В настоящем протоколе предлагается создание артериовенозной фистулы у кроликов с использованием модифицированной бесконтактной техники. Методика предполагает анастомоз общей сонной артерии и наружной яремной вены из стороны в сторону без рассечения перивенозных тканей или перерезания артерии.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Модифицированная методика построения артериовенозной фистулы у кроликов
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Юкста-анастомотический стеноз является сложной проблемой, которая часто вызывает несозревание и снижает проходимость артериовенозной фистулы (АВФ). Травмирование вен и артерий во время операции и гемодинамические изменения могут привести к гиперплазии интимы, приводящей к юкста-анастомозу. Чтобы уменьшить повреждение вен и артерий во время операции, в этом исследовании предлагается новая модифицированная бесконтактная техника (MNTT) для построения AVF, которая может снизить частоту юкста-анастомотического стеноза и улучшить проходимость AVF. Чтобы разгадать гемодинамические изменения и механизмы МНТТ, в этом исследовании была представлена процедура AVF с использованием этого метода. Несмотря на то, что эта процедура является технически сложной, 94,4% процессуальных успехов были достигнуты после соответствующей подготовки. В конечном счете, у 13 из 34 кроликов через 4 недели после операции был обнаружен функциональный АВФ, что привело к 38,2% проходимости АВФ. Однако через 4 недели выживаемость составила 86,1%. УЗИ показало активный кровоток через анастомоз AVF. Кроме того, в вене и артерии вблизи анастомоза наблюдался спиральный ламинарный поток, что позволяет предположить, что этот метод может улучшить гемодинамику АВФ. При гистологическом наблюдении при анастомозе АВФ наблюдалась значительная гиперплазия венозной интимы, в то время как при проксимальном отделе наружной яремной вены (EJV) анастомоза значимой гиперплазии интимы не наблюдалось. Данная методика позволит улучшить понимание механизмов, лежащих в основе применения МНТТ для построения АВФ, и обеспечит техническую поддержку для дальнейшей оптимизации хирургического подхода при построении АВФ.
Введение
Конструкция артериовенозного свища (АВФ) широко используется в клинической практике у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе (МГД), и имеет более высокую проходимость и меньшее количество осложнений, чем артериовенозный трансплантат (АВГ) или катетер с туннельной манжетой (ТКК)1,2. Хотя АВФ является предпочтительным способом сосудистого доступа, он не идеален и имеет присущие ему ограничения. Показатели первичной проходимости AVF за 1 год составляют всего 60%-65%, при этом многие неудачи возникают в околоанастомозной области 3,4,5.
Сосуды подвергаются различной степени повреждения при традиционном хирургическом доступе, что в конечном итоге влияет на созревание АВФ. Новые хирургические методы, такие как бесконтактная техника (NTT) (дополнительный рисунок 1), предложенная Hörer et al.6, и экскурсия и реимплантация лучевой артерии (RADAR), предложенные Sadaghianloo et al.7,8 и Bai et al.9, были разработаны для снижения частоты юкстаа-анастомотического стеноза и улучшения проходимости свищей путем модификации хирургической техники. Хотя эффект RADAR был лучше, чем у NTT, приток артериального стеноза наблюдался более выраженным при RADAR. Чтобы еще больше уменьшить травмирование вен и артерий во время операции, в 2021 году была предложена новая модифицированная бесконтактная техника (MNTT) для создания радиоцефальной АВФ путем сохранения перивенозной ткани вокруг головной вены без перерезания лучевой артерии (дополнительный рисунок 1 и дополнительный рисунок 2). Предварительные результаты показали повышение первичной проходимости, снижение юкста-анастомотического стеноза и отсутствие стеноза артерий10,11.
Учитывая отсутствие в настоящее время животных моделей АВФ с использованием МНТТ и для дальнейшего изучения механизма МНТТ в хирургии АВФ, в этом исследовании представлена процедура АВФ общей сонной артерии (КСА) - наружной яремной вены (EJV) с использованием МНТТ.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Экспериментальные процедуры с использованием лабораторных животных были одобрены Комитетом по этике экспериментального благополучия животных Нанкинского медицинского университета. Для этого исследования использовались новозеландские кролики в возрасте 10 месяцев (обоих полов; масса тела 3,18 ± 0,24 кг). Животные были получены из коммерческого источника (см. Таблицу материалов).
1. Подготовка животных
- Обезболивают кроликов, используя смешанную внутривенную инъекцию гидрохлорида тилетамина и гидрохлорида золазепама (3 мг / кг) в вену краевого уха и внутримышечную инъекцию сумианксина II (0,02 мл / кг) (см. Таблицу материалов) в мышцу задних конечностей.
ПРИМЕЧАНИЕ: Примерно через 1-3 минуты анестезирующий эффект стабилизируется. Прежде чем продолжить, следует проверить уровень анестезии, ущипнув кожу за шеей и наблюдая за роговичным рефлексом. При необходимости во время операции можно добавить гидрохлорид тилетамина, гидрохлорид золазепама (0,5 мг / кг) и сумяньксин II (0,01 мл / кг). - Положите кролика на неподвижный стол (см. Таблицу материалов) в положении лежа на спине, а конечности и резцы свяжите связками.
- Побрейте шею и верхнюю часть груди с помощью электрической бритвы и удалите волосы с помощью крема для депиляции животных (см. Таблицу материалов).
- Поддерживайте стерильные условия во время операции, автоклавируя хирургическое оборудование и очищая операционную область раствором повидон-йода.
2. Разрез кожи
- Расположите кролика головой к хирургу.
- Сделайте продольный разрез ~3 см между нижней челюстью и грудино-ключичным суставом с помощью хирургических ножниц или лезвия скальпеля.
3. Препарирование наружной яремной вены (EJV)
- Обнажите разрез и определите правильный EJV. Убедитесь, что EJV и его периваскулярные ткани хорошо видны и не рассечены.
ПРИМЕЧАНИЕ: EJV показывает перевернутый рисунок «Y», и ветвь, расположенная рядом с медиальной шейкой, должна быть анастомозирована. - Сделайте туннель, по которому можно будет пропустить сосудистый зажим (см. Таблицу материалов) по направлению, перпендикулярному EJV. Убедитесь, что расстояние между отверстиями с обеих сторон туннеля и EJV составляет >1 см.
- Установите сосудистый зажим вдоль туннеля.
- Сделайте еще один туннель (такой же, как и на шаге 3.2) в дистальном отделе EJV, используя тот же метод.
ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что расстояние между двумя туннелями составляет ≥2 см. - Наложите шов 4-0 (см. Таблицу материалов) и сосудистый зажим вдоль туннеля для контроля кровотока (рис. 1А).
4. Рассечение и подготовка общей сонной артерии (ККА)
- Используйте щипцы (см. Таблицу материалов) для исследования CCA латерально к трахее и медиально к грудино-ключично-сосцевидной мышце.
ПРИМЕЧАНИЕ: CCA имеет пульсирующее ощущение и проходит параллельно шейному нерву. - Тупо рассеките ССА на длину около 2 см.
ПРИМЕЧАНИЕ: Следует избегать травмирования блуждающего нерва и его ветвей при глубоком артериальном течении. - Поместите шовную нить 4-0 вокруг CCA, чтобы контролировать кровоток, когда это необходимо.
- Наложите сосудистые зажимы (см. Таблицу материалов) как можно более дистально и проксимально (рис. 1B).
5. Подготовка анастомоза
- Для флеботомии и анастомоза используйте микроножницы (см. Таблицу материалов), чтобы рассечь внутреннюю часть EJV (длиной 4 мм) от окружающих тканей.
- Сделайте продольный разрез длиной 4 мм микроножницами в середине вены. Промыть вену раствором гепарина (100 МЕ/мл) для предотвращения тромбоза.
- Сделайте продольный разрез размером примерно 4 мм в передней стенке артерии с помощью острого лезвия и микроножниц. Промойте артерию раствором гепарина 100 МЕ / мл до тех пор, пока сосуд не очистится от крови.
6. Анастомоз из стороны в сторону
- Притяните EJV и CCA как можно ближе друг к другу.
- Примените техникуКунлина 12 для бокового анастомоза CCA и EJV с использованием 8-0 нерассасывающиеся нити (см. Таблицу материалов). Сначала ушивают заднюю стенку сосуда (рис. 1В), затем переднюю стенку сосуда.
ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку стенка EJV у кролика тонкая, во время операции следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить повреждение сосудов, которое впоследствии может нарушить проходимость анастомоза. В процессе сосудистого анастомоза раствор гепарина (100 МЕ/мл) необходимо многократно использовать для промывания просвета для предотвращения тромбообразования.
7. Удаление сосудистого зажима и перевязка вены
- Удалите по очереди дистальный сосудистый зажим CCA, проксимальный сосудистый зажим EJV и проксимальный сосудистый зажим CCA. Наблюдайте за активным кровотоком через анастомоз.
- Перевязать дистальный конец EJV с помощью шва 4-0, который был наложен ранее. Удалите дистальный сосудистый зажим EJV.
- Удалите шовную нить, которая была наложена вокруг CCA (рис. 1D).
8. Закрытие кожи и послеоперационный уход
- Убедившись, что в операционном поле нет значительного кровотечения, закройте кожу шеи прерванными швами (4-0).
- Поместите кролика в клетку до полного выздоровления. Обычно это занимает 30-45 минут.
ПРИМЕЧАНИЕ: В случае неполного или отсроченного выздоровления следует позаботиться о том, чтобы кролик не испытал гемодинамический шок из-за кровотечения в области операции. При необходимости введите Sumianxin II (0,01 мл / кг) после операции.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Результатом успешного применения этой методики является патент АВФ в кроличью шею. В этом исследовании использовались следующие критерии для оценки успеха: (1) когда сосудистый анастомоз завершен, можно прикоснуться к венозному тремору АВФ и услышать сосудистый шум; (2) через 4 недели после установления АВФ активный кровоток через анастомоз внутреннего свища можно измерить с помощью цветного допплеровского ультразвука; (3) Через 4 недели после установления АВФ окрашивание гематоксилин-эозином (H & E) показывает значи...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
В настоящее время для AVF доступно несколько моделей животных. Среди них свиньи, овцы и собаки в основном используются в качестве моделей крупных животных13,14,15. Используемые модели мелких животных включают кроликов, крыс и мышей16,17,18. В этом исследовании использовались новозеландские кролики. Новозеландские кролики имеют обильные ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
У авторов нет потенциальных конфликтов интересов, связанных с лекарственными препаратами и материалами, используемыми в этой процедуре.
Благодарности
Это исследование было поддержано грантами Проекта научно-технического плана Сучжоу (SYS2020077), Проекта Плана развития медицинских и медицинских наук и технологий в зоне высоких технологий Сучжоу (2020z001), Проекта Плана развития науки и технологий Сучжоу - Инновации в области медицины и здравоохранения и технологий (SYK2021030), Общий проект Фонда развития науки и технологий Нанкинского медицинского университета (NMUB20210253), Научно-технического бюро Сучжоу применения проекта фундаментальных исследований (No SYSD2019205, No SYS2020119), Проект плана развития науки и технологий традиционной китайской медицины провинции Цзянсу (No MS2021098), Совместный образовательный проект сотрудничества между промышленностью и университетами Министерства образования (No 202102242003), Шестой проект «333 развития талантов высокого уровня» в провинции Цзянсу, Проект Научно-технического городского фонда Сучжоу 2022 года на уровне больницы (SZKJCYY2022014) и Молодежный научно-технический проект Сучжоу «KeJiaoXingWei» (KJXW2022086).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Депилятор для животных | Fuzhou Feijing Biotechnology Co., Ltd. | PH1877 | |
| Изогнутые гемостатические щипцы | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Щипцы для рассечения | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Электрическая бритва ZDO25R/RN | |
| Shenbao Technology Co., Ltd | PGC-660 | ||
| Фиксированный стол | Zhenhua Biomedical Instrument Co., Ltd | ZH-DSB019 | |
| Иглодержатель Хэлси | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Гепарин Додиум Инъекции | Цзянсу Ванбан Биохимическая фармацевтическая группа Ко., Лтд. | ||
| Медицинская марлевая повязка | Nanchang Kangjie средства медицинской гигиены Co., Ltd | 20172640135 | |
| Micro Forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Щипцы ZD275RN/T | |
| Micro иглодержатель | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Микроножницы ZF2618RB/T | |
| Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | ||
| Бесшелковые шовные материалы 4-0 | Kollsut Medical Instrument Co., Ltd. | NMB020RRCN26C075-1 | |
| Нерассасывающиеся шовные материалы 8-0 (двойная игла) | Янчжоу Юанькан Медикал Инструмент Ко., Лтд. | ||
| раствор повидон-йода | Shanghai Likang Disinfection High-tech Co., Ltd. | ||
| Игла для полоскания | Jiangsu Tonghui Medical Instrument Co., Ltd | 20180039 | |
| рукоятка скальпеля | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Фабрика хирургических инструментов | J11030 | |
| Острое лезвие | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | ||
| Инъекции хлорида натрия (100 мл) | Гуандун Оцука Фармасьютикал Ко., Лтд. | ||
| Sugical Scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZC120R/RN | |
| Sumianxin II | Jilin Dunhua Shengda Animal Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Шприц с иглой?5 мл) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Тилетамина гидрохлорид и золазепам гидрохлорид для инъекций | Virbac Pet Health, Франция | 83888204 | |
| Треугольная игла | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Сосудистый зажим | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| Новозеландские кролики | Suzhou Huqiao Biological Co., Ltd. | SCXK2020-0001 |
Ссылки
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 update. American Journal of Kidney Diseases. 75, 1(2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's choice - Vascular access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Grogan, J., et al. Frequency of critical stenosis in primary arteriovenous fistulae before hemodialysis access: Should duplex ultrasound surveillance be the standard of care. Journal of Vascular Surgery. 41 (6), 1000-1006 (2005).
- Swinnen, J., Lean, T. K., Allen, R., Burgess, D., Mohan, I. V. Juxta-anastomotic stenting with aggressive angioplasty will salvage the native radiocephalic fistula for dialysis. Journal of Vascular Surgery. 61 (2), 436-442 (2015).
- Bharat, A., Jaenicke, M., Shenoy, S. A novel technique of vascular anastomosis to prevent juxta-anastomotic stenosis following arteriovenous fistula creation. Journal of Vascular Surgery. 55 (1), 274-280 (2012).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula--Surgical technique and preliminary results. The Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Salvage of early-failing radiocephalic fistulae with techniques that minimize venous dissection. Annals of Vascular Surgery. 29 (7), 1475-1479 (2015).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
- Zhang, Y. Y., Wang, X. H., Liu, Z., Hou, G. C. Creating radio-cephalic arteriovenous fistula in the forearm with a modified no-touch technique. Journal of Visualized Experiments. (182), e62784(2022).
- Hou, G. C., et al. Modified no-touch technique for radio-cephalic arteriovenous fistula increases primary patency and decreases juxta-anastomotic stenosis. The Journal of Vascular Access. , (2022).
- Kunlin, J. Long vein transplantation in treatment of ischemia caused by arteritis. Revue de Chirurgie. 70 (7-8), 206-235 (1951).
- Wang, Y., et al. Venous stenosis in a pig arteriovenous fistula model--Anatomy, mechanisms and cellular phenotypes. Nephrology, Dialysis, Transplantation. 23 (2), 525-533 (2008).
- Marius, C. F., et al. Sheep model of hemodialysis arteriovenous fistula using superficial veins. Seminars in Dialysis. 28 (6), 687-691 (2015).
- Ramacciotti, E., et al. Fistula size and hemodynamics: An experimental model in canine femoral arteriovenous fistulas. The Journal of Vascular Access. 8 (1), 33-43 (2008).
- Eiketsu, S., et al. Arterial enlargement, tortuosity, and intimal thickening in response to sequential exposure to high and low wall shear stress. Journal of Vascular Surgery. 39 (3), 601-612 (2004).
- Eddie, M., et al. A new arteriovenous fistula model to study the development of neointimal hyperplasia. Journal of Vascular Research. 49 (2), 123-131 (2012).
- Karl, A. N., et al. The murine dialysis fistula model exhibits a senescence phenotype: pathobiological mechanisms and therapeutic potential. American Journal of Physiology. Renal Physiology. 315 (5), 1493-1499 (2018).
- Hong, S. Y., et al. Clinical analysis of radiocephalic fistula using side-to-side anastomosis with distal cephalic vein ligation. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 46 (6), 439-443 (2013).
- Tang, W. G., et al. A meta-analysis of traditional and functional end-to-side anastomosis in radiocephalic fistula for dialysis access. International Urology and Nephrology. 53 (7), 1373-1382 (2021).
- Marie, Y., et al. Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodialysis. The Journal of Vascular Access. 15 (3), 169-174 (2014).
- Srivastava, A., et al. Spiral laminar flow, the earliest predictor for maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis access. Indian Journal of Urology. 31 (3), 240-244 (2015).
- Loveland-Jones, C. E., et al. A new model of arteriovenous fistula to study hemodialysis access complications. The Journal of Vascular Access. 15 (5), 351-357 (2014).
- Wong, C. Y., et al. Vascular remodeling and intimal hyperplasia in a novel murine model of arteriovenous fistula failure. Journal of Vascular Surgery. 59 (1), 192-201 (2014).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
