В этом протоколе показан метод волоконного лазера CO2 для хирургического лечения эндометриоза яичников, который представляет собой жизнеспособную альтернативу с точки зрения сохранения фертильности с основным преимуществом, заключающимся в том, что он не зависит от навыков хирурга и личного опыта.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Щадящая процедура фертильности с использованием углекислотного волокна лазерной вапоризации эндометриомы яичников
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Хирургическое лечение эндометриомы до сих пор является предметом споров. Цистэктомия, которая признана стандартной методикой, по-видимому, связана с потенциальным уменьшением овариального резерва из-за непреднамеренного удаления и термического повреждения здоровой ткани яичника. Новые абляционные методы с уменьшенной глубиной проникновения в ткани и меньшим термическим распространением на окружающую паренхиму могут представлять собой жизнеспособную альтернативу цистэктомии. По этим причинам целью данной рукописи является демонстрация абляции капсулы эндометриомы с использованием метода волоконного лазераCO2 и обсуждение клинических результатов. После того, как киста была дренирована и промыта, берется биопсия. После выворота кисты вапоризацию внутренней поверхности кисты проводят с помощью волоконного лазераCO2 . Методика проста и воспроизводима, так как даже молодые хирурги без какого-либо хирургического опыта были более уверены в выполнении лазерной испаренияCO2 вместо цистэктомии. Положительные эффекты технологии CO2 сообщаются в рандомизированном контролируемом исследовании, где послеоперационные изменения в уровне антрального фолликулярного количества (АФК) и антимуллерового гормона (АМГ) сравнивались между пациентами, у которых была иссечена эндометриома (цистэктомия), и теми, кто подвергся вапоризации эндометриомы лазером CO2 . Пациенты, получавшие лазер CO2 , показали значительное увеличение АФК без снижения уровня АМГ в сыворотке крови по сравнению с группой цистэктомии, в которой оба параметра были значительно снижены. Также был оценен уровень послеоперационной беременности, и сопоставимые показатели беременности были обнаружены после обоих методов лечения. Напротив, пациенты, получавшие метод волоконного лазера CO2 , имели более благоприятные результаты экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по сравнению с цистэктомией.
В заключение, метод волоконного лазера CO2 может представлять собой жизнеспособную альтернативу цистэктомии в хирургическом лечении эндометриомы с точки зрения сохранения яичников, частоты беременности и результатов ЭКО. Кроме того, он имеет преимущество в том, что он независим от навыков хирурга и личного опыта.
Введение
Лучшее хирургическое лечение эндометриоза яичников, особенно когда сохранение фертильности является приоритетом для женщин с желанием потомства, все еще является предметом споров. Хотя цистэктомия по-прежнему является рекомендуемым методом1, предыдущие исследования вызвали некоторые опасения по поводу ее возможного пагубного влияния на резерв яичников и репродуктивные результаты из-за непреднамеренного удаления здоровой паренхимы яичника 2,3,4.
Действительно, в отличие от неэндометриоидных кист, эндометриома представляет собой псевдокисту, не окруженную настоящей анатомической капсулой5, в которой воспаление, вызванное свободным железом и активными формами кислорода (АФК), играет роль в замещении окружающей нормальной кортикальной ткани яичника фиброзной тканью6. Таким образом, отсутствие четкого плана расщепления может привести к повышенному риску удаления здоровой паренхимы яичника, даже если цистэктомия выполняется опытными хирургами 7,8.
Кроме того, травмы, опосредованные цистэктомией, могут привести к скомпрометированной васкуляризации из-за диффузии теплового повреждения окружающей здоровой паренхимы яичника во время коагуляции, как показали предыдущие результаты, когда сообщалось о неблагоприятных изменениях в кровотоке яичниковой артерии после цистэктомии 9,10,11.
В нашем учреждении опасения по поводу повреждения яичников после цистэктомии привели к внедрению волоконной лазерной технологии CO2 с 2015 года. Эта хирургическая процедура, которая может доставлять энергию с контролируемой глубиной проникновения тканей и небольшим тепловым распространением, была вдохновлена работой Жака Доннеса более 20 лет назад12.
Хотя абляционные методы, включающие технологию волоконного лазера CO2 , не представляют собой новинку в хирургическом лечении эндометриомы, многие хирурги могут не чувствовать себя уверенно с процедурой. Действительно, только в нескольких исследованиях изучалось влияние этого метода на овариальный резерв, исход беременности и частоту рецидивов эндометриоза. Целью данного протокола является предоставление обзора перспективных результатов, полученных с использованием волоконной лазерной технологии CO2 с момента ее внедрения в 2015 году, и описание простоты и воспроизводимости этого метода.
Во-первых, чтобы оценить влияние лазерной испаренияволокна CO2 и цистэктомии на маркеры овариального резерва, в период с 2017 по 2018 год было проведено многоцентровое рандомизированное исследование. В общей сложности 60 пациентов были случайным образом распределены либо в группу 1 (цистэктомия: 30 пациентов), либо в группу 2 (лазерное вапоризацияCO2 : 30 пациентов) в соотношении 1:1, используя компьютерный список рандомизации, в котором использовался простой метод рандомизации13. Для изучения послеоперационного спонтанного зачатия в период с 2015 по 2019 год было проведено проспективное обсервационное исследование на 142 женщинах, сравнив цистэктомию и лазерную вапоризацию14. Когда беременность не была достигнута после лазерной вапоризации волокнаCO2 , пациенток направляли в клиники экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а затем включали (n = 26) в проспективное обсервационное исследование для изучения реакции яичников на контролируемую стимуляцию яичников15. После этого был проведен ретроспективный анализ популяции исследования большего размера выборки (n = 125, женщин с желанием потомства или без него), которые лечились в период с 2015 по 2018 год и чье наблюдение длилось не менее 12 месяцев, для оценки частоты рецидивов кисты и / или болевых симптомов после обоих хирургических методов16.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Все исследования были проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией, изложенной в Руководстве Международной конференции по гармонизации надлежащей клинической практики. Письменное информированное согласие на сбор данных и анонимную публикацию информации, связанной с заболеванием, обычно получается в учреждении во время опросов пациентов, предшествующих хирургическому лечению. Женщины, участвующие в рандомизированном контролируемом исследовании, подписали специальную форму информированного согласия. Институциональный наблюдательный совет учреждения одобрил все исследования. Диаграмма протоколов исследований показана на рисунке 1.
1. Подбор пациента
- Только женщины с первичными односторонними или двусторонними эндометриомами, с наибольшим диаметром кисты между 3-8 см, репродуктивного возраста, и которые перенесли операцию в Научном институте Сан-Раффаэле по поводу боли или бесплодия.
- Дополнительно исключают пациентов в возрасте ≥ 40 лет; при предшествующей операции яичников, односторонней овариэктомии, сальпингэктомии или гистерэктомии; при эндокринных заболеваниях; прохождение гормонального лечения в течение 3 месяцев после оценки овариального резерва; или с подозрением на атипичный эндометриоз яичников на предоперационном этапе ультразвуковой оценки.
2. Характеристики пациента
- Определите базальные характеристики пациента следующим образом. На исходном этапе (до операции) выполните подробное медицинское обследование и УЗИ органов малого таза. В частности, собирают данные о возрасте, хирургических показаниях, желании потомства, индексе массы тела (ИМТ), объеме (выраженном всм3) и среднем диаметре (выраженном в см) односторонней или двусторонней эндометриомы, а также объеме каждого яичника.
- Для анализа овариального резерва проверьте уровень антрального фолликулярного количества (АФК) и антимуллерового гормона (АМГ). На исходном уровне (в течение первых 2-3 дней менструального цикла) оцените АФК с помощью УЗИ органов малого таза и соберите образцы крови для определения уровня АМГ. Оцените АФК в обоих яичниках, до и после операции, подсчитав количество фолликулов со средним диаметром 2-10 мм.
3. Хирургическая техника
ПРИМЕЧАНИЕ: Требуется команда хирургов с большим опытом лечения эндометриоза.
- Сначала поместите пациента на операционный стол, поместив ноги в стремена.
- После введения общей анестезии поместите пациента в литотомическое положение, изменение положения лежа на спине, в котором ноги отделены от средней линии в абдукции от 30 ° до 45 ° с согнутыми бедрами до тех пор, пока бедра не образуют угол между 80 ° и 100 °.
- Установите стерильное поле, очистив губкой, пропитанной антисептическим раствором, следующие участки: верхушку пупка, живот, промежность и верхнюю треть бедер. Затем протрите марлей, пропитанной раствором йода вульву и, по возможности, внутреннюю часть влагалища до шейки матки и выбросьте ее. Повторите этот шаг 3x.
- С новой губкой, пропитанной раствором йода, дважды смажьте анус и выбросьте его. Высушите подготовленные внешние участки стерильным полотенцем и поместите стерильные шторы. Вставьте уретральный катетер для непрерывного дренажа мочевого пузыря.
- По возможности, с использованием переднего и заднего вагинального ретрактора обнажите шейку матки и вставьте маточный манипулятор в шейку матки. Создайте пневмоперитонеум либо с помощью иглы Верреса, вставленной под углом 45° у пациентов, не страдающих ожирением, до 90° у пациентов с ожирением), либо с помощью открытой техники (небольшой разрез на 1 см делается ниже пупка на средней линии). Поддерживайте давление инсуффляции между 12 мм рт.ст. и 14 мм рт.ст.
- Вставьте лапароскоп и осмотрите верхнюю и нижнюю части живота. После позиционирования пациента в легком положении Тренделенбурга поместите другой лапароскопический доступ (обычно два или три). Выполните либо лазерную абляцию волокнаCO2 , либо технику зачистки, как описано ниже.
- Одноступенчатое лазерное испарение волокнаCO2
- Во-первых, мобилизовать оба придатка для восстановления нормальной анатомии таза. Затем, используя аспирационное или оросительное устройство, сливают содержимое цисты и орошают и осматривают ее внутреннюю стенку. Берут биопсию стенки кисты ножницами и отправляют ее на плановое гистологическое исследование для подтверждения диагноза эндометриоза.
- Выберите базовый режим работы и установите прибор в режим волоконного лазера с непрерывной волной и режимом постоянной синхронизированной экспозиции при плотности мощности 13-15 Вт13.
- Выровнять кисту хватающими щипцами с целью обнажить внутреннюю кистозную стенку и полностью испарить внутреннюю стенку волоконным лазеромСО2 радиальным способом, начиная от центра до периферии, удерживая кончик волокна на расстоянии не менее 1 см от кистозной поверхности (см. Таблицу материалов).
- Не зашивайте яичник после вапоризации. Тщательно контролируйте любой источник кровотечения в конце процедуры с помощью водного теста (т. Е. Промывая места кровотечения для визуализации и достижения гемостаза выборочно) или путем незначительного уменьшения пневмоперитонеума.
- Цистэктомия
- Начните с адгезиолиза, чтобы освободить яичники от окружающих структур. Сделайте острый кортикальный разрез на самой тонкой части кисты, ровно столько, чтобы определить правильную плоскость расщепления. Избегайте делать разрез близко к фаллопиевой трубе или фимбриям.
- Возьмите края разреза двумя хватающими щипцами и выделите кисту из здоровой паренхимы яичника тонкими вытяжными и встречными тракционными маневрами.
- После удаления кисты выполняют селективный гемостаз с биполярной коагуляцией с использованием водной пробы, преимущественно по краям яичника, чтобы снизить риск повреждения яичников13.
- В конце операции осторожно удалите маточный манипулятор, если он расположен. Швы фасций со средней скоростью всасывания оплетаются швом размера 0 и кожей с быстрой скоростью всасывания шва размером 3-0. Поместите пластыри на все разрезы и удалите уретральный катетер на следующий день после хирургической процедуры.
4. Послеоперационное наблюдение и тестирование
- Определите стадию эндометриоза. Проводите стадию эндометриоза в соответствии с пересмотренной классификацией Американского общества репродуктивной медицины (r-ASRM)17. Рассчитайте оценку поражения и общий балл в конце операции на основе отчета об операции в соответствии со стандартами классификации r-ASRM и сообщите о них как о показателе r-ASRM.
- Последующее наблюдение через 30 дней после хирургической процедуры. После операции направьте пациентку в амбулаторную клинику эндометриоза для последующего наблюдения. В случае пациенток, не имеющих непосредственного намерения забеременеть, назначают гормональную терапию (прогестины или эстропрогестины).
- Оцените частоту рецидивов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для оценки частоты рецидивов минимальная продолжительность наблюдения составляет 12 месяцев.- Проводить периодические гинекологические осмотры с интервалами от 3 до 12 месяцев, в зависимости от желания потомства пациентов или появления симптомов (например, дисменореи, хронической тазовой боли, диспареунии).
- При каждом последующем наблюдении проводите гинекологическое обследование, а также трансвагинальное УЗИ для проверки рецидива эндометриотической кисты. В случае выявления кисты с типичным сонографическим аспектом и диаметром более 10 мм, возникающей на оперированном яичнике, подтвержденной трансвагинальным УЗИ, рассматривают ее как рецидив кисты. Оценить симптомы рецидива кисты, опросив пациента.
- Оцените исходы беременности. Разрешить пациентам, желающим забеременеть, попытаться спонтанно зачаться в течение 6-9 месяцев в случае лазерной вапоризации волокнаCO2 и в течение 12 месяцев после цистэктомии. Если спонтанное зачатие не удается, немедленно направляйте пациентов на вспомогательные репродуктивные методы (АРТ).
ПРИМЕЧАНИЕ: Беременность определяется как свидетельство жизненно важного эмбриона в утробе матери путем трансвагинального ультразвука на 6 неделе беременности. Как предполагает обычная клиническая практика, в случае отсутствия сердечной деятельности плода на 6 неделе беременности подождите не менее 7-10 дней, чтобы диагностировать потерю беременности. Время, затрачиваемое на спонтанное зачатие, определяется как интервал между операцией и спонтанным зачатием (или первым ЭКО, когда естественное зачатие терпит неудачу). Не включайте пациенток, забеременевших после ЭКО донора ооцитов.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Подробная информация об исходах включенных исследований приведена в таблице 1.
Овариальный резерв после одноэтапной лазерной вапоризации в сравнении с цистэктомией при лечении эндометриомы яичников13
Целью этого рандомизированного контролируемого исследования было сравнение двух хирургических процедур лечения эндометриомы (цистэктомия против лазерной вапоризацииCO2 ) с точки зрения их влияния на маркеры резерва яичников (к...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Целью этого метода является предоставление всестороннего обзора нашего опыта работы с волоконной лазерной технологией CO2 в Научном институте Сан-Раффаэле с 2015 года, когда использование этой техники впервые началось для хирургического лечения эндометриом. Поскольку эндометриоз является хроническим доброкачественным гинекологическим заболеванием, поражающим женщин репродуктивного возраста с потенциальным желанием потомства, хирургические методы должны быть как можно более щадящими.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
У авторов нет конфликта интересов для раскрытия.
Благодарности
Для этого исследования не было ни запрошено, ни получено никакого внешнего финансирования.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| CO2 волоконный лазер | UltraPulse Duo система, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Инсуффляционная игла | Covidien | 10065003 | |
| Лапароскопические щипцы | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Манипулятор | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 лазерная система |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | электрохирургическая установка |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ультразвуковое сканирование voluson system 8 |
Ссылки
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10), (2020).
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al. Large ovarian endometriomas. Human Reproduction. 11 (3), 641-646 (1996).
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus 'one-step' laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D. Laser laparoscopicmanagement of large endometriomas. Fertility and Sterility. 55 (4), 692-695 (1991).
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853(2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
