Клапан щадящие Замена корня аорты имеет преимущество сохранения пациента аортального клапана. Сложность сообщаемых методов к настоящему времени ограничивает их использование ограниченного числа кардиохирургов. Этот протокол описывает пошаговые стандартного метода воспроизводимые на большее количество кардиохирургов.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Стандартного метода повторного имплантации аортальный клапан для клапана щадящие аорты корень замена
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Несмотря на очевидные преимущества сохранения нормальный аортального клапана во время замены корня аорты сложность клапан щадящие процедуры препятствует ряд кардиохирургов от включения их в их практике. Цель настоящего Протокола заключается в описать упрощенный и удобный метод процедуры замены (VSRR) аортального клапана щадящие корня путем повторного имплантация клапана аорты. Правильный подбор больных и ограничения метода обсуждаются.
В 54 последовательных больных нормальный появляясь аортального клапанов были повторно имплантированных в коммерчески доступных полиэстер протез с формованный пазух методом упрощенных и стандартизованных наборов. Размещение в первой строке проксимальной шов линии, выбор размера протез и регулировка высоты спаек пациента к фиксированной высоты пазухи части протеза были слегка изменены от методов ссылка с целью увеличения его осуществимости для использования другими кардиохирургов. У всех пациентов были собраны ранней смертности и заболеваемости, а также 5-летняя выживаемость, свободу от аортальный клапан повторная операция и свободу от периодических Умеренная регугритация.
Тридцать дней смертности, ре стернотомии для кровотечения, ре стернотомии медиастинита и распространенности инсульта были очень низкая, 1,8% за каждый (54). Ни один пациент требует имплантации постоянного ПАСЕ чайник. На 5 лет, выживание, свободу от аортальный клапан повторная операция и свободу от периодических Умеренная регугритация были 97,5%, 95,2% и 91,6%, соответственно.
Результаты среднесрочного нашей стандартизированной методики повторного имплантации аортального клапана, для клапанов щадящие аорты корень замена очень хорошие и сравнить с более сложных методов, сообщили опытными хирургами. Следуя настоящий Протокол стандартизированных повторного имплантации техники, большее количество кардиохирургов можно выполнить эту процедуру с сопоставимыми хорошие результаты.
Введение
В течение последних двадцати лет хирургического лечения аневризмы корня аорты с нормальной или вблизи нормальный аортального бугров развивалась благодаря серии хирургических процедур, направленных на сохранение собственного аортального клапана1,2, 3,4,5. Клапан щадящие Замена корня аорты в основном осуществляется повторное имплантация клапана аорты внутри синтетических трансплантата1,3,4,6 либо ремоделирования техники который восстанавливает физиологическое Анатомия корня аорты2. Несмотря на очевидные преимущества сохранения нормальный аортального клапана во время замены корня аорты многие кардиохирургов заменить аортального клапана либо заменители механических и биологических клапанов. Согласно базе данных общества торакальных хирургов только 14% пациентов, перенесших Замена корня аорты в Соединенных Штатах в период между 2004 и 2010 получил клапан щадящие процедуры7.
В оригинальной технике повторного имплантации внутри трубчатых горизонтально гофрированные синтетических трансплантата8зашивается аортального клапана. Хотя этот метод стабилизирует аортального кольца, он устраняет пазух Вальсальвы. Для того, чтобы воссоздать пазух Вальсальвы, эта техника претерпела несколько изменений его изобретателя, а также других авторов9. Рама и др., в котором остатки стены аорты, поддерживая спаек зашиваются в продольные отверстия, сделанные в трубчатых полиэтилен Терефталат трансплантата4было предложено вариации этого метода.
Ремоделирования техники достигает более анатомического восстановления корня аорты, но оставляет аортального кольца не поддерживается и подвергается будущих дилатации. Различные хирургические методы были разработаны для портной аорты Кольцевая база в remodeling корня аорты, включая суб спаечный аорты annuloplasty10, продольных швов annuloplasty11и внутренних или внешних annuloplasty по синтетической частичное или полное кольцо12.
Несмотря на отличные результаты, сообщили опытными авторами, сложности и периодические изменения этих процедур препятствовать их воспроизводимость, другие кардиохирургов и таким образом предотвратить ряд подходящих пациентов, чтобы выгоду от сохранения их собственный аортального клапана. В целях повышения воспроизводимость метода повторного имплантации, мы использовали коммерчески доступных синтетических трансплантата с uncrimped, формованный пазухи части и упрощенный метод имплантации. Цель настоящего Протокола заключается в подробно описать этот стандартизированных и воспроизводимые техники с особым упором на управление первой строки линии проксимальной шовные и размещение спайки внутри трансплантата и выбор трансплантата размер. Ранние результаты и результаты среднесрочного представлены. Правильный подбор больных и ограничения этой процедуры обсуждаются.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Протокол следует институциональные руководящие принципы Комитета по этике исследований человеческого.
1. предварительный отбор пациента
- Выявление пациентов с дилатация пазух Вальсальвы, не более 60 мм, с помощью сканирования предоперационное компьютерной томографии (КТ).
- Далее выберите среди этих больных подгруппы с нормальной или вблизи нормальный появляясь створок аортального клапана на их предоперационное эхокардиография.
- Информировать сотрудников о возможности щадящие процедуры замены корня аорты клапан.
- Сделать окончательное решение внутри оперативно после осмотра аортального клапана. Проверьте отсутствие обызвествления бугров и/или утолщение и втягивание их свободной маржи.
2. Подготовка к операции
Примечание: Подготовка к операции следует организационные руководящие принципы и рекомендации для больных сердечной хирургии для взрослых.
- Подготовка хирургического люкс и пациента для хирургии как описано13.
3. хирургия
- Доступ к сердцу через срединной стернотомии, как описано в13 (рис. 1A).
- Подготовьте для замены корня аорты.
- Захватите восходящей части аорты на стыке китайско трубчатые пинцетом Карпентье рассечение. Сделайте горизонтальные открытие с #11-лезвие ножа.
- Полное aortotomy окружности и горизонтально с Metzenbaum ножницами.
- После, перерезанных гори аорты, проверьте отсутствие обызвествления бугров и/или утолщение и втягивание их свободной маржи. Проверьте коронарного Остии.
- Вскрыть бесплатно от окружающих тканей внешний аспект из не коронарного синуса вплоть до крыши левого предсердия.
- Отсоедините правой коронарной устья аорты стены с щедрой круговая патч, оставив 5 мм остаток стенки аорты, придает включение параболических (Рисунок 1B).
- Бесплатный спайки между-коронарного и правый коронарного синуса от окружающих тканей.
- Вскрыть бесплатно внешний аспект остаток aortic стене правой коронарного синуса отток тракта правого желудочка.
- Бесплатный внешний аспект спайки между-коронарного и левой коронарного синуса вплоть до крыши левого предсердия.
- Акцизный стенке аорты коронарного синуса оставляя 5 мм остаток сверхновой стенки аорты, придает вставки бугра.
- Отдельный внешний аспект спайки между правой и левой коронарного синуса от окружающих тканей. Будьте осторожны, чтобы не травмировать легочной артерии.
- Отсоедините устья левой коронарной от аорты стены с щедрой круговая патч, оставив 5 мм остаток стенки аорты, придает включение параболических (рис. 1B). Мобилизации основных левой коронарной артерии над его первые 10 мм.
- Вскрыть бесплатно внешний аспект остаток aortic стене слева коронарного синуса с крыши левого предсердия.
- Шовный материал полипропилен пребывания матрас 4/0 Положите поверх каждой спайки.
- Начало проксимальной имплантации протеза.
- Выполните первую строку проксимальной анастомоза, 12 матрас не pledgeted 2/0 плетеные полиэфирные швы. Положите эти швы окружности в горизонтальной плоскости 1-2 мм ниже вставки бугров и на базе спаечном треугольников за исключением спайки между-коронарного и правый коронарного синуса (рисунок 2A).
- Положите первый шов матрасе на базе спаечном треугольника между-коронарного и левой коронарного синуса. Поставил второй и третий швы 1-2 мм ниже вставки-коронарного бугра, в направлении спайки между-коронарного и правый коронарного синуса.
- Место вперед шовные рядом с третьим в направлении спайки между-коронарного и правый коронарного синуса, избегая база спаечном треугольника между-коронарного и правый коронарного синуса и таким образом не ставя под угрозу мембранные перегородки.
- Начало первого шовного правой коронарного синуса 2 мм от базы спаечном треугольник спайки между-коронарного и правый коронарного синуса, таким образом пропуская мембранные перегородки (рис. 2B).
- Поместите следующие швы правой коронарного синуса в направлении спайки между левой и правой коронарного синуса.
- Место вперед шовные правой коронарного синуса на базе спаечном треугольника спайки между левой и правой коронарного синуса.
- Далее пройти 4 равноотстоящих матрас швы 1-2 мм ниже вставки левой коронарной пороге для фиксации левой коронарного синуса.
- Чтобы выбрать размер протеза, добавьте 4 до 6 мм размер коммерчески доступных биологических клапанов ММД, который удобно проходит через стыке левого желудочка аортального клапана.
- Определите спаечном высоты между спаечном пребывания шовные и шовные матрас на основе спаечном треугольника. Для изменения высоты спаечном пациента к формованный пазухи протеза, перевал, 4/0 полипропилен спаечном остаться зашивает внутри снаружи протеза вблизи китайско трубчатые Джанкшен.
- Имейте в виду, что высота спайки между левой и правой коронарного синуса часто немного меньше, чем два других. Трим окружности нижней шеи протез 2 мм ниже измеренной высоты спаечном адаптировать высоту пазух протеза, спаек и быть в состоянии пройти первую строку матрас швы через протеза.
- Теперь проходим матрас швы изнутри наружу в протез. Сдвиньте вниз протез, таким образом поместив клапан внутри него (рис. 3A). Галстук матрас швы мягко и вырежьте их.
- Начало второй ряд проксимальной анастомоза по три 5/0 полипропилен работает швы, один для каждого синуса.
- Начинаются первые 5/0 полипропилен работает шов в Надир левой коронарного синуса исправить остатки аорты стены внутри протеза, следуя параллельно вставки бугра до спайки между левой и правой коронарной и затем th e спайки между левым и коронарного синуса. Положите 2 заканчивается небольшим натяжением.
- Продолжить с второй 5/0 полипропилен работает швом в Надир правой коронарного синуса исправить остатки аорты стены внутри протеза, следуя параллельно вставки бугра до спайки между правой и левой коронарной и затем до спайки между правом и коронарного синуса. Положите 2 заканчивается небольшим натяжением.
- Место работает шовный материал полипропилен третий 5/0 в Надир из не коронарного синуса исправить остатки аорты стены внутри протеза, следуя параллельно вставки бугра до спайки между-коронарного и левой коронарного синуса.
- Закончите на второй строке проксимальной анастомоза, фиксируя остаток стенок аорты параллельно вставки бугра до спайки между-коронарного и правый коронарного синуса. Галстук на каждой спайки два шва концы вместе (рисунок 3B).
- Проверьте отсутствие аортальной регургитации, заполнив протез с соленой и применения всасывающий клапан помещен через правой легочной вены и митрального клапана в левого желудочка.
- Подключите коронарного Остии протез (рис. 4).
- Создание кнопки отверстие в левой пазухи протеза, размером левой коронарной устья патч.
- Начала анастомоза в Надир кнопки отверстие в протез изнутри наружу и левой коронарной устья из вне в 6/0 полипропилен работает шовный материал.
- Поместите второй строчки 2 мм справа первый из протеза изнутри и снаружи в устья левой коронарной до середины высоты хребта правой анастомоза. Положите конец шва под легкие напряженности.
- Продолжайте выполнение шва на хребте левой анастомоза из вне в протез и изнутри наружу из устья левой коронарной встретиться на другом конце. Свяжите два конца вместе.
- Создание кнопки отверстие в правой пазухи протеза, размером правой коронарной устья патч.
- Подключите устья правой коронарной протез, 6/0 полипропилен работает шовный материал, начиная Надир устья правой коронарной изнутри наружу и в протез из вне в.
- Продолжать шов на середине высоты хребта правой анастомоза и положить конец света натяжением.
- Завершите анастомоза, запустив левую хребта анастомоза встретиться на другом конце. Свяжите два конца вместе.
- Выполните дистальной анастомоза (рис. 4).
- Запустите анастомоза в Надир дистального конца протез из наизнанку и в дистальной возрастания аорты от снаружи в по 5/0 полипропилен работает шовный материал. Сначала запустите вверх шов на середине высоты хребта правой анастомоза.
- Выполните дистальной анастомоза, запустив шов на левом хребте встретиться на другом конце. Свяжите концы вместе.
- Наклоните операционный стол в положение Тренделенбурга. Пусть поток насос уменьшить до 50% от полного потока и медленно извлеките аорты кросс зажим под нежным стремление левого желудочка дефлектора.
- Резюме полного потока сердечно легочной обойти. Проверьте поле постановляющей части для неоправданных хирургических кровотечения.
- Согревать пациента до 37 ° C и отдельные пациента от сердечно легочных объездной. Стабилизации кровяного давления, нейтрализовать гепарина, протамина проникнуты IV в соотношении 1:1 (3 мг/кг соответствует U/300кг гепарина).
- Проверка гемостаза и поставить дренажа грудной клетки, при необходимости. Закройте грудь в стандартных моды, reapproximating грудины с грудины провода и мягких тканей с рассасывающиеся швы в два слоя13.
4. послеоперационного ухода за пациентами
- После передачи в отделении интенсивной терапии обеспечивают пациента с стандартным послеоперационного ухода для сердца хирургического корня аорты13.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Статистический анализ:
Непрерывная переменные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение и категориальных переменных в процентах. Каплана-Мейера кривых рассчитываются за выживание, свободу от аортальный клапан повторная операция и свободу от периодических умеренной срыгивания, с использованием имеющегося программного пакета.
Популяции пациентов:
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
У больных с корня аорты аневризмы с нормальной или вблизи нормальный аортального бугров, клапан щадящие Замена корня аорты является более физиологических и следовательно привлекательной альтернативой для композитного трансплантата замены аорты и аортального клапана с механические или ткани клапан. В этом протоколе, мы описываем Упрощенная методика аортальный клапан щадящие корень замена путем повторного имплантация клапана аорты. В отличие от большинства сообщалось ранее методы3,
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы не имеют ничего сообщать.
Благодарности
Эта работа была поддержана Грант (N ° 32117) швейцарского фонда сердечно-сосудистой системы в рт.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Инфраструктура кардиохирургии: | |||
| Аппарат искусственного кровообращения | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. артериальная канюля | Medtronic | 77624 | |
| Предсердная кавальная венозная канюля 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV вентиляционный катетер 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia canjula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia canjula | Эдвардс | NPC014 | |
| Костная канюля коронарной артерии 90° | Medtronic | 30155 | |
| Костная канюля коронарной артерии 45° | Medtronic | 30255 | |
| Название | Company< | strong>Номер в каталоге | >Комментарии |
| Предварительно сформированный синусовый трансплантат | |||
| Cardioroot 28 мм | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 32 мм | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Название< | strong>Company | Каталожный номер | Комментарии |
| Электрокаутерия | Covidien | Force FX | |
| strong>Название | Company | Каталожный номер< | strong>Комментарии |
| шовные нити: | |||
| полипропилен 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Полипропилен 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Полипропилен 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Плетеный полиэстер 2/0 с лигатурой полибутилатное покрытие | Ethicon | X305H | |
| Название< | strong>Company | Каталожный номер | >Комментарии |
| Микронож Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Название< | strong>Company | >Номер в каталоге | Комментарии |
| Лекарства: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | ||
| Пропофол | Фрезениус Каби | N01AX10 | |
| фентанил | Актавис | N01AH01 | |
| Гепарин | Браун | B01AB01 | |
| Протамин | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Название | Company | Каталожный номер | Комментарии |
| Инструменты: | |||
| Cooley сосудистый зажим аорты | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Щипцы для рассечения Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Ножницы Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Иглодержатель Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Щипцы для рассечения DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Микроиглодержатель Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Микроножницы Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Легочный ретрактор | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| зажим Allis | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| О' Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 клинковый нож | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche гемостатический зажим | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Название< | strong>Company | Номер в каталоге | Комментарии |
| Анализ данных | |||
| Каплан Кривые Мейера | GraphPad | Prism 7 |
Ссылки
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632(2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
