Трехмерная навигационная, наклонная, однопозиционная, латеральная поясничная техника межтелесного слияния

Summary

Однопозиционный, наклонный, боковой подход позволяет как латеральное поясничное межтелесное размещение, так и прямую заднюю декомпрессию с размещением винта ножки в одном положении.

Abstract

Латеральное межтелесное слияние обеспечивает значительное биомеханическое преимущество перед традиционным трансфораминальным поясничным межтелесным слиянием благодаря большому размеру имплантата и оптимальному положению имплантата. Тем не менее, современные методы размещения боковой межтеловой клетки требуют либо двухэтапной процедуры, либо одного бокового пролежнего положения, которое не позволяет хирургам иметь либо полный доступ к заднему отделу позвоночника для прямой декомпрессии, либо удобное размещение винта ножки.

Это опыт одного учреждения с 10 случаями склонного однопозиционного подхода для одновременного доступа к переднему и заднему поясничному отделу позвоночника. Это позволяет размещать как боковые поясничные клетки межтела, так и прямую заднюю декомпрессию и размещение винта ножки, все в одном положении. Трехмерная (3D) навигация используется для повышения точности как при приближении к боковому отделу позвоночника, так и при размещении клетки между телами. Традиционная слепая трубчатая дилатация мышц псоа также была модифицирована. Трубчатые ретракторы и боковые втягивающие штифты тела позвонка использовались для минимизации рисков для поясничного сплетения.

Introduction

Впервые описанный как экстремальное латеральное межтелесное слияние (XLIF) в 2006 году, подход латерального поясничного межтелесного слияния (LLIF) использует транспсоасовый подход к телу позвонка1. LLIF имеет несколько оперативных преимуществ по сравнению с другими традиционными подходами. Во-первых, LLIF является одним из наименее инвазивных подходов к межтеловому слиянию, сводя к минимуму периоперационное повреждение тканей и кровопотерю, а также послеоперационную боль и продолжительность пребывания в ^{больнице2,3}. LLIF позволяет размещать более крупные межтелесные прокладки, что дает большую вероятность слияния и большее отвлечение внимания на высоту ^{диска4,5}.

В настоящее время используется несколько протоколов LLIF, каждый из которых имеет ограничения. Двухэтапный подход требует двух положений пациента для размещения клетки и фиксации заднего винта соответственно. Этот протокол может увеличить интраоперационное время и анестезирующее воздействие, так как хирург должен ждать репозиционирования пациента между первым и вторым этапами процедуры. Однопозиционные варианты LLIF также были разработаны для улучшения двухпозиционного процесса. Использование автономной техники LLIF отказывается от заднего компонента операции LLIF и, таким образом, сводит на нет необходимость репозиционирования пациента. Однако этот метод исключает прямую заднюю декомпрессию и дополнительную стабильность размещения шнеков ножки. Также было описано выполнение всей операции в боковом положении, но это создает дополнительные эргономические проблемы для ^{хирурга6,7}.

Склонный однопозиционный подход эффективно сокращает время работы, тем самым ускоряя выздоровление пациентов. Ниже изложен протокол выполнения наклонного однопозиционного подхода для одновременного доступа к переднему и заднему поясничному отделу позвоночника. В отличие от ранее описанного варианта этого подхода, 3D-навигация используется для руководства как боковым подходом, так и размещением межтелесной ^{клетки8}. Наконец, эта статья включает в себя серию случаев первых 10 пациентов, которые прошли эту процедуру наклонного, бокового поясничного межтелесного сращения (Pro-LLIF) в учреждении авторов.

Protocol

ПРИМЕЧАНИЕ: Протокол следует руководящим принципам и был одобрен Комитетом по этике человеческих исследований Бригама.

1. Оборудование и позиционирование

1. Используйте открытую таблицу Джексона для процедуры. Обеспечить наличие как безрамочной стереотаксической навигации, так и интраоперационного нейромониторинга с электромиографией нижних конечностей (ЭМГ), которые имеют решающее значение для успеха дела.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Открытый стол Джексона позволяет брюшным внутренностям отпадать от позвоночника во время бокового подхода.
2. Поместите пациента в положение лежа с вытянутыми ногами. Обратите особое внимание на тазобедренные и/или набедренные подушечки на той стороне, с которой будет введена межтелесная прокладка. При необходимости сдвиньте эти прокладки каудально перед началом процедуры, если они теснятся в ожидаемую боковую точку входа ниже нижних ребер пациента.

2. Начальный задний подход и заднелатеральное инструментирование

1. Сначала обнажите задние элементы через разрез средней линии над целевыми уровнями. Откройте фасцию стандартным образом и рассекните параспинальную мускулатуру от костных элементов, включая возможные точки входа винта ножки. Затем поместите остистый зажим и попросите радиолога принести O-образную руку, чтобы получить интраоперационное компьютерное томографическое сканирование, чтобы обеспечить стереотаксическую навигацию.
2. Затем установите винты ножки на соответствующих уровнях стандартным образом с помощью навигации.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это обеспечивает установку винтов ножки до того, как навигация будет нарушена, либо непреднамеренно во время дела, либо преднамеренно путем размещения межтеловых клеток. Кроме того, размещение винтов может помочь в боковой дискэктомической части корпуса.

3. Боковой подход и размещение межтеловой клетки

1. Затем начните боковой подход. Используя навигацию, отметьте разрез кожи на боку, расположив его так, чтобы он перпендикулярно переносил хирурга через среднюю точку пространства целевого диска (или допускал несколько таких траекторий при вставке межтеловых клеток на нескольких уровнях).
   1. В этот момент поверните кровать пациента в сторону для более удобного рабочего положения для хирурга (т. Е. «Планирование воздуха»). Аналогичным образом, рассмотрите возможность использования сидячего стула, чтобы снизить угол работы хирурга, чтобы обеспечить более комфортный подход (рисунок 1).
2. Сделайте разрез от 2 '' до 3'' на боку пациента, параллельно ребрам пациента. Рассечение через подкожно-жировую клетчатку и наружную косую фасцию с помощью электрокоагуляции. Затем рассекните парой ножниц Метценбаума, чтобы расправить наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота и получить доступ к забрюшинному пространству.
3. Как только потенциальное забрюшинное пространство встречается, используйте пальцы для тупого рассечения пространства, чтобы почувствовать, как брюшинная полость оттягивается через силу тяжести, а затем быстро сталкивается с основной частью мышцы псоа, покрывающей позвоночник. Почувствуйте поперечный процесс как ориентир сзади. Используйте пальцы для дальнейшего тупого рассечения, чтобы более тщательно отделить забрюшинную полость от боковой поверхности позвоночника, особенно в черепно-каудальном направлении, чтобы свести к минимуму вероятность непреднамеренного попадания в брюшинную полость на последующих этапах.
4. Затем поместите настольную, освещенную систему втягивания бокового доступа, только поверхностную к мышце псоас (рисунок 2).
   1. Чтобы войти в psoas, во-первых, используйте зонд с навигационным управлением, чтобы выбрать оптимальную точку входа и угол подхода к целевому дисковому пространству. Затем поместите K-провод через фенестрированный зонд в дисковое пространство, чтобы обеспечить доступ.
   2. Поместите последовательные расширители над зондом поверхностно к мышце псоаса, пока, наконец, настольная система втягивания не будет введена и закреплена.
   3. Подключите источник света к лопастям втягивающего устройства. Затем откройте втягивающие лопасти в черепно-каудальном и передне-заднем направлениях, чтобы непосредственно визуализировать хирургическую область.
5. Затем рассекните мышцу psoas под прямым зрением, используя длинные panfield 4 и длинные диссекторы Киттнера, чтобы обнажить достаточно дискового пространства для размещения ширины клетки (обычно 18 мм). При необходимости используйте эмг-мониторинг для мониторинга пояснично-крестцового пространства.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Под прямым зрением пояснично-крестцовые сплетения, движущиеся по поверхности мышцы псоас, легко идентифицируются и избегаются, чтобы свести к минимуму повреждение этих нервов. Прохождение псоа в отдельном шаге, под прямым зрением с освещенной втягивающей системой, позволяет повысить способность избежать повреждения пояснично-крестцового сплетения.
   1. Как только дисковое пространство будет полностью обнажено, поместите две пары штифтов в черепные и каудальные тела позвонков, чтобы хирургический коридор через мышцу псоа был открыт.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Штифты удерживают мышцу псоас (и связанные с ней сплетения нервы) вне хирургического коридора, обеспечивая тем самым комфортную и безопасную хирургическую среду. Это устраняет проблему ползучести мышц, обычно встречающуюся с расширяемой трубчатой втягивающей системой (рисунок 3).
6. Убедитесь, что дисковое пространство адекватно обнажено как в черепно-каудальном, так и в передне-заднем размерах. Выполните аннулотомию лезвием No 15 и выполните начальную дискэктомию с использованием ронгейров и кюреток гипофиза.
   1. Во время этого шага разорвите кольцевое кольцо на контралатеральной стороне, используя управляемый либб-лифт, чтобы освободить пространство и облегчить более крупное размещение межтеловой клетки и коррекцию сколиоза, когда это необходимо.
      1. Вставьте управляемый колбачий лифт в дисковое пространство. Под навигационным руководством переместите наконечник либб-лифта за пределы контралатеральной границы диска и «просунуть» его через контралатеральное кольцо для высвобождения кольцевого кольца.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Благодаря навигации по колбачьему лифту, местоположение наконечника колба лифта можно отслеживать в любое время. Поэтому позаботьтесь о том, чтобы не нарушить кольцевое кольцо ни на передней, ни на задней стороне, чтобы защитить большие сосуды и текальный мешок соответственно.
   2. Следует отметить, что при одновременном доступе к заднему отделу позвоночника, пока это происходит, поместите винты ножки в отвлечение в это время, если это необходимо.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это не только облегчает вход в особенно узкие и свернутые дисковые пространства, но и позволяет разместить большую межтелесную прокладку, чем это было бы возможно в противном случае.
7. После этого используйте последовательно большие навигационные бритвы и навигационные испытания клетки, чтобы подготовить дисковое пространство дальше. Позаботьтесь о том, чтобы избежать нарушения костных концевых пластин. После определения испытания клетки соответствующего размера вставьте соответствующую клетку межтела (боковой межтеловый каркас канала) с навигационным руководством (рисунок 4). Перед введением клетки заполните клетку аллотрансплантатными костными чипами или любыми трансплантатными материалами по выбору хирурга.
8. Удалите булавки, удерживающие мышцу псоас, и достигните гемостаза. На этом этапе переместите освещенную втягивающую систему на другой целевой уровень, если предполагается разместить несколько межтеловых клеток. В противном случае удалите систему и закройте мышцы, фасции и кожу послойным образом.

4. Завершение задней части

1. Если потребуется дальнейшая задняя декомпрессия (например, ламинэктомия), выполните ее на этом этапе.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это также может быть выполнено одновременно во время некоторых частей боковой процедуры, если доступен второй квалифицированный оператор (рисунок 1).
2. Наконец, поместите стержни для соединения винтов ножки, декортируйте позвоночник и поместите кусочный костный трансплантат стандартным образом. Обычно поместите порошок ванкомицина в полость, поместите раневые дренажи и используйте липосомальный бупивакаин в мышцах спины. Выполняйте закрытие стандартным послойным способом, включая мышцы, фасции, подкожные ткани и кожу.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Закрытие может быть выполнено одновременно с закрытием бокового разреза, если это соответствует рабочему процессу отдельного случая.

Results

Когортная демография
Десять последовательных пациентов прошли процедуру Pro-LLIF с августа 2020 года по февраль 2021 года. Критериями приемлемости для этой процедуры были возраст 18 лет и старше и симптоматический дегенеративный спондилез с нестабильностью позвоночника (спондилолистез или дегенеративный сколиоз) от L2 до L5, требующий межтелового сращения. Согласно стандарту медицинской помощи учреждения, все пациенты прошли испытания и провалили курс консервативного лечения. Критериями исключения был...

Discussion

Это исследование предоставляет подробный протокол для наклонного, однопозиционного, управляемого 3D-навигацией бокового поясничного межтелесного слияния (Pro-LLIF). Pro-LLIF обеспечивает одновременный доступ к переднему и заднему отделу позвоночника и не требует репозиционирования пациента, в отличие от двухэтапного подхода OLIF или ^XLIF9. Этот однопозиционный подход был связан с сокращением времени операции, времени анестезии и потребностей в хирургическом персонале, что дает физические

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Боковые поясничные имплантаты CONDUIT	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Боковые разбрасыватели	DePuy Synthes		: 6, 8, 10, 12, 16 мм
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 мм
COUGAR LS Lateral Trials	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 мм 18 x 10 мм 18 x 12 мм 18 x 14 мм
DePuy Synthes ATP/Инструменты для латеральной дисцетомии	Avalign Technologies LLC
Метчики с двойным свинцовым шиловидным наконечником 4,35 мм & 10 мм	DePuy Synthes		Инструменты с поддержкой навигации, используемые с навигационной системой Medtronic StealthStation
Система EXPEDIUM 5.5 Система	DePuy Synthes		с винтами VIPER Cortical Fix
Вал драйвера EXPEDIUM T20 5,5	DePuy Synthes		Инструменты с поддержкой навигации Приборы, используемые с навигационной системой Medtronic StealthStation
Втулка привода EXPEDIUM 5.5	DePuy Synthes		Навигация включена Приборы используются с навигационной системой Medtronic StealthStation Система
бокового доступа Phantom XL3 Система бокового доступа	TeDan Surgical Innovations, LLC	Ретрактор бокового доступа (включает в себя расширители и светодиодный источник света)
Боковые фиксирующие штифты	PIPELINE LSDePuy Synthes
The R Project, пакет R версия 4.0, пакет			prorigity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe	DePuy Synthes		Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		прикрепляется к инсилированным расширителям, проводя триггерную ЭМГ при вращении на 360 градусов
VIPER 2 1,45 мм Проводник, Sharp	DePuy Синтез