Методическая статья

Роботизированная боковая панкреатикиджиджунозтомия для хронического панкреатита

12.9K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/60301

⸱

14 декабря 2019 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Amsterdam Gastroenterology and Metabolism, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, 2General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Роботизированная боковая панкреатикоджеюностомия (RLPJ) может быть использована у пациентов с болезненными, морфий зависимых, хронический панкреатит и расширенный основной проток поджелудочной железы. Мы описываем стандартизированную и воспроизводимую технику RLPJ, которая включает в себя трансекцию гастродуоденальной артерии.

Аннотация

Боковая панкреатикоджеюностомия (LPJ) показала хорошие послеоперационные исходы у пациентов с болезненными, морфий зависимыми, хроническим панкреатитом (CP). Недавний рост роботизированной и лапароскопической хирургии поджелудочной железы нашел такие преимущества, как сокращение времени на функциональное восстановление. Немногие исследования сообщили о осуществимости, технике и результатах роботизированной LPJ, особенно в том числе transection гастродуоденальной артерии. В настоящем исследовании описаны основные шаги для роботизированных LPJ у пациента с болезненным хроническим панкреатитом с расширенным основным протоком поджелудочной железы. Пациент прошел роботизированный LPJ. Анастомоз LPJ выполняется с использованием метода бега шва в продольном порядке. Обычно гастродуоденальная артерия трансектируется, чтобы истощать всю длину основного протока поджелудочной железы. Пациент находится на французском языке; Размещено 7 трокаров (4 робота, 2 лапароскопических ассистента, 1 печенка-ретрактор). После стыковки робота система открывается оментальная бурса, а правая гастроэпиплоичная артерия и вены высылаются у их основания на нижней границе поджелудочной железы. Интраоперационная ультрасонография проводится для того, чтобы определить траекторию расширенного основного поджелудочного канала, который открывается по всей длине после того, как гастродуоденальная артерия была слита как кранов, так и caudally от основной поджелудочной железы Воздуховода. Ру конечности создается, и боковой PJ вылеплен с помощью нескольких 3-0 колючих швов. Скрепленная jejuno-jejunostomy создается на достаточном расстоянии от анастомоза поджелудочной железы, с помощью 50 см шов. Описанная методика роботизированного LPJ является сложной, но осуществимой операцией для пациентов с лечебно-огнеупорной CP и расширенным основным протоком поджелудочной железы. Благодаря своей сложности, внедрение в центрах большого объема с большим опытом работы с хирургией CP может улучшить результаты.

Введение

Хирургия очень эффективна у отдельных пациентов с болезненным хроническим панкреатитом1,2,3. Хирургическое вмешательство при хроническом панкреатите (КП) сопряжено с высокими послеоперационными рисками4. Тем не менее, у отдельных пациентов это может быть единственным доступным лечением, особенно для болезненных CP, который не реагирует на медицинскую терапию5,6. Боль и нарушение качества жизни являются наиболее распространенными признаками для хирургии у пациентов, пострадавших от CP3,7. Расширение участия поджелудочной железы и расположение заболевания являются основными предоперационными параметрами, необходимыми для оценки наилучшей хирургической стратегии. Как резечения и декомпрессионные методы оказались успешными для лечения этого состояния8. Декомпрессионные методы являются предпочтительными, поскольку они позволяют сохранить поджелудочной паренхимы, следовательно, они снижают риск послеоперационной эндокринной и экзокричной недостаточности9. Продольное панкреатоджеджуностомия был кулак, описанный в 1958 году Puestow и Gilesby10 и в настоящее время является одним из наиболее распространенных хирургических методов для лечения CP11.

Обсуждение лучшей хирургической техники и хирургического подхода, т.е. открытого или минимально инвазивного, не решено. В нескольких сообщили серии в литературе, лапароскопические LPJ показывает преимущества в отношении послеоперационной боли и продолжительности пребывания в больнице9. Кроме того, роботизированная хирургия дополняет минимально инвазивный подход с помощью улучшенной оптики (трехмерное зрение) и расширенной степени свободы в сочлененных инструментах. Это позволяет очень точные движения во время зашивания для кровотечения поджелудочной железы и этап реконструкции операции5,7,9,12,13.

Здесь мы описываем нашу роботизированную технику LPJ, которая включает в себя трансекцию гастродуоденальной артерии. Пациенты отбираются на основе симптомов, связанных с CP (в основном непрерывная боль), и расширение основного протока поджелудочной железы (MPD) на предоперационной визуализации не менее 5 мм. Контрастно-усиленная компьютерная томография (КТ) получена для подтверждения диагноза и исключения любых неопластических заболеваний, дистальных желчных протоков, наличия активного острого панкреатита (перипанкреатической жидкости и изменения текстуры паренхимы поджелудочной железы), а также для измерения расширения и расширения маланча. После этих соображений, если пациент считается подходящим для роботизированных LPJ, график предоперационной анестезиологии оценки14,15.

45-летний мужчина представлен огнеупорной CP не реагирует на консервативное (боль) управления в течение трех лет на основе эпизодов сильного употребления алкоголя. Пациент перестал курить (60-паковочный год) и пить до операции, а также прошел эндоскопическое лечение (в МПД был расположен стент номиналом 10 о, 7 см). Дооперационный уровень билирубина и липасы находился в нормальном диапазоне. Не было эндокринной и экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Предоперационная КТ показала расширенный MPD в теле и хвосте поджелудочной железы(рисунок 1).

Протокол

Настоящий протокол соответствует руководящим принципам этики Амстердамского ОмС.

1. Оперативная настройка и размещение трокара

  1. Поместите пациента на французское положение с нагревательным устройством, укладывая на короткий зерновой матрас с правой рукой, заправленной и слегка опущенной, а левую руку похищают до 90 градусов.
  2. После всех процедур безопасности (капюшон, стерильные перчатки и стерильные скраб) устанавливаются, создаются стерильные экспозиции. У первого хирурга на консоли робота и стол стороне хирурга между ног пациента. Выполните процедуру с использованием техники 7-порта.
  3. Создайте пневмоперитонеум, поместив иглу Veress в левую ипохондрию, затем поместите семь трокаров, как показано на рисунке 2 (4 робота, 2 лапароскопических помощников и 1 трокар для печенки змеи-ретрактора).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Последовательность инструментов (Таблица материалов) во время каждого оперативного шага рассматривается в таблице 1.
  4. Поместите робота на правой стороне рядом с пациентом и пристыковать руки к ранее размещенным трокарам.
  5. Убирать фальсиформную связку вентилируемо с помощью перкутанного шва с помощью прямой иглы.

2. Хирургическая техника

  1. Мобилизация желудка
    1. Откройте больше omentum 2 см дистальных от гастроэпиплоических сосудов с помощью уплотнительного устройства на столе стороне хирурга.
    2. Используйте змеи-втягиватель, чтобы втянуть желудок и левую печень вентилально и черепно. Выставляют переднюю поверхность поджелудочной железы, вскрывая спайки между поджелудочной железой и желудком и двенадцатиперстной кишки.
    3. Определите правильную гастроэпиплоическую вену и артерию на нижней границе поджелудочной железы и переветривайте их с помощью либо уплотнительного устройства, клипов или эндо-степлерса с помощью сосудистого картриджа.
  2. Узи поджелудочной железы
    ПРИМЕЧАНИЕ: Теперь, вся поджелудочная железа может быть подвержена.
    1. Выполните интраоперационный ультра-звук, чтобы найти MPD.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Ультразвук интегрирован в роботизированную консоль и управляемый корыто точки захвата, предназначенные для fenestrated робота захватчик.
  3. Открытие МПД, перевязка гастродуоденальной артерии
    1. Определите траекторию МПД и откройте поджелудочную железу с помощью роботизированного крючка монополярной диатермии. Вставьте в проток стент номиналом 5,7 о, 10 см, который предотвращает повреждение пятнистов на поверхности псовой части МПД во время вскрытия.
    2. Начало разреза протока поджелудочной железы на шее поджелудочной железы или тела; затем следуйте проток к хвосту поджелудочной железы.
    3. Завершите, исходя из поджелудочной железы тела поджелудочной железы голову, которая включает в себя пересечение гастродуоденальной артерии. Выставляют и свяжет гастродуоденальную артерию с обеих сторон, чуть ниже и выше протока поджелудочной железы с стежками, а затем трансцегированными.
  4. Идентификация конечности Ру
    ПРИМЕЧАНИЕ: Вытягивая тонкой кишки, чтобы определить ру конечности.
    1. Отражение поперечной толстой кишки черепно определить связки Трейтц и открыть мезоколна в аэросудистской плоскости (пациента) слева от среднего мезоколона сосудов.
    2. Приблизительно 30 см от связок Трейца, разделить jejunum с помощью эндо-степлер. Отметьте проксимальный конец, используя длинный шов, который сохраняется. Передайте ру конечности через дефект и размещены в непосредственной близости от MPD. Поместите скрепленный конец / пень кишечника к селезенке hilum.
    3. Отметьте будущий боковой сайт jejuno-jejunostomy одним швом после измерения расстояния 50 см между анастомозом поджелудочной железы и боковой сайт jejuno-jejunostomy.
  5. Панкреатикоджеджуностомия анастомоз
    ПРИМЕЧАНИЕ: Ру конечность открывается с монополярной электрокаутерии.
    1. Во-первых, завершить каудальной части анастомоз ('нижняя граница') с одним рядом работает шов, пока медиаальный конец не будет достигнут, а затем завершить передней или черепной стенки в том же порядке с новым работает шов.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Оба слоя сделаны с помощью 3-0 колючей швы (9'' 23 см, V-20, 1'2 круг 26 мм иглы).
    2. Изучите боковую панкреатоджеджунозтомию на наличие утечек.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Один стежок с монофилом 5-0 шов (5'' 13 см, РБ, 1'2 круг 17-26 мм иглы), может быть помещен на любые предполагаемые дефекты стены. Если одного колючего шва недостаточно, используйте второй, который можно привязать к первому шову.
  6. Иежуноджеджуностомия анастомоз
    1. Помощь боковой боковой, изоперистальтический анестомии джеджуно-джеджуностомии, измерения 60 см между анастомозом поджелудочной железы и место этого анастомоза.
    2. Выровнять как небольшие петли кишечника и выполнять энтеротомии с монополярной электрокатера в каждой петле.
    3. Затем создайте анастомоз с помощью эндо-степлер. Закройте оставшееся отверстие с помощью 3-0 колючего шва (9'' 23 см, V-20, 1/2 22-26 мм иглы) одного слоя.
  7. Размещение дренажа
    1. Поместите один трубчатый сток рядом с сайтом LPJ через правое отверстие трокара на передней подмышечной линии и зафиксировать его одним стежком на внешней брюшной стенке.

Результаты

Результаты представительи приведены в таблице 2. Оперативное время составило 388 мин при оценке 200 мл интраоперационной кровопотери. Послеоперационный курс был несложным, поэтому послеоперационный свищ поджелудочной железы (POPF) не был обнаружен; на послеоперационном 3, уровень амилазы дренажной жидкости измеряется был низким и утечка была удалена в тот день. Пациента выписали на следующий день. Патология патологического обследования подтвердила предоперационную диагностику Cp без злокачественности.

figure-results-1
Рисунок 1: Появление основного протока поджелудочной железы на КТ. Диаметр основного протока поджелудочной железы: 8,4 мм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

figure-results-2
Рисунок 2: Трокар размещения. R1: размещена на правой передней подмышечной линии; R2: размещенна на правой средне-клавикулярной линии; R3: размещены на, или только справа от, средней линии; R4: размещенна на левой средне-клавикулярной линии. L1: расположен на расстоянии 8 см caudally от R2 и R3; L2: расположен на расстоянии 8 см caudally от R3 и R4; Стрелка: втягиватель желудка, расположенный на левой передней подмышечной линии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Используемые инструменты
РоботизированнаяЛапароскопической
(Консольный хирург)(Хирург на стороне стола)
Оперативные шагиДоминирующейНедоминирующие3-я рукаLR
2.1. Мобилизовать желудокПостоянный каутери крючокFenestrated биполярных щипкетовPrograsp щипчики или кадиерщи щипкаетУплотнение устройства, всасывание, изогнутые ножницы, клип-аппликатор
2.2. Поджелудочная железа СШАПостоянный каутери крючокFenestrated биполярных щипкетовPrograsp щипчики или кадиерщи щипкаетВсасывание, эндо-эхо устройство
2.3. Открытая поджелудочная железаПостоянный каутери крючокFenestrated биполярных щипкетовPrograsp щипчики или кадиерщи щипкаетУплотнение устройства, всасывание, изогнутые ножницы, клип-аппликатор
2.4. Ру конечнойPrograsp щипчики или кадиерщи щипкаетFenestrated биполярных щипкетов-Уплотнительное устройство, степлерВсасывания
2.5. LPJБольшой водитель иглыКадиер щипкаетПрогсва щипкаяFenestrated хватец, всасывание, клип-аппликатор, изогнутые ножницы
2.6. JJПозиционирование сайта анастомозПрогсва щипкаяКадиер щипкаетFenestrated биполярных щипкетовФенерированные захватчики
Энтеротомия для степлераПостоянный каутери крючокКадиер щипкаетFenestrated биполярных щипкетовФенерированный хватец
СшиваниеПрогсва щипкаяКадиер щипкаетFenestrated биполярных щипкетовСтеплерФенерированный хватец
Закрытие энтеротомииБольшой водитель иглыКадиер щипкаетПрогсва щипкаяFenestrated хватец, всасывание, клип-аппликатор, изогнутые ножницы
Позиционирование сайта анастомозПрогсва щипкаякадиер щипкаетFenestrated биполярных щипкетовФенерированный хватецПрогсва щипкая
Фиксация Ру-петли к мезонииБольшой водитель иглыКадиер щипкаетПрогсва щипкаяФенестрированный, хватец, ВсасываниеБольшой водитель иглы
клип-аппликатор, изогнутые ножницы
Конфигурация для инструментальных рукояток такова, что3-я рука находится на самом боковом порту, управляемом роботизированным (консольным) хирургом.

Таблица 1: Последовательность инструментов во время каждого оперативного шага.

ПеременнойРезультат
Интраоперационной
Время работы (мин)388
Рассечение (мин)161
Реконструкция (мин)113
Предполагаемая интраоперационная кровопотеря (мЛ)200
Послеоперационных
Clavien/Dindo complication grade0
Удаление дренажа, послеоперационный день3
Послеоперационное пребывание в больнице, дни4
Патологическая диагностикаХронический панкреатит без злокачественных новообразований
Время работы состоит из шагов 1.3-2.7.1, вскрытие состоит из шагов 2.1-2.4.2, реконструкция состоит из шагов 2.5-2.6.3.

Таблица 2: Репрезентативные результаты операции.

Обсуждение

Роботизированный LPJ может быть использован у отдельных пациентов с болезненным хроническим панкреатитом и расширенным MPD. Роботизированный LPJ сочетает в себе преимущества минимально инвазивного подхода и свободу формулирования запястья, как известно из открытой хирургии. Как правило, минимально инвазивный подход предлагает улучшенное послеоперационное восстановление, более низкую послеоперационную боль и более короткую продолжительность пребывания в больнице9,16,17,18. Роботизированный подход имеет преимущества по сравнению со стандартным лапароскопическим подходом. Во-первых, улучшенное зрение благодаря трехмерной, высокой четкости изображения позволяет лучше визуализации анатомических структур для хирурга во время вскрытия и реконструкции фазы5,13,19. Во-вторых, иглы драйверов дополнены запястье артикуляции позволяют легко зашив для контроля кровотечения при открытии MPD. В-третьих, открытие МПД не ограничивается направлением лапароскопических инструментов, так как монополярная диатермия имеет запястье артикуляции.

Как отмечает Хан и др.8,интраоперационное УЗИ является полезным инструментом для выявления MPD. Добавление цвета Доплера, ультразвук также может быть очень полезным в определении траектории гастродуоденальной артерии. Важно ежемерное измерение длины ру-петли с помощью длинного шва. Определение длины кишечника петли с помощью роботизированного зрения может быть особенно сложной задачей. Это может быть актуально в случае свищей поджелудочной железы с риском рефлюкса содержания кишечника в случае короткой петли Ру.

Роботизированная процедура является более длительной, более дорогостоящей и более сложной процедурой, чем открытый подход13. Кроме того, использование этой технологии требует высокой опытных хирургов как в открытой, так и в лапароскопической хирургии, тем более, что тактильной обратной связи не хватает20. RLPJ является сложной задачей и включает в себя многие критические шаги во время вскрытия и реконструкции фаз.

Роботизированный LPJ с двойной трансекцией гастродуоденальной артерии является сложной, но осуществимой операцией для пациентов с болезненным CP и расширенной MPD без ответа на консервативные методы лечения. В связи с возможным осложнением этой процедуры и проблемами на пороге годового объема случаев для минимально инвазивной хирургии поджелудочной железы, мы считаем, что она должна быть выполнена только в больших объемах центров хирургов с большим опытом в открытой и минимально инвазивной хирургии поджелудочнойжелезы 21.

Из-за ограниченных показаний для хирургии, в настоящее время, все опубликованные серии основаны на небольшом количестве пациентов, варьируяся от 6 до 17 включений7,16,17,18. Дальнейшие исследования должны исследовать долгосрочные результаты для пациентов, проходящих роботизированный LPJ, чтобы подтвердить роботизированный подход как полезный и безопасный.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Мы хотели бы отметить Мелиссу Хогг, доктора медицинских наук, которая поддерживала и обучала нас роботизированной хирургии поджелудочной железы.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Systems
Arietta UltrasoundHitachiL43K / arietta v70Используется для интраоперационной лапароскопической ультрасонографии.
Хирургическая консоль da VinciISSS999Используется для управления хирургическим роботом.
da Vinci Vision CartISVS999Тележка для машинного зрения содержит передовые технологии машинного зрения и энергетики и обеспечивает связь между компонентами системы da Vinci.
da Vinci XiISK131861Хирургический робот: « тележка для пациента»
Instruments
Cobra Liver Retractor Diamond-FlexCareFusion89-6216Втягивание печени для оптимального воздействия на операционное поле.
da Vinci Xi Эндоскоп с камерой, 8 мм, 30 градусов;IS470027Камера робота да Винчи.
ENDOEYE Жесткий видеолапароскоп, 10 мм, 30 градусов;OlympusWA50042AЗаглянуть внутрь брюшной полости.
Фенестрированные биполярные щипцы ENDOWRISTIS470205используются для рассечения и коагуляции.
ГОРЯЧИЕ НОЖНИЦЫ ENDOWRIST470179Используются для резки и коагуляции.
Игломер ENDOWRIST Mega SutureCutIS 470309используется в качестве игольного поводка.
Постоянный крючок для прижигания ENDOWRISTIS470183используется для коагуляции.
ЭНДОЗАПЯСТЬЕЩипцы для распила470093используются для рассечения.
LigaSure Dolphin Tip 37cmMedtronicLS1500Используется для герметизации и деления сосудов.

Ссылки

  1. Van Der Gaag, N. A., et al. Functional and medical outcomes after tailored surgery for pain due to chronic pancreatitis. Annals of Surgery. 255 (4), 763-770 (2012).
  2. Cahen, D. L., et al. Long-term outcomes of endoscopic vs surgical drainage of the pancreatic duct in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology. 141 (5), 1690-1695 (2011).
  3. Cahen, D. L., et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. New England Journal of Medicine. 356, 676-684 (2007).
  4. Zhao, X., Cui, N., Wang, X., Cui, Y. Surgical strategies in the treatment of chronic pancreatitis: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (United States). 96 (9), 6220(2017).
  5. Meehan, J. J., Sawin, R. Robotic lateral pancreaticojejunostomy (Puestow). Journal of Pediatric Surgery. 46 (6), 5-8 (2011).
  6. Kempeneers, M. A., et al. Multidisciplinary treatment of chronic pancreatitis: an overview of current step-up approach and new options. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 161, (2017).
  7. Kim, E. Y., Hong, T. H. Laparoscopic Longitudinal Pancreaticojejunostomy Using Barbed Sutures: an Efficient and Secure Solution for Pancreatic Duct Obstructions in Patients with Chronic Pancreatitis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (4), 861-866 (2016).
  8. Khan, A. S., Siddiqui, I., Vrochides, D., Martinie, J. B. Robotic pancreas drainage procedure for chronic pancreatitis: robotic lateral pancreaticojejunostomy (Puestow procedure). Journal of Visceral Surgery. 4 (4), 72(2018).
  9. Khaled, Y. S., Ammori, M. B., Ammori, B. J. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis: A case report and review of the literature. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 21 (1), 36-40 (2011).
  10. Puestow, C. B., Gillesby, W. J. Retrograde Surgical Drainage of Pancreas for Chronic Relapsing Pancreatitis. A.M.A Archives of Surgery. 76 (6), 898-907 (1958).
  11. Adams, D. B. The Puestow Procedure: How I Do It. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (6), 1138-1142 (2013).
  12. Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-Assisted Laparoscopic Side-to-Side Lateral Pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 1243(2011).
  13. Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of Minimally Invasive Pancreatic Surgery: an Evidence-Based Systematic Review of Laparoscopic Versus Robotic Approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).
  14. D'Haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB. 16 (6), 512-521 (2014).
  15. Bachmann, K., Izbicki, J. R., Yekebas, E. F. Chronic pancreatitis: Modern surgical management. Langenbeck's Archives of Surgery. 396, 139-149 (2011).
  16. Khaled, Y., Ammori, B. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy and laparoscopic berne modification of beger procedure for the treatment of chronic pancreatitis: The first UK experience. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 24 (5), 178-182 (2014).
  17. Palanivelu, C., et al. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: A new remedy for an old ailment. Surgical Endoscopy and other Interventional Techniques. 20 (3), 458-461 (2006).
  18. Tantia, O., Jindal, M. K., Khanna, S., Sen, B. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: Our experience of 17 cases. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techiques. 18 (7), 1054-1057 (2004).
  19. Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-Assisted Laparoscopic Side-to-Side Lateral Pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243-1243 (2011).
  20. Hamad, A., Zureikat, A. H., Zeh, H. J. Minimally Invasive Drainage Procedures for Chronic Pancreatitis. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia Srl. Milan, Italy. 115-121 (2018).
  21. Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of Minimally Invasive Pancreatic Surgery: an Evidence-Based Systematic Review of Laparoscopic Versus Robotic Approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20, 1658-1665 (2016).

Перепечатки и разрешения

Теги

Пересечение гастродуоденальной артериисоздание ру-петлиинтраоперационное ультразвуковое исследованиетехника непрерывного швафранцузское положениеустановка троакарованастомоз с помощью эндостеплерамонополярная электрокоагуляция
Роботизированная боковая панкреатикиджиджунозтомия для хронического панкреатита
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.