Методическая статья

Гемодинамическая точность в отделении интенсивной терапии новорожденных с использованием таргетной эхокардиографии новорожденных

DOI:

10.3791/64257

⸱

27 января 2023 г.

 ,  ,  , 
1Department of Pediatrics, Division of Neonatal-Perinatal Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, 2University of Iowa Department of Pediatrics, Division of Neonatology, University of Iowa

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Здесь представлен протокол выполнения комплексной неонатальной эхокардиографии обученными неонатологами в отделении интенсивной терапии новорожденных. Обученные проводят лонгитюдную оценку функции сердца, системной и легочной гемодинамики в консультативной роли. В рукописи также описаны требования для того, чтобы стать полноценным специалистом по неонатальной гемодинамике.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Таргетная неонатальная эхокардиография (TnECHO) относится к использованию комплексной эхокардиографической оценки и физиологических данных для получения точной, надежной и в режиме реального времени информации о гемодинамике развития у больных новорожденных. Комплексная оценка основана на многопараметрическом подходе, который позволяет преодолеть проблемы надежности отдельных измерений, позволяет на более ранних стадиях распознавать сердечно-сосудистые нарушения и способствует повышению точности диагностики и своевременному лечению. Исследования, проводимые на основе TnECHO, привели к более глубокому пониманию механизмов заболевания и разработке прогностических моделей для выявления групп риска. Эта информация может быть использована для формирования диагностического слепка и предоставления индивидуальных рекомендаций по выбору сердечно-сосудистых методов лечения. TnECHO основан на экспертно-консультативной модели, в рамках которой неонатолог, прошедший углубленную подготовку в области неонатальной гемодинамики, проводит комплексную и стандартизированную оценку TnECHO. Важно отличать его от ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS), которое обеспечивает ограниченную и краткую одноразовую оценку. Тренинг по неонатальной гемодинамике — это 1-летняя структурированная программа, предназначенная для оптимизации получения изображений, анализа измерений и знаний в области гемодинамики (физиология, фармакотерапия) для поддержки принятия решений в области сердечно-сосудистых заболеваний. Неонатологи с опытом работы в области гемодинамики обучены распознавать отклонения от нормальной анатомии и надлежащим образом направлять пациентов с возможными структурными аномалиями. Мы приводим краткий обзор обучения неонатальной гемодинамике, стандартизированный протокол визуализации TnECHO и пример репрезентативных результатов эхо-диагностики в гемодинамически значимом открытом артериальном протоке.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Таргетная неонатальная эхокардиография (TnECHO) относится к использованию эхокардиографии у постели больного для лонгитюдной оценки функции миокарда, системного и легочного кровотока, а также внутрисердечных и экстракардиальных шунтов1. Когда TnECHO интегрирован с клиническими данными, он может предоставить жизненно важную информацию для диагностики, руководства терапевтическими вмешательствами и динамического мониторинга ответа на лечение2. TnECHO часто выполняется обученными неонатологами в ответ на конкретный клинический вопрос с целью получения гемодинамической информации, которая может дополнить и предоставить физиологическое представление о клиническом статусе пациентов, что приводит к точному лечению сердечно-сосудистых заболеваний3. За последние 10-15 лет услуги TnECHO были внедрены во многих отделениях интенсивной терапии новорожденных третичного уровня (ОРИТН) в Австралии, Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, особенно при лечении сложных случаев высокой остроты 4,5,6,7,8. На сегодняшний день в США насчитывается восемь центров с обученными практикующими врачами, предоставляющими услуги TnECHO, и растущее число центров, занимающихся исследованиями неонатальной гемодинамики. Кроме того, создание специальной группы по неонатальной гемодинамике и TnECHO (SIG) при Американском обществе эхокардиографии (ASE) укрепляет академическое сотрудничество с детской кардиологией и создает прочную политическую платформу для дальнейшего ростав этой области.

Тренинг по неонатальной гемодинамике предназначен для того, чтобы лица, прошедшие обучение, могли получить высокоуровневую визуализацию и обеспечить всестороннее принятие решений в области сердечно-сосудистых заболеваний. В 2011 г. были опубликованы рекомендации по подготовке кадров для TnECHO, одобренные европейскими и североамериканскими профессиональными организациями3. В настоящее время более 50 североамериканских неонатологов прошли официальную подготовку в TnECHO; Следует отметить, что более 50% врачей-гемодинамиков считаются новыми академическими лидерами в этой области, что является неожиданным, но столь необходимым преимуществом формального обучения. На рисунке 1 обобщены данные о подготовке и аккредитации в области гемодинамики.

Неотъемлемыми элементами услуги TnECHO является доступ к специальному аппарату для эхокардиографии. Это обеспечивает немедленную доступность для получения изображений и позволяет осуществлять продольное наблюдение (рис. 2 и рис. 3). В соответствии с рекомендациями Межобщественной комиссии по аккредитации лабораторий эхокардиографии10 база данных/архив изображений должны обеспечивать возможность немедленного воспроизведения без ухудшения качества видео, стандартизированные отчеты и долгосрочное хранение. Стандартная TnECHO включает в себя ключевые измерения, которые позволяют всесторонне оценить сложную физиологию сердечно-сосудистой системы в неонатальном периоде. К ним относятся функция левого желудочка (ЛЖ), функция правого желудочка (ПЖ), внутрисердечный шунт (шунт предсердного уровня и шунт на уровне протока), гемодинамические эффекты открытого артериального протока (ОАП), систолическое давление правого желудочка (РВСп)/давление легочной артерии (ПА), системный и легочный кровоток, наличие перикардиальной жидкости, тромба и положение центрального катетера. В таблице 1 приведены наиболее часто используемые эхокардиографические термины, используемые для получения некоторых данных для этих измерений. Обследование может быть выполнено как по симптомам, так и по показаниям, связанным с заболеванием. В Дополнительном файле 1 и Таблице 2 представлены комплексные неонатальные оценки эхокардиографии с рекомендуемыми измерениями, интерпретацией и референсными диапазонами для доношенных новорожденных в первые 7 дней после рождения.

Оценка систолической функции ЛЖ является ключевым компонентом, поскольку она помогает определить этиологию и лечение гемодинамической нестабильности у новорожденных в критическом состоянии. Количественная оценка рекомендуется, поскольку качественная оценка подвержена межнаблюдательной и внутринаблюдательной изменчивости11. Расчет фракции выброса с использованием многоплоскостного метода, такого как биплан Симпсона или метод длины площади, превосходит оценки в М-режиме, которые могут упускать аномалии движения региональных стенок и являются неточными в присутствии сплющивания перегородки12. Диастолическая дисфункция ЛЖ является новым понятием в неонатальной гемодинамике. Однако данные остаются ограниченными13.

Оценка функции ПЖ имеет решающее значение в жизни новорожденного, поскольку ПЖ является доминирующим желудочком в переходном кровообращении, а многие неонатальные заболевания связаны с патологией правых отделов сердца. По той же причине при оценке систолической функции ЛЖ следует избегать субъективной оценки14. Однако из-за необычной формы RV, сильно трабекулированной поверхности и положения, обернутого вокруг LV, измерение функции RV затруднено. Несмотря на это, изучено несколько достоверных количественных параметров, опубликованы нормативные данные15,16. Фракционное изменение площади (FAC) и систолическая экскурсия в трикуспидальной кольцевидной плоскости (TAPSE) являются двумя из рекомендуемых количественных измерений17.

Внутрисердечный шунт (на уровне предсердий и протоков) является еще одним важным аспектом комплексной неонатальной эхокардиографии. В большинстве ситуаций давление в левом предсердии выше по сравнению с давлением в правом предсердии (РА), что приводит к шунтированию слева направо. Однако в неонатальном периоде двунаправленный шунт все еще может быть нормальным. Повышенное правостороннее давление наполнения, особенно в связи с легочной гипертензией (ЛГ), следует рассматривать при шунтировании справа налево на уровне предсердий, но это не следует использовать изолированно, учитывая, что колебания податливости/давления в желудочках также могут влиять на давление в предсердиях в различные моменты сердечного цикла.

Оценка открытого артериального протока (ОАП) должна включать определение направления протокового шунта и измерение градиентов давления в протоках, которые используются для принятия решений о лечении. Оценка двусторонности также важна, особенно когда речь идет о хирургическом перевязке ОАП. Направление шунта ОАП отражает разницу между аортальным и ПА давлениями, а также относительное сопротивление легочного и системного кровообращения. Одним из факторов, используемых для оценки гемодинамической значимости, является наличие холодистолического ретроградного потока в нисходящей грудной или брюшной аорте18. Гемодинамическая значимость может быть дополнительно оценена путем количественной оценки степени объемной перегрузки с помощью комплексных измерений19. Были опубликованы системы оценки, которые оценивают суррогатные последствия объемной нагрузки на сердце и системной гипоперфузии, связанной с шунтированием ОАП, такие как шкала ОАП в Айове (Таблица 3)19,20,21 Шкала ОАП в Айове была принята клинически в Университете Айовы для повышения объективности в определении гемодинамической значимости шунта ОАП. Оценка более 6 баллов указывает на гемодинамически значимый открытый артериальный проток (hsPDA)19.

При оценке легочной гемодинамики абсолютное значение RVSp оценивают путем измерения градиента трикуспидального регургитанта (TR). Непрерывная допплерография используется для измерения максимальной скорости трикуспидальной регургитации через трехстворчатый клапан, называемой пиковой скоростью трикуспидальной регургитации. Для расчета обычно используется предполагаемое давление RA 5 мм рт.ст. Затем RVSp вычисляется с помощью упрощенного уравнения Бернулли22:

RVSp = 4 × (пиковая скорость трикуспидального отрыгивания [м/с])2 + давление RA

Иногда для расчета давления в ПА (легочной артерии) используется альтернативный метод — доплеровский градиент давления в ОАП (легочной артерии)23. Тем не менее, струя TR присутствует только примерно у 50% пациентов с хронической PH 24,25,26. В таких ситуациях такие измерения, как индекс конечного систолического эксцентриситета (sEI), который является мерой циркулярности ЛЖ, могут указывать на относительное давление между желудочками. Это измерение следует интерпретировать с осторожностью у пациентов с системной гипертензией, так как легкое заболевание может остаться незамеченным из-за повышенного конечного диастолического давления ЛЖ. На рисунке 4 приведен пример алгоритма и рекомендации по комплексной оценке эхокардиографии новорожденных при легочной гипертензии.

Для оценки объема удара ЛЖ измеряют пульсовой допплеровской трассировкой в апикальной пятикамерной проекции на уровне аортального клапана для получения интеграла по времени-скорости (TVI). Это сочетается с измерением диаметра аортального кольца в парастернальной проекции по длинной оси. Для оценки мощности НН27 используется расчет по следующей формуле:

Выход ЛЖ (мл/мин/кг) = (TVI [см] × π x [D/2]2 [см2] × частота сердечных сокращений)/вес.

Однако в присутствии ОАП измерение выходного ЛЖ не отражает системный кровоток, вторичный по отношению к шунтированию на уровнеОАП 3. Диастолический приток к периферическим органам при допплеровском исследовании чревной артерии, верхней брыжеечной артерии и средней мозговой артерии может указывать на системный вор при ОАП, но может, попеременно, отражать резистентность органа, при этом низкий или отсутствующий диастолический поток наблюдается на фоне высокого сопротивления.

TnECHO также может быть использован для помощи в обнаружении наличия внутрисердечного тромба, перикардиальной жидкости и его гемодинамического значения, руководства перикардиоцентезом, а также для помощи в размещении периферических артериальных литераторов, периферически вводимых центральных катетеров и катетеров пупочной вены28. Здесь, чтобы продемонстрировать комплексный подход к получению TnECHO и гемодинамической информации, мы опишем протокол визуализации и элементы сервиса TnECHO (рис. 3).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот протокол был одобрен комитетом по этике исследований на людях учреждения, и перед процедурой от пациента было получено письменное согласие.

1. Подготовка

  1. Для получения изображений используйте ультразвуковые системы, которые включают в себя двумерный (2D), М-режим и полный допплеровский режим, а также возможность одновременного отображения электрокардиографической трассировки.
  2. Убедитесь в том, что многочастотные датчики 5–6 МГц (для младенцев >2 кг) и 8–12 МГц (для младенцев <2 кг) доступны для использования с младенцами соответствующего размера. Часто используемые эхокардиографические термины описаны в таблице 1 с дополнительным файлом 1, где показаны примеры размещения зондов и соответствующие репрезентативные эхокардиографические изображения.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Первое эхокардиографическое исследование включает полную морфологическую и гемодинамическую оценку анатомии и физиологии сердца с использованием сегментарного подхода в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (ASE)11.

2. Подготовка пациента к эхокардиографическому обследованию

  1. Соблюдайте специальные рекомендации по инфекционному контролю, принятые в учреждении, для предотвращения заражения пациентов.
  2. Распеленьте и обнажите грудную клетку и верхнюю часть живота ребенка, осторожно переместите все поводки, которые могут мешать, и обратите особое внимание на целостность кожи.
  3. Поддерживайте температуру тела пациента и нейтральную тепловую среду минимальным открытием инкубатора.
  4. Обеспечьте непрерывный кардиореспираторный мониторинг во время сканирования.

3. Датчик и получение изображения

  1. Подключите аппарат для эхокардиографии, подключите шнур ЭКГ и нагрейте гель для УЗИ до 102 ° F, ожидая загрузки аппарата.
  2. Убедитесь, что идентификатор пациента связан с соответствующей картой пациента.
  3. Выберите зонд, соответствующий размеру пациента (ультразвуковой датчик 6S-D для пациента ≥2 кг; ультразвуковой датчик 12S-D для пациента <2 кг).
    ПРИМЕЧАНИЕ: В этом протоколе описывается случай с использованием преобразователя 12S-D.
  4. Отрегулируйте глубину и яркость изображений.
  5. Нажимайте на хранилище изображений после каждого шага, описанного ниже, чтобы сохранить изображения.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Должно быть получено не менее 3 сердечных циклов.

4. Получение изображения

  1. Апикальные виды
    1. Начните с апикального четырехкамерного вида. Поместите зонд на вершину так, чтобы маркер положения (выемка) был наклонен к левому плечу (см. Дополнительный файл 1). Щелкните 2D , чтобы начать первое изображение. Нажмите кнопку вверх/вниз на интерактивном сенсорном экране, чтобы сориентировать вершину сердца в нижней части экрана.
      ПРИМЕЧАНИЕ: У младенцев с развивающимся хроническим заболеванием легких этот вид иногда получается более латерально, а в некоторых случаях более медиально. Возможно, потребуется расширить ширину сектора, чтобы обеспечить полную визуализацию стенок двусторонних желудочков, повернув кнопку сброса ширины по часовой стрелке.
    2. На полученном снимке видны четыре камеры сердца. После получения оптимального вида отрегулируйте усиление, глубину и оттенки серого, чтобы оптимизировать качество изображения. Отрегулируйте глубину, повернув ручку глубины на консоли, чтобы достичь глубины 3,5 см, чтобы завершить визуализацию предсердий и желудочков. Щелкните хранилище изображений , чтобы сохранить 2D-изображение.
    3. Нажмите цвет на консоли. Поместите цветную коробку на трехстворчатый клапан с помощью трекбола. Установите сброс скорости на цветовую шкалу 70-80 см/с.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Синяя струя регургитатора через трехстворчатый клапан во время систолы свидетельствует о трикуспидальной регургитации.
    4. Щелкните курсор, а затем с помощью трекбола поместите затвор образца на трехстворчатый клапан. Нажмите кнопку CW , чтобы получить пиковую скорость трикуспидального отрыгивателя. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
    5. Нажмите 2D, чтобы сбросить экран. Нажмите кнопку «Цвет > одновременно», чтобы активировать цветовой допплер. Используйте трекбол, чтобы поместить цветную коробку на легочные вены.
    6. Отрегулируйте скорость и уменьшите цветной допплер до 50-60 см/с. Щелкните курсором, поместите ворота образца на легочную вену и нажмите PW , чтобы получить импульсную волну. Чтобы сохранить, нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Траектория скорости легочного венозного потока, зарегистрированная с помощью допплеровской эхокардиографии, часто описывается в трех компонентах: систолическом компоненте (S), за которым следует диастолический компонент (D), и в некоторых случаях может наблюдаться реверсирование потока во время сокращения предсердий (A).
    7. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить изображение. Щёлкните курсором и поместите пробоотборный затвор на кончики открытых митральных клапанов. Нажмите PW, чтобы получить митральный клапан E/A. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
    8. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить настройки экрана, а затем нажмите кнопку «Одновременная цветная >», чтобы активировать цветной допплер. Увеличьте цветовую рамку, чтобы она покрывала чуть выше митрального клапана до вершины. Выполните настройки, как в шаге 4.1.3. Нажмите Магазин изображений.
    9. Поверните датчик по часовой стрелке, чтобы открыть и визуализировать выходной тракт левого желудочка. Щёлкните курсором и поместите затвор образца в митральный перемычку притока и оттока, а затем нажмите PW , чтобы получить импульсную волну. Нажмите Заморозить > хранилище изображений , чтобы сохранить изображение.
    10. Щелкните 2D, чтобы сбросить изображение с открытым выходным трактом левого желудочка (LVOT). Поместите затвор образца на аортальный клапан и повторите шаг 4.1.9 для получения изображения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При измерении времени изообъемной релаксации (IVRT) оптимально уменьшить скорость развертки (25-50 мм/с) таким образом, чтобы был виден интервал между концом систолы и началом диастолы.
    11. Чтобы сфокусироваться на LVOT, поверните кнопку ширины , чтобы сузить ширину сектора, поместите затвор образца над аортальным клапаном на уровне точек шарнира и повторите шаг 4.1.9.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Может потребоваться вращение по часовой стрелке и/или движение к левому бедру, чтобы оптимально выровнять LVOT; Для точного измерения выхода левого желудочка важно, чтобы линия инсонации была параллельна LVOT. Трассировка огибающей необходима для вычисления интеграла скорости по времени (VTI).
  2. Тканевая допплерография с апикальной четырехкамерной проекцией
    1. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить изображение. Щелкните Хранилище изображений, чтобы сохранить 2D-изображение.
    2. Нажмите кнопку TVI на консоли, чтобы активировать допплеровскую визуализацию тканей. Щелкните Хранилище изображений , чтобы сохранить вершину изображения в основание.
    3. Поверните кнопку ширины , чтобы сузить ширину сектора для опроса перегородки с целевой частотой кадров >200 кадров/с (fps). Поместите пробоотборный затвор ниже кольца митрального клапана в стенке перегородки и повторите шаг 4.1.9.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это обеспечивает кривую скорости тканей от кольца клапана с положительной скоростью в систоле и отрицательной скоростью в диастоле. Пиковая скорость систолы — S', ранняя диастола — E', а поздняя диастола при сокращении предсердий — A'. Для всех скоростей миокарда с помощью тканевой допплерографии (TDI) убедитесь, что курсор выровнен по стенке желудочка таким образом, чтобы измеренная скорость была движением от верхушки желудочка к основанию желудочков.
    4. Щелкните 2D на интерактивном сенсорном экране, нажмите Наклон, чтобы переместить сектор так, чтобы сфокусироваться на боковой стенке левого желудочка и поддерживать частоту кадров на уровне >200 кадров в секунду. Поместите затвор для образца чуть ниже кольца митрального клапана в стенке и повторите шаг 4.1.9.
    5. Переместите сектор, чтобы сфокусироваться на боковой стенке фургона. Нажмите 2D на интерактивном сенсорном экране. Нажмите кнопку Наклон, поместите пробный затвор в боковую стенку фургона и повторите шаг 4.1.9.
    6. Находясь в режиме тканевой допплерографии, щелкните курсор и используйте трекбол, чтобы разместить линию инзонации в кольце трехстворчатого клапана, перпендикулярно точке шарнира свободной стенки трехстворчатого клапана. Нажмите кнопку M-mode на консоли для систолической экскурсии в трикуспидальной кольцевой плоскости (TAPSE) и повторите шаг 4.1.9. Он измеряется либо с картой TDI, либо без нее.
    7. Нажмите 2D на консоли, чтобы сбросить изображение. Переход к апикальному двухкамерному виду осуществляется вращением щупа против часовой стрелки (примерно 1 час) и щелчком хранилища изображений для 2D-изображений. Щелкните TVI > хранилище изображений, чтобы получить изображения TDI.
    8. Для апикального трехкамерного изображения LV поверните датчик против часовой стрелки (примерно на 11 часов) и нажмите кнопку «Сохранить изображение». Нажмите кнопку TVI > хранилище изображений. Повторите шаг 4.1.9.
    9. Поверните кнопку ширины , сузьте сектор до передней стенки и повторите шаг 4.1.9.
  3. Апикальный трехкамерный вид на дом на колесах
    ПРИМЕЧАНИЕ: Апикальный трехкамерный вид ПЖ получается при размещении зонда на левой грудинной границе в четвертом межреберье так, чтобы выемка была направлена в левую подмышечную впадину. Движение вдоль границы грудины может быть необходимо для корректировки изображения, чтобы показать входной и выходной тракты RV.
    1. Нажмите кнопку 2D , чтобы сбросить изображение, поверните кнопку ширины для полной визуализации боковой стенки RV, нажмите Хранилище изображений , чтобы сохранить изображение, нажмите Цвет. Используйте трекбол, чтобы поместить цветную рамку на трехстворчатый клапан. Поместите затвор образца над трехстворчатым клапаном, где наблюдается синяя струя, и повторите шаг 4.1.4.
    2. Используйте трекбол, чтобы переместить цветную коробку над легочной артерией. Щёлкните курсором и поместите затвор образца на легочный клапан. Нажмите PW и CW для получения импульсной и непрерывной допплерографии оттока правого желудочка. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
  4. Парастернальная проекция по длинной оси
    ПРИМЕЧАНИЕ: Для получения оптимального парастернального обзора по длинной оси поместите зонд прямо вниз на третье или четвертое межреберье слева от грудины так, чтобы выемка была направлена к правому плечу. Убедитесь, что датчик вращается против часовой стрелки или по часовой стрелке, чтобы получить полную длину левого желудочка, митрального клапана, аортального клапана и правого желудочка.
    1. Нажмите 2D и вкладку вверх/вниз на интерактивном элементе управления, чтобы сориентировать правый желудочек в верхней части экрана. Нажмите на хранилище изображений > курсор. Расположите линию инзонации через левый желудочек на концах створок митрального клапана, убедившись, что линия перпендикулярна межжелудочковой перегородке и что левый желудочек не укорочен. Нажмите M-mode> заморозить > хранилище изображений.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Трассировка М-режима показывает двухфазное открытие и закрытие митрального клапана, а также размеры межжелудочковой перегородки, полости левого желудочка и задних стенок правого и левого желудочков как при систоле, так и при диастоле. Это изображение используется для расчета фракции выброса и дробного укорочения29.
    2. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить изображение. Поверните кнопку ширины и сосредоточьтесь на аортальном клапане. Поверните ручку глубины, чтобы отрегулировать глубину (2,5-3 см), или поверните кнопку масштабирования на консоли, чтобы просмотреть кольцо аорты. Убедитесь, что оба листочка визуализированы таким образом, чтобы их диаметр можно было измерить.
    3. Щелкните курсором и поместите линию озвучивания через кольцо аортального клапана и левое предсердие для левого предсердия и размеров аорты (в точках шарнира). Нажмите M-mode> заморозить > хранилище изображений.
    4. Щелкните 2D и наклоните датчик к левому плечу, чтобы сфокусироваться на легочной артерии. Нажмите цветной > одновременно, чтобы получить изображение выходного тракта правого желудочка.
    5. Поместите затвор для образца на легочный клапан в точке шарнира и повторите шаг 4.1.9. Поместите затвор образца на трехстворчатый клапан и повторите шаг 4.1.4.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Может потребоваться небольшое смещение к левому плечу, чтобы удлинить полость правого желудочка. Как и в других видах правого желудочка, если имеет место трикуспидальная регургитация, получите непрерывную допплеровскую допплерографию для расчета TR.
  5. Парастернальный вид с короткой осью
    ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы получить изображение с короткой осью парастерны, поместите зонд в сагиттальное положение в третьем или четвертом межреберье слева от грудины так, чтобы выемка была направлена в сторону левого плеча и открылись все три клапана (аортальный, легочный и трехстворчатый). Получить 2D-изображение притока и оттока правого желудочка.
    1. Активируйте цветовой допплер, как описано в шаге 4.1.5. Выполните настройки, описанные в шаге 4.1.3. Поместите затвор образца над трехстворчатым клапаном, где наблюдается синяя струя, и повторите шаг 4.1.4. Поместите затвор для образца над легочным клапаном в точках шарнира и повторите шаг 4.1.9.
    2. Нажмите кнопку «Заморозить », чтобы разморозить изображение. Щёлкните курсором и поместите линию озвучивания на любую струю регургитанта (красная окраска) над легочным клапаном. Нажмите кнопку CW и повторите шаг 4.1.9.
    3. Нажмите кнопку 2D, чтобы сбросить изображение. Продолжайте наклонять зонд к левому флангу до тех пор, пока не будет визуализирован вид «рыбий рот» митрального клапана. Проведите линию инсонации через митральный клапан на уровне створок митрального клапана и повторите шаг 4.4.3. Этот вид также используется для расчета фракции выброса и дробного укорочения.
    4. Нажмите 2D на консоли и сбросьте изображение. Продолжайте 2D-развертку (25-50 мм/с) по направлению к левому боку на вершине левого желудочка; получить 2D-изображения на уровне папиллярных мышц (используется для расчета индекса эксцентриситета) и вершины. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
  6. Высокий парастернальный вид
    ПРИМЕЧАНИЕ: Повернув голову младенца к левому плечу, поместите зонд вдоль верхней правой границы грудины с небольшим вращением по часовой стрелке от сагиттальной плоскости и маркером, направленным к голове.
    1. Активируйте цветовой допплер, как описано в шаге 4.1.5. Выполните настройки, описанные в шаге 4.1.3. Щелкните хранилище изображений , чтобы получить одновременные 2D- и цветные изображения, гарантируя, что три проксимальные ветви аорты будут видны.
    2. Поместите пробоотборный затвор в преддукционную дугу аорты, убедившись, что линия инзонации параллельна потоку, а затем на постпротоковую дугу ниже уровня протока, убедившись, что линия инсонации параллельна потоку, и повторите шаг 4.1.9.
    3. Чтобы получить вид воздуховода с цветовым сдвигом КПК, дважды нажмите кнопку «Заморозить ». Перемещайте зонд наклонным движением от дуги аорты к легочной артерии, наклоняя зонд к правому флангу. Нажмите « Заморозить> выбрать все > хранилище изображений.
    4. При наличии открытого артериального протока (ОАП) щелкните курсором, поместите объем образца в самое узкое место КПК и повторите шаг 4.1.9.
  7. Вид ветви легочной артерии
    ПРИМЕЧАНИЕ: Этот вид получается при размещении зонда вдоль верхних 2/3 слева от грудины в положении «3 часа». Зондирующий маркер направлен влево от пациента. Может потребоваться движение к голове, чтобы ориентироваться в плохих акустических окнах, особенно у пациентов с верхушечным растяжением легких, например, с хронической вентиляцией легких.
    1. Наклоните датчик к голове пациента, чтобы увидеть ветви легочных артерий с той же настройкой экрана, что и вид дуги аорты. Поместите объем образца через правую легочную артерию (RPA), убедившись, что линия инзонации параллельна потоку, и повторите шаг 4.1.9. Если пиковая систолическая скорость составляет >1,5 м/с, повторить 4.1.4.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это делается для оценки периферического стеноза легочной артерии (PPS).
    2. Повторите те же действия на левой легочной артерии (ЛПА).
  8. Вид легочной вены: крабовый вид
    ПРИМЕЧАНИЕ: Этот вид получается при размещении зонда в надгрудинной выемке, перпендикулярной сагиттальной плоскости. Направив маркер влево от пациента, наклоните зонд к голове пациента, чтобы выявить легочные вены.
    1. Поверните кнопку ширины по часовой стрелке, чтобы увеличить ширину сектора, затем поверните ручку скорости против часовой стрелки, чтобы отрегулировать цветовое доплеровское усиление на 30-50 см/с, нажмите «Магазин изображений », чтобы получить изображение. Исследуйте каждую легочную вену с помощью цветной допплерографии, поместите ворота образца на легочную вену и повторите шаг 4.1.9. Повторяйте этот шаг до тех пор, пока не будут исследованы все легочные вены.
  9. Подреберная проекция
    ПРИМЕЧАНИЕ: Подреберная картина получается путем размещения зонда в области эпигастрия брюшной полости. Так, чтобы маркер зонда был направлен влево от младенца, наклоните зонд к животу пациента. После того, как визуализация правого и левого предсердий получена, убедитесь, что по крайней мере 1/3 изображения приходится на печень для оптимизации этого вида.
    1. Нажмите 2D > вверх/вниз на интерактивном экране. Убедитесь, что правый атриум ориентирован в нижней части экрана. Поверните кнопку ширины. Цвет щелчка > одновременно. Поверните ручку скорости, чтобы отрегулировать усиление цвета до 40-50 см/с. Если овальное отверстие открыто, поместите ворота образца на дефект и повторите шаг 4.1.9.
    2. Чтобы визуализировать верхнюю полую вену (SVC), поверните зонд вращением по часовой стрелке. Щёлкните курсором и поместите объем образца примерно на 1 см внутрь SVC, убедившись, что линия озвучивания параллельна потоку. Нажмите «Заморозить» > хранилище изображений.
    3. Нажимайте вверх/вниз по интерактивному экрану, чтобы изменить ориентацию экрана так, чтобы сердце располагалось в правой части экрана. Расположите зонд в сагиттальной плоскости так, чтобы выемка была направлена к голове пациента. Наклоните датчик влево от пациента, чтобы визуализировать НПВ и печеночную вену. Поместите пробоотборник в печеночную вену и повторите шаг 4.1.9.
    4. Чтобы увидеть положение катетера пупочной вены (UVC) или периферически вводимого центрального катетера нижней конечности (PICC), сдвиньте зонд вверх к середине грудной клетки до тех пор, пока катетер не будет визуализирован в секторе изображения. Для просмотра хода катетера необходимо движение справа или слева или вращение против часовой стрелки. Нажмите кнопку «Хранилище изображений », чтобы получить изображение после визуализации соответствующего изображения центрального катетера.
    5. Переход к сагиттальному обзору брюшной аорты путем скольжения зонда по направлению к пупку в подмечевидной области так, чтобы выемка была направлена к головке. Отрегулируйте усиление цвета до 70-80 см/с. Поместите пробоотборник на чревную артерию и повторите шаг 4.1.9. Повторите те же действия для верхней брыжеечной артерии (СМА).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Следующие репрезентативные результаты описывают оценку гемодинамически значимого открытого артериального протока (hsPDA) в качестве примера использования TnECHO в клинических условиях. Как упоминалось ранее, для определения гемодинамической значимости проводится комплексная оценка с несколькими измерениями. Шкала ОАП по шкале Айовы (Таблица 3) является одной из систем оценки, принятых в клиническое использование, поскольку она помогает количественно оценить последствия объемной нагрузки и системной гипоп...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Лечение под контролем TnECHO было принято во многих отделениях интенсивной терапии новорожденных в качестве дополнения к клинической оценке гемодинамической нестабильности у новорожденныхнеонатологами 4. Аккредитованные учебные программы были разработаны в соответствии с ASE3 2011 года с акцентом на компетентностный подход к обучению. Уникальная уязвимость незрелой сердечно-сосудистой системы и сложность сердечно-сосудистой адаптации во время постнатального перехода являютс...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать и нет конфликта интересов.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. M.M. поддерживается Национальным институтом здоровья меньшинств и неравенства в отношении здоровья Национальных институтов здравоохранения под номером R25MD011564.

Ресурсы для рисунков, референсных значений и рекомендаций по обучению были адаптированы из Ruoss et al.30, учебного пособия TnECHO47, Исследовательского центра неонатальной гемодинамики (NHRC)48 и приложения «Таргетная неонатальная эхокардиография»49.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
DICOM VIEWER EPGEHealthcareH45581CCDICOM Viewer on MediaЭта опция предоставляет возможность экспортировать изображения DICOM, включая DICOM-просмотрщик, на носители информации (USB, DVD) для легкого доступа к изображениям пациентов на автономных компьютерах.
2D штаммGEHealthcareH45561WFАвтоматизированный инструмент измерения 2D EF на основе алгоритма слежения 2D-Speckle.
EchoPAC* Software Only v203GEHealthcareH8018PF
Advanced Bundle PackageGEHealthcareH8018PGAdvanced QScan предоставляет специализированные приложения параметрической визуализации для количественного отображения деформации региональных стенок.
Кабель Multi-Link 3-Lead ECG Care для новорожденных DIN, AHA (3,6 м/12 футов)GEHealthcareH45571RDMulti-Link 3-отведенный кабель для ухода за ЭКГ для новорожденных DIN, AHA (3,6 м/12 футов) Используется вместе с неонатальными отведениями H45571RJ
работе миокардаH45591AG Функция Myocardial Work корректирует результаты AFI (деформации) с использованием систолического и диастолического артериального давления, измеренного непосредственно перед эхокардиологическим исследованием
. Использование функции работы миокарда помогает достичь менее зависимой от нагрузки кривой деформации/давления и индекса эффективности работы
12S-D Phase Array ProbeGEHealthcareH45021RT
6S-D Phased Array ProbeGEHealthcareH45021RR
Стерильный гель для ультразвукаParker labsPM-010-0002Dстерильный раствор в воде однопакетный гель для ультразвуковой передачи
Ультразвуковой гель подогревательParker LabsSKU 83-20ультразвуковой подогреватель геля для одной упаковки геля.
Беспроводной USB-адаптерH45591HSБеспроводной внешний USB-адаптер типа G с удлинительным кабелем и фурнитурой для крепления на задней панели.
Комплект консоли Vivid* E90 v203GEHealthcareH8018EBVivid E90 с OLED-монитором v203 Консоль

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Shah, D. M., Kluckow, M. Early functional echocardiogram and inhaled nitric oxide: Usefulness in managing neonates born following extreme preterm premature rupture of membranes (PPROM). Journal of Paediatrics and Child Health. 47 (6), 340-345 (2011).
  2. El-Khuffash, A., McNamara, P. J. Hemodynamic assessment and monitoring of premature infants. Clinics in Perinatology. 44 (2), 377-393 (2017).
  3. Mertens, L., et al. Targeted neonatal echocardiography in the neonatal intensive care unit: Practice guidelines and recommendations for training. Writing Group of the American Society of Echocardiography (ASE) in collaboration with the European Association of Echocardiography (EAE) and the Association for European Pediatric Cardiologists (AEPC). Journal of the American Society of Echocardiography. 24 (10), 1057-1078 (2011).
  4. Papadhima, I., et al. Targeted neonatal echocardiography (TNE) consult service in a large tertiary perinatal center in Canada. Journal of Perinatology. 38 (8), 1039-1045 (2018).
  5. Sehgal, A., McNamara, P. J. Does point-of-care functional echocardiography enhance cardiovascular care in the NICU. Journal of Perinatology. 28 (11), 729-735 (2008).
  6. El-Khuffash, A., Herbozo, C., Jain, A., Lapointe, A., McNamara, P. J. Targeted neonatal echocardiography (TnECHO) service in a Canadian neonatal intensive care unit: A 4-year experience. Journal of Perinatology. 33 (9), 687-690 (2013).
  7. Harabor, A., Soraisham, A. S. Utility of targeted neonatal echocardiography in the management of neonatal illness. Journal of Ultrasound in Medicine. 34 (7), 1259-1263 (2015).
  8. Evans, N. Echocardiography on neonatal intensive care units in Australia and New Zealand. Journal of Paediatric and Child Health. 36 (2), 169-171 (2000).
  9. McNamara, P., Lai, W. Growth of neonatal hemodynamics programs and targeted neonatal echocardiography performed by neonatologists. Journal of the American Society of Echocardiography. 33 (10), 15-16 (2020).
  10. Frommelt, P., et al. Digital imaging, archiving, and structured reporting in pediatric echocardiography: Impact on laboratory efficiency and physician communication. Journal of the American Society of Echocardiography. 21 (8), 935-940 (2008).
  11. De Geer, L., Oscarsson, A., Engvall, J. Variability in echocardiographic measurements of left ventricular function in septic shock patients. Cardiovasc Ultrasound. 13, 19(2015).
  12. Margossian, R., et al. The reproducibility and absolute values of echocardiographic measurements of left ventricular size and function in children are algorithm dependent. Journal of the American Society of Echocardiography. 28 (5), 549-558 (2015).
  13. Harada, K., Takahashi, Y., Tamura, M., Orino, T., Takada, G. Serial echocardiographic and Doppler evaluation of left ventricular systolic performance and diastolic filling in premature infants. Early Hum Development. 54 (2), 169-180 (1999).
  14. Smith, A., et al. Accuracy and reliability of qualitative echocardiography assessment of right ventricular size and function in neonates. Echocardiography. 36 (7), 1346-1352 (2019).
  15. Koestenberger, M., et al. Systolic right ventricular function in preterm and term neonates: Reference values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 258 patients and calculation of Z-score values. Neonatology. 100 (1), 85-92 (2011).
  16. Jain, A., et al. A comprehensive echocardiographic protocol for assessing neonatal right ventricular dimensions and function in the transitional period: normative data and z scores. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (12), 1293-1304 (2014).
  17. Koestenberger, M., et al. Right ventricular function in infants, children and adolescents: Reference values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 640 healthy patients and calculation of z score values. Journal of the American Society of Echocardiography. 22 (6), 715-719 (2009).
  18. Groves, A. M., Kuschel, C. A., Knight, D. B., Skinner, J. R. Does retrograde diastolic flow in the descending aorta signify impaired systemic perfusion in preterm infants. Pediatric Research. 63 (1), 89-94 (2008).
  19. Rios, D. R., et al. Early role of the atrial-level communication in premature infants with patent ductus arteriosus. Journal of the American Society of Echocardiography. 34 (4), 423-432 (2021).
  20. de Freitas Martins, F., et al. Relationship of patent ductus arteriosus size to echocardiographic markers of shunt volume. The Journal of Pediatrics. 202, 50-55 (2018).
  21. Martins, F. F., et al. Relationship of patent ductus arteriosus echocardiographic markers with descending aorta diastolic flow. Journal of Ultrasound in Medicine. 40 (8), 1505-1514 (2021).
  22. Waggoner, A. D. Quantitative echocardiography. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 21 (6), 464-470 (2005).
  23. Masuyama, T., et al. Continuous-wave Doppler echocardiographic detection of pulmonary regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonary artery pressure. Circulation. 74 (3), 484-492 (1986).
  24. Mourani, P. M., Sontag, M. K., Younoszai, A., Ivy, D. D., Abman, S. H. Clinical utility of echocardiography for the diagnosis and management of pulmonary vascular disease in young children with chronic lung disease. Pediatrics. 121 (2), 317-325 (2008).
  25. Fisher, M. R., et al. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 179 (7), 615-621 (2009).
  26. Krishnan, U., et al. Evaluation and management of pulmonary hypertension in children with bronchopulmonary dysplasia. The Journal of Pediatrics. 188, 24-34 (2017).
  27. Huntsman, L. L., et al. Noninvasive Doppler determination of cardiac output in man. Clinical validation. Circulation. 67 (3), 593-602 (1983).
  28. Weisz, D. E., Poon, W. B., James, A., McNamara, P. J. Low cardiac output secondary to a malpositioned umbilical venous catheter: Value of targeted neonatal echocardiography. AJP Reports. 4 (1), 23-28 (2014).
  29. Quinones, M. A., et al. A new, simplified and accurate method for determining ejection fraction with two-dimensional echocardiography. Circulation. 64 (4), 744-753 (1981).
  30. Ruoss, J. L., et al. The evolution of neonatal hemodynamics and the role of ASE in cultivating growth within the field. ECHO. 11 (4), 16-19 (2022).
  31. Bensley, J. G., De Matteo, R., Harding, R., Black, M. J. The effects of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 95 (6), 652-663 (2016).
  32. Sehgal, A., Mehta, S., Evans, N., McNamara, P. J. Cardiac sonography by the neonatologist: Clinical usefulness and educational perspective. Journal of Ultrasound in Medicine. 33 (8), 1401-1406 (2014).
  33. Zecca, E., et al. Left ventricle dimensions in preterm infants during the first month of life. European Journal of Pediatrics. 160 (4), 227-230 (2001).
  34. Jain, A., et al. Left ventricular function in healthy term neonates during the transitional period. The Journal of Pediatrics. 182, 197-203 (2017).
  35. Nagasawa, H. Novel regression equations of left ventricular dimensions in infants less than 1 year of age and premature neonates obtained from echocardiographic examination. Cardiology in the Young. 20 (5), 526-531 (2010).
  36. Skelton, R., Gill, A. B., Parsons, J. M. Reference ranges for cardiac dimensions and blood flow velocity in preterm infants. Heart. 80 (3), 281-285 (1998).
  37. Kampmann, C., et al. Normal values of M mode echocardiographic measurements of more than 2000 healthy infants and children in central Europe. Heart. 83 (6), 667-672 (2000).
  38. Overbeek, L. I. H., et al. New reference values for echocardiographic dimensions of healthy Dutch children. European Journal of Echocardiography. 7 (2), 113-121 (2006).
  39. Riggs, T. W., Rodriguez, R., Snider, A. R., Batton, D. Doppler echocardiographic evaluation of right and left ventricular diastolic function in normal neonates. Journal of the American College of Cardiology. 13 (3), 700-705 (1989).
  40. Schmitz, L., Koch, H., Bein, G., Brockmeier, K. Left ventricular diastolic function in infants, children, and adolescents. Reference values and analysis of morphologic and physiologic determinants of echocardiographic Doppler flow signals during growth and maturation. Journal of the American College of Cardiology. 32 (5), 1441-1448 (1998).
  41. Schmitz, L., et al. Doppler-derived parameters of diastolic left ventricular function in preterm infants with a birth weight <1500 g: Reference values and differences to term infants. Early Human Development. 76 (2), 101-114 (2004).
  42. Ito, T., Harada, K., Takada, G. Changes in pulmonary venous flow patterns in patients with ventricular septal defect. Pediatric Cardiology. 23 (5), 491-495 (2002).
  43. Mori, K., et al. Pulsed wave Doppler tissue echocardiography assessment of the long axis function of the right and left ventricles during the early neonatal period. Heart. 90 (2), 175-180 (2004).
  44. Galiè, N., et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 25 (24), 2243-2278 (2004).
  45. Shiraishi, H., Yanagisawa, M. Pulsed Doppler echocardiographic evaluation of neonatal circulatory changes. Heart. 57 (2), 161-167 (1987).
  46. Howard, L. S., et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: Standard operating procedure. European Respiratory Review. 21 (125), 239-248 (2012).
  47. El-Khuffash, A., et al. Neonatologist Performed Echocardiography. Teaching Manual. , Available from: https://neonatalhemodynamics.com/PDF/NPE%20Teaching%20Manual%20El-Khuffash%20-%202019.pdf (2019).
  48. Neonatal Hemodynamics Research Center. , Available from: https://neonatalhemodynamics.com/ (2022).
  49. Targeted neonatal echocardiography application. , Available from: https://itunes.apple.com/i.e./app/tnecho (2022).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

PDA Iowa

Похожие статьи