Модифицированная лапароскопическая паховая лимфаденальная лимфаденэктомия с использованием брюшного подкожного доступа

Краткое содержание

Эффективность лапароскопической диссекции паховых лимфатических узлов сопоставима с эффективностью открытой хирургии. Это также значительно снижает частоту осложнений. В данном исследовании для лечения рака полового члена был использован модифицированный лапароскопический метод для диссекции паховых лимфатических узлов через брюшной подкожный доступ.

Аннотация

Метастазы в паховые лимфатические узлы существенно влияют на прогноз пациентов с раком полового члена. Поэтому своевременная диссекция паховых лимфатических узлов имеет важное значение для комплексного лечения рака полового члена. По сравнению с традиционной открытой паховой лимфаденэктомией, лапароскопическая паховая лимфаденэктомия обеспечивает аналогичный контроль опухоли с меньшим количеством осложнений. Современные методы лапароскопического хирургического доступа включают последовательность клиренса L-лимфоидов и сохранение большой подкожной вены. В этом исследовании был использован трансабдоминальный подкожный антероградный подход для улучшения лапароскопической диссекции паховых лимфатических узлов и сохранения большой подкожной вены, что привело к благоприятным исходам. Кроме того, только у 2 из 21 пациента наблюдались раневые инфекции, и только у 1 наблюдалась лимфатическая утечка из дренажного отверстия. Эти результаты указывают на то, что использование инновационного подкожного трансперитонеального ретроградного подхода безопасно для абдоминальной эндоскопической диссекции общего подвздошного сплетения с меньшим количеством осложнений у пациентов с раком полового члена по сравнению с традиционной открытой хирургией. Следует отметить, что на послеоперационную выживаемость пациентов с раком полового члена в значительной степени влияет наличие или отсутствие метастазирования в паховые лимфатические узлы и степень метастазирования. Своевременная диссекция паховых лимфатических узлов имеет важное значение, поскольку она значительно влияет на лечение рака полового члена. Кроме того, лапароскопическая паховая лимфаденэктомия обеспечивает контроль опухоли, сравнимый с открытой операцией со значительно меньшим количеством осложнений. В частности, стандартизированные подходы к лапароскопической хирургии, процедурам очистки и сохранению подкожной вены имеют решающее значение для диссекции паховых лимфатических узлов. Техника лапароскопической паховой лимфаденэктомии может быть улучшена за счет использования брюшного подкожного антероградного доступа. В данной статье представлен всесторонний обзор процедур и технических усовершенствований, связанных с модифицированной лапароскопической паховой лимфаденальной лимфаденальной лимфомией с использованием абдоминального подкожного доступа.

Введение

Рак полового члена является относительно редкой злокачественной опухолью мочеполовой системы, плоскоклеточный рак составляет около 95% случаев. Рак полового члена в основном распространяется через лимфатическую систему, при этом исходным местом диссеминации являются паховые лимфатические узлы¹. Поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы являются основными регионарными местами распространения рака полового члена, за ними следуют тазовые лимфатические узлы, которые включают наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, с редким метастазированием. Помимо степени и стадии первичной опухоли, наличие и объем метастазирования в паховые лимфатические узлы влияют на прогноз развития рака полового члена². Таким образом, своевременная радикальная диссекция лимфатических узлов имеет важное значение для повышения выживаемости.

Своевременная диссекция паховых лимфатических узлов может улучшить 5-летнюю выживаемость пациентов с раком полового члена с 30%-40% до 80%-90% после метастазирования. В современных рекомендациях по лечению рака полового члена рекомендуется паховая лимфаденэктомия, удаление пальпируемых паховых лимфатических узлов или удаление недоступных паховых лимфатических узлов. Несмотря на то, что открытая диссекция паховых лимфатических узлов эффективна, она в значительной степени связана с высокой частотой послеоперационной инфекции разреза, замедленным заживлением, некрозом кожи, лимфедемой, отеком нижних конечностей и другими осложнениями ^3,4. Кроме того, неясно, является ли своевременной профилактической диссекцией паховых лимфатических узлов полезной из-за многих осложнений, вызванных диссекцией паховых лимфатических узлов⁵.

В предыдущем исследовании сообщалось, что профилактическая диссекция паховых лимфатических узлов должна быть рассмотрена для пациентов с непальпируемыми лимфатическими узлами, поскольку 25% из них могут быть носителями микрометастатического заболевания. Инвазивная стадия узлов требуется пациентам с клинически отрицательным заболеванием узлов (cN0). Инвазивное определение стадии лимфатических узлов может быть выполнено с помощью динамической биопсии сторожевых лимфатических узлов или модифицированной паховой лимфаденэктомии при опухолях pT1 и T2-T4 промежуточного риска⁶.

Лапароскопические минимально инвазивные методы широко используются в последние годы для диссекции паховых лимфатических узлов, что приводит к сопоставимому контролю опухоли с открытой операцией⁷ и значительному снижению осложнений ^8,9,10. В частности, стандартизированные подходы к лапароскопической хирургии, процедурам очистки и сохранению большой подкожной вены имеют решающее значение для диссекции паховых лимфатических узлов 11,12,13.

Трансабдоминальный подкожный антероградный доступ может улучшить лапароскопическую диссекцию паховых лимфатических узлов и сохранить подкожную вену. В данной рукописи подробно описывается процедура и технические достижения, связанные с модифицированным лапароскопическим трансабдоминальным подкожным доступом для антероградной диссекции паховых лимфатических узлов. Цель состоит в том, чтобы представить улучшенный хирургический подход для снижения частоты послеоперационных осложнений, таких как некроз кожи, замедленное заживление ран, лимфедема и отек нижних конечностей.

Протокол

Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Народной больницы провинции Хайнань, и все участники предоставили письменное информированное согласие.

1. Оценка состояния пациента

1. Запишите в исследование пациентов, перенесших диссекцию паховых лимфатических узлов по поводу рака полового члена в период с 1994 по 2022 год, используя следующие критерии. В исследование был включен 21 пациент, их клинико-патологические и демографические данные представлены в таблице 1. Убедитесь, что операции проводятся одной и той же хирургической бригадой с помощью лапароскопии.
   1. Используйте следующие критерии включения:(1) Подтвержденный патологический диагноз рака полового члена; (2) Наличие местного поражения высокого риска с пальпируемыми активными лимфатическими узлами в паховой области или без пальпируемых лимфатических узлов в паховой области, но положительная динамическая биопсия сторожевого лимфатического узла; (3) Местное поражение среднего или низкого риска с пальпируемыми активными лимфатическими узлами в паховой области. Метастазирование в лимфатические узлы подтверждается иссечением паховых лимфатических узлов или тонкоигольной аспирационной биопсией.
   2. Используйте следующие критерии исключения: (1) Коморбидность сердечно-сосудистых нарушений или нарушений свертываемости крови с противопоказаниями к хирургическому вмешательству; (2) Язвенная инфекция в паховых лимфатических узлах; (3) Предоперационная местная лучевая терапия в паховой области; (4) Отдаленные метастазы; (5) Предоперационная ультразвуковая оценка кровеносных сосудов нижних конечностей, выявляющая заболевания глубоких вен, такие как тромбоз или недостаточность венозных клапанов; (6) Несъемные паховые лимфатические узлы.
2. Перед операцией выполните биопсию или резекцию, чтобы подтвердить наличие рака полового члена у всех зарегистрированных пациентов. Используйте обновленное в 2023 году совместное руководство EAU (Европейская ассоциация урологов) и Американского общества клинической онкологии по классификации рака полового члена, чтобы классифицировать пациента⁶.
   1. В настоящем исследовании 1 из 21 пациента был классифицирован как стадия I, 4 случая - как стадия IIA, 2 случая - как стадия IIB, 4 случая - как стадия IIIB, 2 случая - как стадия IIIA и 8 случаев - как стадия IV. Среди них у 1 пациента был сахарный диабет, а у 1 пациента – гипертония и перенесенный инфаркт головного мозга.
3. Проведите обследование физической и мочевыделительной системы, электрокардиограмму (ЭКГ), рентгенографию грудной клетки и лабораторные исследования. В качестве противопоказаний следует рассматривать неоперабельные заболевания, к которым относятся метастазы за пределами тазовых лимфатических узлов, а также пациентов с тяжелыми системными заболеваниями, такими как дисфункция свертываемости крови и тяжелые заболевания сердца, которые не переносят хирургическое вмешательство.

2. Позиционирование, размещение порта троакара и маркировка анатомических границ

1. Позиционирование
   1. Перед операцией установите двухпросветный катетер в уретру. Проведите общую анестезию и примите пациент в положение лежа на спине с опущенной головой и поднятыми бедрами под углом 10°-20°. Согните колено на бок и отведите бедра.
2. Размещение порта троакара
   1. После дезинфекции места операции и укладки стерильного полотенца сделайте продольный разрез на 1 см ниже пупка с помощью скальпеля для разреза кожи и подкожных тканей, в том числе фасции Кампера, фасции Скарпы, подтвердив переднюю прямую мышцу влагалища.
   2. Создайте длинный тоннель по поверхности апоневроза наружной косой в сторону паховой связки с помощью указательного пальца. Используйте специально разработанный воздушный шар с целью расширения и создания подкожного пространства. Сохраните металлический порт диаметром 12 мм в этом разрезе, чтобы он служил отверстием для линзы.
   3. Приступайте к рассечению правых паховых лимфатических узлов с помощью ультразвукового скальпеля и инсуффируйте подкожное пространство пневмоперитонеума CO₂ в концентрации 12-15 мм рт.ст. для быстрого расширения пространства. Установите порт 5 мм в середине лобковой линии пупка и порт 10 мм в середине между пупком и передним верхним правым подвздошным отростком.
   4. Поместите порт диаметром 5 мм в середину левого переднего верхнего подвздошного отростка пупка. Установите и обслуживайте четыре отверстия для проколов с обеих сторон. Повторите шаги 2.2.3 и очистите лимфатические узлы в левой паховой области (рисунок 1A, B).
3. Определите анатомические границы для рассечения паховых лимфатических узлов, придерживайтесь следующих рекомендаций: расположите верхнюю границу на 1 см выше паховой связки, выровняйте внутреннюю границу с латеральным краем приводящей длинной мышцы, соответствующей наружной границе медиальному краю портновской мышцы, и расположите нижнюю границу на вершине бедренного треугольника. Отметьте область для двустороннего пахового зазора (рисунок 1C).

3. Хирургические процедуры

1. Определите паховую связку: Найдите и рассеките паховую связку вниз, отделив ее между апоневротической поверхностью наружной косой мышцы и фасцией Скарпы. Определите положение паховой связки, надавливая с помощью ассистента, полностью диссоциируйте и обнажите паховую связку (рисунок 2A).
2. Поиск корня подкожной вены: С помощью ассистента потяните за семенной канатик, следуйте по пути вдоль поверхности паховой связки, а затем отпустите его вниз, чтобы найти, подтвердить и освободить корень большой подкожной вены, где он соединяется с бедренной веной (рис. 2B).
   1. Создание и расширение медиальной и латеральной ямки: Установите и расширьте диапазон на внутренней и внешней сторонах вдоль корня большой подкожной вены, плотно прилегая к широкой фасции бедра. Помощник должен надавливать на исходную маркировку и следить за тем, чтобы диапазон расчистки с внутренней и внешней сторон был достаточно большим (рис. 2 C, D).
   2. Рассеките глубокие лимфатические узлы: Пройдите вдоль корня подкожной вены, чтобы подтвердить расположение бедренного сосуда. Разрежьте переднюю оболочку бедренного кровеносного сосуда, освободите корень большой подкожной вены, бедренную вену, бедренный проток и поверхность бедренной артерии. Очистите медиальную сторону бедренной вены и лимфатические узлы внутри бедренного канала (лимфатические узлы Клоке) и соберите очищенные глубокие лимфатические узлы для быстрого патологического обследования. В случае положительного результата очистите тазовые лимфатические узлы (рис. 2 E,F).
3. Рассекают поверхностные лимфатические узлы и сохраняют главный ствол большой подкожной вены:
   Освободите большую подкожную жилу от ее корня и полностью освободите ее по всей длине, включая пять притоков.
   1. Начиная от корня большой подкожной вены, двигайтесь вниз и освобождайте всю большую подкожную жилу и ее пять притоков. Сначала освободите и отрежьте поверхностную подвздошную огибающую вену и внутреннюю половую вену. Очистите поверхностные лимфатические узлы в фасциальной щели кожи Кампера, определите, освободите и перевяжите поверхностную эпигастральную вену, подкожную вену на медиальной стороне бедра и подкожную вену на боковой стороне бедра, сохранив при этом основной ствол большой подкожной вены.
   2. Идентифицируйте, освобождайте и перевязывайте поверхностные вены брюшной стенки, медиального бедра и латерального бедра с сохранением основного ствола большой подкожной вены.
   3. В случае крупных лимфатических сосудов отложите прижигание, чтобы свести к минимуму послеоперационную утечку лимфы. Разделите очищенную поверхностную группу лимфатических узлов на два участка, используя большую подкожную вену в качестве границы, и извлеките каждый участок в отдельные мешки для образцов (Рисунок 2G-I).
4. Послеоперационное лечение: Обработайте рану для достижения полного гемостаза и поместите дренажный шарик с отрицательным давлением в самую нижнюю точку разреза, чтобы облегчить отсасывание жидкости через отрицательное давление. Наложите соответствующие надавливания и повязки на паховую область. Вводите лекарства для предотвращения инфекции и облегчения боли во время пребывания пациента в больнице.

Результаты

Средний возраст включенных пациентов составил 55 лет (диапазон: 31-79 лет). Мочевой катетер был удален между^7-м и^8-м днем после операции. Средняя продолжительность пребывания в больнице после операции составила 14 дней. После операции у 3 пациентов наблюдался некроз ран наружных половых органов, у 4 пациентов наблюдалась утечка лимфы. Утечка лимфатической жидкости была успешно устранена за счет продолжительного дренажа, что привело к длительному среднему пребыванию. Всем пациентам была выполнена лап...

Обсуждение

Непрерывное развитие и совершенствование диссекции лимфатических узлов улучшило лечение рака полового члена. В данном исследовании хирургический подход был модифицирован для достижения последовательности поверхностной и глубокой диссекции лимфатических узлов и сохранения большой подкожной вены, что дало положительные результаты.

Выбор хирургического подхода
Лучший выбор между подкожным доступом через треугольник нижней конечности бедренной ...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Лапароскопическая система	STORZ	20172226846	Система обеспечивает высокое разрешение  изображения.
Лапароскопический троакар	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	Одноразовый лапароскопический троакар.
Дренажное устройство	отрицательного давления Futababra	20150003	Этот одноразовый материал подходит для отсасывания отрицательного давления пациентов.
Ультразвуковой скальпель	Ethicon Endo-Surgery, LLC	V94A5C	Применяется в эндоскопической хирургии для остановки кровотечения и минимизации термических повреждений при разрезе мягких тканей.