгих критериев, разработанных для престарелых 1,2. ВИЧ-инфекции синдром возникает в более молодом возрасте.
ВИЧ-инфицированных пациентов были проверены на 1) непреднамеренная потеря веса, 2) медлительность, как это определено скорость ходьбы, 3) слабость, измеренный с помощью рукоятки динамометра, 4) исчерпание ответов на шкале депрессии и 5) низкая физическая активность определяется путем оценки израсходованных килокалорий в недельный срок. Предварительно слабость присутствовала с любыми двумя из пяти критериев и слабость была присутствовать, если любые три изпять критериев были ненормальными.
Тесты займет около 10-15 минут, чтобы закончить и они могут быть выполнены фельдшеров во время обычных визитов в клинику. Результаты испытаний, забитых со ссылкой на стандартные таблицы. Понимание, какой из пяти компоненты способствуют слабости у отдельных пациентов может позволить врачу для решения соответствующих основных проблем, многие из которых не являются очевидными в рутинной посещения клиники ВИЧ.
Введение
Центры по контролю и профилактике заболеваний проектов, что более половины ВИЧ-1-инфицированных людей в Соединенных Штатах будет в возрасте старше 50 к 2015 году. Увеличение продолжительности жизни ВИЧ-1 инфицированных пациентов привела к неожиданному увеличению связанных со старением сопутствующих заболеваний, проблема ВИЧ-положительных старейшин с повышенным риском заболеваемости и смертности. Одним из важных примеров этого является с недавно описанным синдромом слабости, которые могут играть важную роль в ускоренном старении ВИЧ-1-инфицированных взрослых. 3-7
Слабость была определена в возрасте как биологические синдромом снизилась резерва и устойчивость к стрессам, в результате совокупный спад физиологических систем и часто прогрессирует в поэтапной функциональной снижению с течением времени. Клиническое значение слабость в том, что синдром считается высоким риском государства, прогнозировать неблагоприятные последствия для здоровья такие, как снижение функции и мобильности, hospitalizatионных и смерти. 8 Многочисленные исследования в последние 10 лет пытались оценить слабость в различных группах населения. Жареные и соавт. Изучали слабости у мужчин и женщин старше 65 лет, которые были включены в исследование сердечно-сосудистой. 2 определение их хрупкости была подтверждена в исследовании старения женщин. 9 модификаций их определения были использованы в других исследованиях, в том числе ВИЧ-1-инфицированных лиц. 4-7 Жареные соавт. описал фенотип хрупкая, что даже при отсутствии инвалидности или сопутствующих заболеваний показал, что 7% населения старше 65-летнего возраста, в то время как хрупкая, 20-26% старше 80 лет было хрупким. 2 Frailty может быть первичным вывод, но и вторичный диагноз в результате острой событие или сопутствующих заболеваний как злокачественные опухоли, атеросклероз, инфекции (ВИЧ), или депрессии. 10 Кроме того, другие факторы, которые могут способствовать слабости у пациентов с ВИЧ, например, внутривенных наркотиков,бедности и психических заболеваний.
Слабость была обнаружена у ВИЧ-1-инфицированных пациентов в более молодом возрасте, чем не-ВИЧ-инфицированных пациентов. 4 пожилых ВИЧ-1 инфицированных часто присутствуют с более тяжелым заболеванием ВИЧ и имеют более короткую продолжительность жизни, чем молодых людей, потому что они часто не диагностируются до самого конца в процессе болезни. 11 Другой причиной может быть то, что пожилые пациенты имеют больше сопутствующих заболеваний взаимодействия с ВИЧ-1. Старые ВИЧ-1 инфицированных были описаны как хрупкой, чем соответствует возрасту контроль лиц без ВИЧ-1 инфекции. 4
Клинические измерения хрупкости у ВИЧ-1-инфицированных пациентов важно, так как слабость может быть обратимой на ранних стадиях (например, мероприятия по обратной ухудшение физического состояния, белково-энергетической недостаточности, депрессия, дефицит витамина Д и других состояний, связанных слабости) перед истощили резервы достигают критической порог, ведущий куязвимости и необратимые функциональные расстройства.
Протокол
Потому что это непрактично, чтобы проверить на слабость во всех пациентов, посещающих клиники ВИЧ мы рекомендуем следующие пациентов оценивается на наличие слабости: пациентов, включенных ухода с CD4 клеток <200, пациентов с жалобами на непреднамеренные потери веса, тяжелая нейропатия или пациенты которые не соответствуют лечению ВИЧ-инфекции.
- Получить устное согласие пациента пройти тесты на слабости или «слабости». Согласие можно не выписывать, так как все, что выполняется является частью нормальной физической экспертизы.
- Выполните Mini-Cog испытание, если пациент выглядит запутанной или апатичными.
- Попросите пациента внимательно слушать, и помните, 3 несвязанных слов. Эксперту государства три слова вслух.
- Попросите пациента нарисовать циферблат часов, либо на чистом листе бумаги или на листе с часами круг уже обращали на странице. После того как пациент ставит цифры на циферблате, попросите его или чER рисовать стрелки часов читать в определенное время.
- Попросите пациента повторить 3 отмечалось ранее слов. Дают 1 балл для каждого напомнил слова. Пациенты не вспоминая ни один из трех слов, классифицируются как когнитивными нарушениями (балл = 0). Пациенты ссылаясь на все три слова, классифицируются как когнитивно нетронутыми (Оценка = 3) пациентов с промежуточным напомнить слова 1-2 слов классифицируются на основе тестовых часов ничью (аномальные = нарушениями; Нормальный = нетронутыми).
- Если пациент не Mini-Cog, врач должен для дальнейшего изучения причин замешательства и / или бреда. Тестирование на слабости не было бы уместно в это время.
- Взвешивание пациента и оценить для потери веса. Тот, кто может иметь хрупкое непреднамеренная потеря веса ≥ 10 фунтов в предыдущем году.
- Время пациента прогулка для медлительности. Тот, кто имеет хрупкую снизилась ходьба сроки, которые определены по времени 15-пешеходная прогулка тест. Время корректируется с учетом пола и Standiнг высоту. Мужчины с высотой <173 см и женщины с высотой <159 см, которые шли 15 футов в> 7 сек считаются хрупкими; мужчин> 173 см и женщин> 159 см, который шел в 15 футов> 6 сек считаются хрупкими.
- Определить, если у пациента есть слабость. Слабость создается при наличии уменьшается прочность сцепления измеряется динамометром с стоимости с учетом пола и индекса массы тела (ИМТ). Мужчины с ИМТ <24 считаются хрупкими, если сила хвата (кг) составляет <29, для ИМТ 24.1-28, человек хрупкий, если <30, для ИМТ> 28 человек хрупкий, если <32. Для женщин, ИМТ <23 считается хрупким, если прочность сцепления (кг) составляет <17, ИМТ 23.1-26 считается хрупким, если <17,3, ИМТ 26.1-29 считается хрупким, если <18, и ИМТ > 29 считается хрупким, если <21.
- Определить, если пациент имеет низкий уровень физической активности. Это устанавливается взвешенном значении израсходованных килокалорий в неделю измеряется Миннесоты Тим досугАнкеты электронной активности. Вопросник спрашивает о деятельности, как повседневной жизни, спорт и хобби. Frailty присутствует, когда самцы использовать <383kcal/week, и женщины <270 ккал / неделю. +12
- Определить, если пациент проявляет признаки истощения. Это сам сообщил, отвечая на 2 вопроса из Центра по шкале депрессии Эпидемиологические исследования 13 вопросов, которые задают являются: Как часто за последнюю неделю Вы чувствовали: (A), что все, что я делал, было усилие, или (б).? Я не мог начать работать? Ответы были: 0 менее, чем за 1 день, 1 = 1-2 дня, 2 = 3-4 дня, 3 = большую часть времени. Отвечая 2 или 3 на любой из этих вопросов является положительным критерием слабости. +14
Результаты
Сто человек амбулаторных пациентов с ВИЧ-1-инфекцией прошли проспективное тестирование на клинические маркеры старческой астении (frailty), включающие снижение массы тела, замедление походки, снижение силы хвата, низкую активность и истощение. На момент исследования восемьдесят один пациент не имел признаков астении, у 19 пациентов астения была выявлена при первичном обследовании (Таблица 1). Характеристики пациентов с астенией и без нее существенно не различались, за исключением более высокой частоты гепатита C и нейропатии в группе с астенией (p < 0.05). Также сравнивали длительность ВИЧ-инфекции, количество клеток CD4 и вирусную нагрузку ВИЧ-1 РНК. Как показано в Таблице 2, у более молодых пациентов наблюдалась более высокая частота астении, что было связано с низким количеством клеток CD4. Количество клеток CD4 <200 клеток/мм3 было связано с 9-кратным увеличением шансов развития астении по сравнению с пациентами с количеством CD4 >350 клеток/мм3 (отношение шансов [OR] 9.0, 95% доверительный интервал [CI] 2.1-44). Через 6 месяцев были обследованы семь пациентов с астенией: 2 умерли, отказавшись от терапии, 4 перестали быть астеничными и 1 пациент остался в состоянии астении (Таблица 3). Эти данные свидетельствуют о том, что при приеме назначенной антиретровирусной терапии количество клеток CD4 увеличивалось, что сопровождалось улучшением общего состояния здоровья пациента. Наконец, при сравнении частоты астении в исследуемой популяции с количеством лет приема антиретровирусной терапии было установлено, что чем дольше пациенты принимали антиретровирусную терапию, тем ниже была частота астении (p < 0.05). Этот факт подтверждает целесообразность раннего применения антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что является предпочтительным подходом в современных рекомендациях по лечению ВИЧ.15
Мы пришли к выводу, что старческая астения часто встречается у амбулаторных пациентов с ВИЧ и больше связана с низким уровнем CD4, чем с пожилым возрастом. Наши данные свидетельствуют о том, что астения носит преходящий характер, особенно у молодых пациентов, которые могут вернуться в состояние преастении, в отличие от неинфицированных пожилых людей, у которых может наблюдаться ступенчатое снижение функциональных возможностей.
Репрезентативные результаты нашего предыдущего исследования1
| Хрупкость, N=19 (19%) | Без хрупкости, N=81 (81%) | ||
| Пол | Мужской | 14 (74%) | 60 (74%) |
| Женский | 5 (26%) | 21 (26%) | |
| Возраст | <50 | 12 (63%) | 46 (57%) |
| >=50 | 7 (37%) | 35 (43%) | |
| Коморбидность | Дислипидемия | 6 (32%) | 25 (31%) |
| Психические расстройства | 4 (21%) | 29 (36%) | |
| Нейропатия | 8 (42%) | 15 (19%) | |
| Гипертензия | 2 (11%) | 17 (21%) | |
| Гепатит C | 6 (32%) | 12 (15%) | |
| Сахарный диабет | 3 (16%) | 6 (7%) | |
| Ишемическая болезнь сердца | 1 (1%) | 5 (6%) |
Таблица 1. Клинические характеристики пациентов с ВИЧ, участвовавших в исследовании. Проводилось сравнение пациентов с синдромом старческой астении (frailty) и пациентов с ВИЧ без данного синдрома по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям. Значимые различия между пациентами с синдромом старческой астении и без него были выявлены по наличию нейропатии и инфицированию гепатитом C.
| Подсчет количества CD4-клеток (клеток/μl) | <Возраст 50 лет, N (%) | >= 50 лет, N (%) |
| <200 | 7 | 3 |
| 200-350 | 4 | 1 |
| >350 | 1 | 3 |
| P-значение | 0.028 | 0.021 |
Таблица 2. Пациенты с синдромом старческой немощи и взаимосвязь возраста и количества CD4-клеток у этих пациентов. Пациенты с синдромом старческой немощи были значительно моложе и имели более низкое количество CD4-клеток, чем пациенты без этого синдрома.
| Пациент | Исходное количество CD4-клеток (клеток/μl) | Исходная вирусная нагрузка (копий РНК/μl) | Повторное определение количества CD4-клеток (клеток/μl) | Повторное определение вирусной нагрузки (копий РНК/μl) | Сопутствующие заболевания | Исход |
| 1 | 26 | 2 миллиона | Н/Д | Н/Д | гепатит C, алкоголизм | Умер; отказался от АРТ |
| 2 | 3 | 52,000 | 1 | 82,000 | кокцидиоидомикоз | Умер; прекратил АРТ |
| 3 | 12 | 12,000 | 36 | <48 | отсутствуют | Не в состоянии старческой немощи |
| 4 | 169 | <48 | 991 | <48 | слепота, периферическая нейропатия, тромбоэмболия легочной артерии | Не в состоянии старческой немощи |
| 5 | 141 | 1,000 | 54 | <48 | лимфома, периферическая нейропатия | Не в состоянии старческой немощи |
| 6 | 151 | <48 | 393 | <48 | кокцидиоидомикоз, глубокий венозный тромбоз | Не в состоянии старческой немощи |
| 7 | 106 | 44,620 | 229 | <48 | гепатит C, хроническая обструктивная болезнь легких | В состоянии старческой немощи |
Таблица 3. Исходы у 7 пациентов с синдромом старческой астении и низким числом CD4+ клеток. Всем этим пациентам требовалась антиретровирусная терапия; им была назначена терапия, после чего через 6 месяцев было проведено повторное обследование на наличие синдрома старческой астении. Только один пациент, принимавший назначенную антиретровирусную терапию, сохранял признаки астении через 6 месяцев.
Рисунок 1. Взаимосвязь между количеством лет приема антиретровирусной терапии и частотой возникновения старческой немощи (антиретровирусную терапию принимали 89 пациентов). Чем дольше пациенты принимали антиретровирусную терапию, тем ниже была частота возникновения старческой немощи в данной популяции (p < 0.05).
Обсуждение
Предыдущие исследования ВИЧ и дряхлости: Два ретроспективных исследования Desquilbet et al. оценивали дряхлость в когорте мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, из Многоцентровых когортных исследований СПИДа (MACS). В обоих исследованиях использовалось сокращенное определение дряхлости, содержащее меньше критериев, чем в нашем исследовании. В первом исследовании сравнивали слабость у ВИЧ-1 инфицированных мужчин в период до лечения с контрольной группой ВИЧ-неинфицированных мужчин. 4 Аналогичные показатели дряхлости наблюдались у ВИЧ+ мужчин старше 55 лет и ВИЧ-мужчин старше 65 лет; Было обнаружено, что дряхлость возникает раньше у ВИЧ-1 инфицированных мужчин. В нашем исследовании были получены аналогичные результаты в отношении более раннего возникновения фенотипа дряхлости, но мы получили более высокие показатели дряхлости по сравнению с MACS, возможно, из-за использования нами полных критериев дряхлости Фрида по сравнению с суррогатными административными данными, а также из-за разной популяции пациентов в нашем исследовании.
Другое исследование Desquilbet et al. оценили количество клеток CD4 и вирусную нагрузку ВИЧ в качестве предикторов дряхлости у ВИЧ+ мужчин и обнаружили, что более низкое количество клеток CD4 и вирусная нагрузка более 50 000 копий РНК были в значительной степени связаны со дряхлостью. 5 Распространенность дряхлости также снизилась в эпоху ВРТ. Несмотря на различия в измерении слабости и в популяционных характеристиках, наше исследование пришло к такому выводу, как и Desquilbet et al. что низкое количество клеток CD4 в значительной степени связано со дряхлостью и что пациенты, получающие длительную АРТ, имеют меньшую вероятность развития дряхлости. 1 Преждевременное возникновение распространенности дряхлости, более короткая продолжительность АРТ, большее количество сопутствующих заболеваний и более низкое количество CD4 были связаны со старческой слабостью в обоих исследованиях, но мы не обнаружили сильной связи между психиатрическим диагнозом и дряхлостью. Мы обнаружили положительную связь между продолжительностью АРТ и отсутствием слабости (рис. 1).
Наши выводы о слабости у пациентов с ВИЧ: Наша первоначальная гипотеза о том, что возраст не имеет существенного значения при измерении дряхлости у пациентов с низким уровнем CD4-клеток, подтвердилась. Дряхлость, вероятно, более тесно связана с воспалительным состоянием и глубокой иммуносупрессией, обнаруженными у многих пациентов с низким количеством клеток CD4. Многие из этих пациентов имели в анамнезе недавно пролеченные оппортунистические инфекции. На основании этих наблюдений мы предполагаем, что активный диагноз СПИДа (количество клеток CD4 <200 клеток/мкл) сам по себе является значительным сопутствующим заболеванием и в значительной степени предрасполагает пациентов к слабости. У всех наших слабых пациентов была по крайней мере одна сопутствующая патология, помимо самого ВИЧ. У наших слабых пациентов в возрасте <50 лет было значительно меньше сопутствующих заболеваний, чем у ослабленной популяции >50 лет, хотя для сравнения, у более молодых людей было более низкое количество клеток CD4.
Другая наша гипотеза заключалась в том, что дряхлость может быть временной у молодых пациентов с низким количеством клеток CD4 и может вернуться, когда количество клеток CD4 улучшается. Мы были ограничены небольшим числом пациентов, и эта гипотеза не могла быть доказана, но это было вероятным объяснением небольшого числа пациентов, у которых было продемонстрировано обратное (табл. 1). Было установлено, что более длительная антиретровирусная терапия защищает от дряхлости (Рисунок 1). Этот факт сам по себе подтверждает рекомендации о начале АРТ при более высоком уровне CD4 и продолжении АРТ без перерывов в лечении. Мы считаем, что основная причина, по которой продолжительность лечения АРТ является защитной от дряхлости, заключается в том, что пациенты, получающие долгосрочное лечение, с большей вероятностью лучше контролируют сопутствующие заболевания, а также ВИЧ и реже страдают от слабости.
В заключение мы наблюдали связь между низким количеством CD4-клеток и дряхлостью, на которую не влияют возраст, вирусная нагрузка или наличие сопутствующих заболеваний. Эффективное лечение с помощью ВРТ играет защитную роль от дряхлости, усиливая важность эффективной АРТ. Раннее внедрение АРТ в лечение пациентов с ВИЧ может защитить от слабости. Хотя это не было проверено в нашем исследовании, будущие исследования должны быть направлены на другие вмешательства, которые, как известно, обращают вспять дряхлость у пожилых людей, включая лечение ухудшения физической формы, белково-энергетического недоедания, депрессии и дефицита витамина D.
Раскрытие информации
Конфликт интересов не декларируется.
Ссылки
- Ianas, V., Berg, E., Mohler, M. J., Wendel, C., Klotz, S. A. Antiretroviral therapy protects against frailty in HIV-1 infection. J. Int. Assoc. Physicians AIDS Care. , (2012).
- Fried, L. P., Tangen, C. M., et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 56 (3), M146-M156 (2001).
- Effros, R. B., Fletcher, C. V., et al. Aging and infectious diseases: workshop on HIV infection and aging: what is known and future research directions. Clin. Infect. Dis. 47 (4), 542-553 (2008).
- Desquilbet, L., Jacobson, L. P., et al. HIV-1 infection is associated with an earlier occurrence of a phenotype related to frailty. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (11), 1279-1286 (2007).
- Desquilbet, L., Margolick, J. B., et al. Relationship between a frailty-related phenotype and progressive deterioration of the immune system in HIV-infected men. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 50 (3), 299-306 (2009).
- Onen, N. F., Agbebi, A., et al. Frailty among HIV-infected persons in an urban outpatient care setting. J. Infect. 59 (5), 346-352 (2009).
- Terzian, A. S., Holman, S., et al. Factors associated with preclinical disability and frailty among HIV-infected and HIV-uninfected women in the era of cART. J. Womens Health (Larchmt). 18 (12), 1965-1974 (2009).
- Ahmed, N., Mandel, R., Fain, M. J. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am. J. Med. 120 (9), 748-753 (2007).
- Bergman, H., Ferrucci, L., et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigm--issues and controversies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (7), 731-737 (2007).
- Bandeen-Roche, K., Xue, Q. L., et al. Phenotype of frailty: characterization in the women's health and aging studies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 61 (3), 262-266 (2006).
- Wilson, J. F. Frailty--and its dangerous effects--might be preventable. Ann. Intern. Med. 141 (6), 489-492 (2004).
- Martin, C. P., Fain, M. J., Klotz, S. A. The older HIV-positive adult: a critical review of the medical literature. Am. J. Med. 121 (12), 1032-1037 (2008).
- Taylor, H. L., Jacobs, D. R., et al. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J. Chronic Dis. 31 (12), 741-755 (1978).
- Radloff, L. The CES-D Scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement. 1 (3), 385-401 (1977).
- Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents [Internet]. , Department of Health and Human Services. Available from: http://aidsinfo.nih.gov (2013).
Перепечатки и разрешения
