Методическая статья

Минимально инвазивный, визуализированный метод установки насоеюнальной трубки

1.7K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/66551

⸱

28 июня 2024 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Emergency Medicine, People's Hospital of Anji County, 3Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Critical Care Medicine, People's Hospital of Anji County, 5Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 7Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Xinhua Hospital of Zhejiang Province

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

В этом исследовании представлен визуализированный метод у постели больного для улучшения размещения насоиеюнальной трубки у пациентов отделения интенсивной терапии, повышая эффективность и уменьшая дискомфорт пациента.

Аннотация

Недоедание является распространенной проблемой у пациентов в критическом состоянии, часто возникающей в результате болезни, травмы или хирургического вмешательства. Длительное голодание приводит к проблемам с кишечником, что подчеркивает важность раннего энтерального питания, особенно через питание тощей кишки. Несмотря на то, что энтеральное питание имеет решающее значение, существуют осложнения с существующими методами. Обычно используются насоеюнальные (NJ) трубки, методы установки которых классифицируются как хирургические или нехирургические. Нехирургические методы, в том числе эндоскопическое наблюдение, имеют различные показатели успеха, при этом эндоскопическая ассистированная установка является наиболее успешной, но требует специализированных знаний и логистики.

В этом исследовании представлен прикроватный, визуализированный метод установки трубки NJ для повышения показателей успеха и снижения дискомфорта пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ). В этом исследовании с участием 19 пациентов ОРИТ метод достиг исходного успеха 94,74% при среднем времени введения 11,2 ± 6,4 минуты. Этот визуализированный метод демонстрирует эффективность и снижает потребность в дополнительной визуализации, а внедрение миниатюрного эндоскопа является многообещающим, обеспечивая успешную интубацию у постели больного и сводя к минимуму дискомфорт пациента. Регулировка направляющей линзы и катетера необходима, но создает возможности для будущих усовершенствований.

Введение

Недостаточность питания часто проявляется как обычное осложнение у пациентов в критическом состоянии, делая их неспособными нормально потреблять или переваривать пищу, в первую очередь в результате болезни, травмы или хирургического вмешательства 1,2,3,4. От 30% до 60% госпитализированных пациентов продолжают испытывать недостаточность питания5. В результате, обеспечение ранней энтеральной нутритивной поддержки считается критически важным6. Раннее введение питания тощей кишки служит не только поддержанию целостности функции желудочно-кишечного тракта и сохранению слизистого барьера кишечника, но и способствует повышению иммунитета и уменьшению осложнений 7,8. Существует консенсус в отношении необходимости дополнительной нутритивной поддержки, при этом данные указывают на ее способность улучшать исходы для пациентов 9,10. В таких ситуациях питание может вводиться через трубку, вставленную либо в желудок, либо в тонкую кишку, что известно как энтеральное питание (ЭН). Исследования эффективности устройств энтерального доступа и методов их размещения стали более важными.

Введение назогастральных трубок (НГ) вслепую у постели больного, как правило, успешно. Питание через зонд можно начинать после того, как рентгенограмма подтвердит, что наконечник назогастрального зонда правильно расположен в желудке11. Однако во время критического заболевания опорожнение желудка может задерживаться, что приводит к увеличению остаточных объемов желудка (ГРВ) во время ЭН12. Высокие ГРВ создают риск аспирации, что вынуждает медицинских работников прекратить введение ЭН12. В качестве решения можно использовать насоеюнальную трубку (NJ) для доставки питательных веществ пациентам в критическом состоянии. В настоящее время существует множество методов установки трубок NJ, в первую очередь классифицируемых как хирургические или нехирургические подходы. Существует несколько нехирургических методов установки назоеюнальной трубки (NJ), включая слепое введение, рентгенографию с электромагнитной трассировкой (например, Cortrak, ENvue), установку под ультразвуковым контролем и эндоскопическое наблюдение 13,14,15,16.

Слепая установка прикроватной трубки NJ была широко изучена, но вероятность успеха этой процедуры варьируется в широких пределах, варьируясь от 17% до 83% у пациентов17,18 лет. При отсутствии управляемой установки трубки становится сложно понять, когда NJ зонд успешно прошел через привратник. Кроме того, существует риск ошибочного попадания катетера в дыхательные пути, особенно у критических пациентов, которые находятся без сознания. Среди нехирургических методов наиболее успешным является эндоскопическое ассистированное размещение трубки, с частотой успеха от 73,3% до 97,6%14,19,20. Как правило, эндоскопическое размещение трубки NJ обычно требует опыта гастроэнтеролога в эндоскопическом кабинете. Кроме того, относительно большой диаметр пищеварительного эндоскопа может вызывать значительный дискомфорт у пациента, часто требуя использования общей анестезии.

Кроме того, перевод пациентов в отделение эндоскопии желудочно-кишечного тракта представляет собой серьезную логистическую проблему, особенно для тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ). У этих пациентов часто наблюдаются нестабильные жизненные показатели, включая шок и тяжелую дыхательную недостаточность. Пациенты в критическом состоянии находятся в группе высокого риска и могут испытывать нежелательные явления во время транспортировки21. Обсуждались различные методы установки трубок NJ с использованием прямой эндоскопической визуализации. Эти методы показали показатели успеха в диапазоне от 80% до 90% в небольших исследованиях 22,23,24. Однако эти процедуры часто отнимают много времени, технически сложны и требуют крутой кривой обучения.

Поэтому в нашем учреждении мы используем миниатюрное устройство визуализации для введения трубки NJ пациентам у постели больного. Это гарантирует, что кончик трубки пересекает привратник и предотвращает случайное попадание в дыхательные пути под непрерывным визуальным контролем. Наша цель с помощью этого метода состоит в том, чтобы предложить медицинским работникам, особенно тем, кто находится в отделении интенсивной терапии, новый подход к повышению коэффициента успешности установки трубки NJ у пациентов в критическом состоянии, в конечном итоге сводя к минимуму дискомфорт пациента.

Протокол

Это исследование было одобрено Комитетом по этике клинических исследований Народной больницы округа Аньжи. Все процедуры проводились в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами и с информированного согласия пациентов.

1. Отбор и подготовка пациентов

  1. Отбирайте пациентов на основе следующих критериев включения и исключения.
    1. Установить критерии включения в качестве пациентов с острой дисфункцией желудочно-кишечного тракта; находящиеся на искусственной вентиляции легких, с нарушением сознания или в коматозном состоянии; испытывающие трудности с глотанием или жеванием; лица, не переносящие желудочное вскармливание или испытывающие задержку желудка; пациенты с панкреатитом, гиперметаболическим состоянием или нарушением питания; лица, склонные к рефлюксу, например, с черепно-мозговой травмой, проходящие химиотерапию по поводу опухолей и т.д.; пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, гастроэзофагеальной фистулой или синдромом короткой кишки; лица с другими заболеваниями, в том числе пациенты, перенесшие операцию на полости рта, глотки или пищевода; и возраст старше 18 лет.
    2. Установите критерии исключения для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; отек или обструкция привратника; паралитическая или механическая кишечная непроходимость; перфорация кишечника, некроз или нарушения всасывания; хирургия желудочно-кишечного тракта в анамнезе; сильное стрессовое состояние или шок; стриктура пищевода или стеноз или обструкция кардии; и другие состояния, такие как тяжелое варикозное расширение вен дна пищевода, обструкция носа, острый или хронический синусит и т. д.
  2. Предоперационная оценка
    1. Перед процедурой оцените состояние питания пациента, его сознание, общее состояние, функцию глотания, состояние полости рта и носа, функцию желудочно-кишечного тракта и уровень сотрудничества.
      1. Чтобы следовать этому протоколу, используйте систему оценки пищевого риска у пациентов в критическом состоянии (NUTRIC), специально разработанную для пациентов ОИТ, в качестве основного инструмента оценки пищевого риска25. Шкала NUTRIC включает следующие параметры: возраст, оценка острой физиологии и хронического здоровья (APACHE) II26, оценка последовательной органной недостаточности (SOFA)26 баллов, количество сопутствующих заболеваний, дни от поступления в больницу до поступления в отделение интенсивной терапии, уровень интерлейкина-6 (при наличии). Общий балл NUTRIC колеблется от 0 до 10, при этом более высокие баллы указывают на больший пищевой риск. Баллы от 0 до 4 означают низкий пищевой риск, в то время как баллы от 5 до 9 означают высокий пищевой риск.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Для получения подробной информации о системе оценки NUTRIC, а также о баллах APACHE II и SOFA, пожалуйста, обратитесь к Дополнительной таблице S1.
    2. Перед их участием объясните пациентам цель, риски, преимущества и права отдельных лиц как участников исследования. Получите информированное согласие потенциальных участников или их семей и задокументируйте его в письменном виде. Убедитесь в готовности пациента сотрудничать во время процедуры.
    3. Используйте таблицу NUTRIC Nutrition Scoring Table25 (специально разработанную для пациентов в критическом состоянии) для оценки нутритивного статуса пациента.
    4. Проводят предоперационное голодание в течение 6-8 ч, с возможностью декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
  3. Подготовка предметов
    1. Изучите основной блок размещения портативной визуализации NJ tube на функциональность (Рисунок 1), проверьте целостность и срок годности одноразовой упаковки для визуализации NJ tube, приготовьте инъекцию метоклопрамида гидрохлорида, 2% лидокаинового геля и стерильного жидкого парафинового масла в соответствии с инструкциями врача, получите стерильные полотенца, шприцы, физиологический раствор, перчатки и клейкую ленту.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для получения подробной информации о подготовке документов обратитесь к Дополнительному файлу 1.

2. Процедура установки трубки NJ

  1. Перед процедурой установки трубки дважды проверьте имя пациента, номер больницы и название процедуры, чтобы убедиться в точности.
  2. Подключите блок питания (220 В, 60 Гц) к визуализируемому основному блоку размещения NJ tube и включите его, нажав кнопку START .
  3. Откройте упаковку пробирки для визуализации NJ и погрузите пробирку в стерильный изгиб для обработки. Промойте просвет трубки 2 x 20 мл стерильного физиологического раствора.
  4. Вставьте эндоскоп с направляющей проволокой в полость трубки NJ, соедините баллон и мешок для воды и отрегулируйте зрительную линзу для правильной визуализации. Нанесите стерильный жидкий парафин на внешнюю сторону трубки NJ, чтобы обеспечить надлежащую смазку.
  5. Если пациент находится в сознании, нанесите соответствующее количество 2% лидокаинового геля на ватный тампон, а затем нанесите его на слизистую оболочку носа пациента для достижения поверхностной анестезии.
  6. Расположите пациента в лежачем положении на спине, приподняв кровать под углом 30-45° (рис. 2А).
  7. Введите трубку через ноздрю пациента под визуальным наблюдением, медленно продвигая трубку примерно на 1-2 см за раз (рисунок 2А). Когда кончик трубки достигнет ротоглотки, если пациент находится в сознании, дайте ему команду добровольно проглотить. Для пациентов с комой, находящихся в сознании, наклоните голову и подбородок вниз, чтобы выпрямить шейный отдел позвоночника и облегчить вход в пищевод. Непрерывно наблюдайте визуально, чтобы избежать неправильного введения в трахею.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Обратите внимание на проходимость носовых ходов пациента. Если трудности возникают из-за таких проблем, как искривление носовой перегородки, рекомендуется попробовать противоположную ноздрю.
  8. Обратите внимание на любое сопротивление, медленно продвигая трубку к пищеводу, чтобы избежать потенциального повреждения слизистой оболочки пищевода. Оказавшись в пищеводе, осмотрите бледно-розовую слизистую с продольными складками.
  9. Во время прохождения через узкие точки пищевода используйте динамическое визуальное наблюдение, осторожно вращая трубку для введения. Воздержитесь от силовых действий, осторожно перемещайтесь по трем узким точкам, впрыскивайте воздух или физиологический раствор по мере необходимости и обеспечьте чистоту направляющей проволочной линзы на переднем конце визуализируемой трубки NJ для четкого изображения.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В нормальном пищеводе есть три узкие точки. Первое сужение находится в начале пищевода, второе — там, где оно пересекается за левым главным бронхом, а третье — в пищеводном отверстии, где проходит через диафрагму. Слизистая оболочка нормального пищевода влажная, гладкая и розовая, в то время как слизистая оболочка нижнего отдела пищевода слегка светло-серая. На слизистой оболочке имеется 7-10 вертикальных складок, а полость выглядит выпуклой.
  10. Продолжайте медленно продвигать трубку под визуальным наблюдением с помощью дыхательных движений пациента, примерно на 1-2 см за раз.
  11. Когда трубка проходит через гастроэзофагеальное соединение (Z-линия) и попадает в полость желудка, наблюдайте за слизистой оболочкой желудка темно-розового цвета и перистальтикой. Поверхность слизистой оболочки обычно демонстрирует неправильные складки и углубления (Рисунок 2B).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Гастроэзофагеальное соединение (Z-линия) является анатомической точкой, которая очерчивает сдвиг от слизистой оболочки пищевода к слизистой оболочке желудка. При эндоскопическом наблюдении можно увидеть переход от бледно-розовой или розоватой слизистой оболочки пищевода к более темно-красной или оранжево-желтой слизистой оболочки желудка. Наличие значительного количества желудочного содержимого может повлиять на установку зонда. Рекомендуется соблюдать предоперационный период голодания продолжительностью 6-8 часов и рассмотреть возможность непрерывной желудочно-кишечной декомпрессии перед процедурой.
  12. Если вид внутри желудка кажется нечетким, введите физиологический раствор (10-20 мл каждый раз) в зонд NJ, чтобы удалить любые препятствия, покрывающие переднюю направляющую проволочную линзу.
  13. Если трубка скручивается или изгибается внутри живота, втяните трубку NJ на длину 55-65 см и аккуратно извлеките, одновременно продвигая визуализированную направляющую проволоку до тех пор, пока она не будет двигаться плавно.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Мы обнаруживаем скручивание во время процедуры, тщательно наблюдая за траекторией и движением трубки с использованием методов визуализации в режиме реального времени, таких как ретрофлексный вид, для обнаружения скручивания. Это включает в себя наблюдение за продвижением зонда по желудочно-кишечному тракту и замечание любых отклонений или петель, которые могут указывать на скручивание. При необходимости мы также можем подтвердить наличие скручивания с помощью рентгенографии брюшной полости.
  14. При непрерывном динамическом визуальном наблюдении медленно продолжайте введение трубки, адаптируясь к перистальтике желудка, и ищите привратник.
  15. Если привратник не обнаружен, временно извлеките визуализированный эндоскоп направляющей проволокой и отрегулируйте длину трубки NJ до 55-65 см. Помогите пациенту принять правильное боковое положение, введите примерно 100-200 мл физиологического раствора/воздуха и снова вставьте визуализированный направляющий провод эндоскопа. Определите положение через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, внесите соответствующие коррективы и медленно вводите.
  16. Как только привратник будет подтвержден, поверните ручку, чтобы отрегулировать ориентацию трубки и облегчить ее прохождение через привратник с большей точностью. Обеспечьте непрерывное наблюдение за положением и направлением трубы во время медленного продвижения, внося необходимые корректировки по мере необходимости для оптимальной навигации.
  17. После того, как трубка пройдет через привратник и войдет в двенадцатиперстную кишку, наблюдайте за типичными пальцеобразными ворсинками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (рис. 2C). Осторожно поверните и частично втяните визуализированный направляющий провод эндоскопа, одновременно закапывая воду (примерно 20 мл) во время продвижения трубки (чтобы предотвратить перекручивание), и медленно вставьте.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Метод закапывания воды способствует опорожнению кишечника, получая четкое изображение. Определите положение через слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, чтобы предотвратить повреждение слизистой оболочки.
  18. Продолжайте медленно вводить катетер, последовательно проходя через луковицу двенадцатиперстной кишки, нисходящую, поперечную и восходящую части двенадцатиперстной кишки. Поместите головку трубки внутрь тощей кишки.
  19. После того, как установка трубки будет завершена, медленно втяните направляющую проволочную линзу.
  20. Другие методы проверки установки пробирки
    1. Аспирируйте пищеварительную жидкость с помощью шприца, наблюдайте за цветом и объемом, а также измеряйте значение pH. Если кончик трубки находится в просвете кишечника, ожидайте <10 мл жидкости золотисто-желтого цвета и pH > 7,0. Если кончик зонда находится в желудке, ожидайте >20 мл жидкости, которая может казаться светло-зеленой, прозрачной, бесцветной или коричневой, с pH < 5,0.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот метод не является обязательным в процессе стажировки. Кроме того, на pH отсасываемой жидкости могут влиять такие факторы, как лекарства или питательные растворы.
    2. Проведите вакуумное испытание, плавно впрыскивая воздух, и аспирируйте для создания отрицательного давления. Введение 10 мл воздуха и аспирация <5 мл говорит о том, что трубка прошла через привратник.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Контакт наконечника со стеной может повлиять на результаты.
    3. Рентгенография брюшной полости: Попросите пациента лечь на землю и сделайте рентгеновский снимок у постели больного. Если рентген показывает ход трубки в форме буквы «С» против часовой стрелки, кончик трубки находится в полости двенадцатиперстной кишки.
  21. Фиксация трубки
    1. Когда кожа носа пациента не повреждена, используйте метод зигзага с платформой с высоким подъемом. При наличии повреждений кожи носа выполните метод фиксации бабочки с помощью платформы с высоким подъемом.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для получения подробной информации о фиксации трубки и деталях сестринского ухода за трубкой NJ обратитесь к Дополнительному файлу 1.

Результаты

Клинические исходы
В этом исследовании в общей сложности 19 тяжелобольным пациентам в отделении интенсивной терапии была проведена установка трубки NJ под контролем визуализации. Среди испытуемых было 12 мужчин (63,16%) и 7 женщин (36,84%), средний возраст которых составил 64,47 ± 13,43 года. Диагнозы включали тяжелую пневмонию (n = 6, 31,58%), сепсис (n = 1, 5,26%), успешную реанимационную терапию с остановкой сердца (n = 1, 5,26%), острый панкреатит (n = 1, 5,26%), острое обострение хронической обструктивной болезни легких (n = 3, 15,79%), атрофию мозжечка (n = 1, 5,26%), кровоизлияние в мозг (n = 4, 21,05%), инфаркт головного мозга (n = 1, 5,26%), черепно-мозговую травму (без перелома основания черепа) (n = 1, 5,26%), измененное сознание (n = 15, 78,95%) и пациенты, нуждающиеся в инвазивной искусственной вентиляции легких (n = 18, 94,74%) (табл. 1). Баллы NUTRIC этих пациентов при поступлении в отделение интенсивной терапии составили 6,68 ± 1,11 (Таблица 1). У всех этих пациентов наблюдалась острая дисфункция желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся высоким риском гастроэзофагеального рефлюкса и аспирации.

При использовании вышеупомянутого метода вероятность успешного размещения трубки достигала 100%. В частности, первоначальный показатель успешности введения первой трубки составил 94,74%, при этом в одном случае была успешно установлена вторая трубка. Среднее время введения составило 11,21 ± 6,44 мин (табл. 2). Наиболее частыми отдаленными осложнениями были случайные удаления трубок14. После случайного вытягивания трубки во время использования трубки NJ или если были подозрения на скручивание трубки внутри желудка во время установки, мы подтверждаем положение кончика трубки с помощью рентгена брюшной полости. У пяти пациентов положение кончика трубки в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки было подтверждено с помощью рентгенографии брюшной полости (рис. 3), в остальных случаях – при прямой визуализации. Осложнения включали незначительное желудочно-кишечное кровотечение (1 случай, без видимой крови в стуле, без кровавой рвоты и положительный анализ на скрытую кровь в желудочной жидкости, табл. 2). Случаев перфорации желудочно-кишечного тракта и случайного попадания в дыхательные пути не было (табл. 2).

У пациентов, перенесших минимально инвазивную визуализированную установку трубки, наблюдалось умеренное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания (R) в процессе установки трубки по сравнению с уровнями до установки (P < 0,05, таблица 3). Среднее артериальное давление (MAP) показало умеренное повышение без статистической разницы (P > 0,05, табл. 3). После 2 недель энтеральной нутритивной поддержки у этих пациентов наблюдалось значительное повышение уровня сывороточного альбумина и преальбумина по сравнению со значениями до назначения (P < 0,05, таблица 3), демонстрируя статистически значимую разницу. После нутритивной поддержки и других комплексных мер лечения у пациентов наблюдалось значительное снижение баллов по шкале APACHE II и SOFA26 по сравнению с их значениями при поступлении в отделение интенсивной терапии, что указывает на статистически значимую разницу (P < 0,05, Таблица 3). Средняя продолжительность госпитализации этих пациентов составила 34,74 ± 20,38 дня, как показано в таблице 2.

Настройка эндоскопического оборудования; включает в себя монитор, гибкий зонд, трубку; для проведения диагностических процедур.
Рисунок 1: Изображения устройств. (A) Обзор процессора изображений медицинского эндоскопа; (В) способность эндоскопа к управлению направляющей проволокой; (C) прилагаемая одноразовая насоеюнальная трубка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Постановка на эндоскопическое обследование; микроскопические снимки образцов тканей, анализ потенциальной биопсии.
Рисунок 2: Установка назоеюнальной трубки. (А) Процедура во время операции; (В) эндоскопическое изображение слизистой оболочки желудка, полученное с помощью эндоскопа с направляющей проволокой; (C) эндоскопическое изображение слизистой оболочки тонкой кишки, полученное эндоскопом с направляющей проволокой, выявляющее наличие ворсинок тонкой кишки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рентгенография грудной клетки с установкой медицинского катетера, диагностическая радиология, оценка состояния пациента.
Рисунок 3: Рентгеновский снимок брюшной полости. Наконечник трубки NJ расположен в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, а спиральная часть трубки находится в желудке. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

N=19, (среднее значение ± SD)
Характерный
Возраст (среднее значение ± SD)64.47±13.43
Секса нет. (%)
Мужской12 (63.16)
Женский7 (36.84)
Болезней нет. (%)
Тяжелая пневмония6 (31.58)
Сепсис1 (5.26)
AECOPD3 (15.79)
Успешная реанимация при остановке сердца1 (5.26)
Мозжечковая атрофия1 (5.26)
Кровоизлияние в мозг4 (21.05)
Инфаркт головного мозга1 (5.26)
Черепно-мозговая травма (без перелома основания черепа)1 (5.26)
Измененное сознание15 (78.95)
Пациенты, нуждающиеся в инвазивной искусственной вентиляции легких18 (94.74)
Состояния сознания нет. (%)
Кома15 (78.95)
Сознательный4 (21.05)
Оценка NUTRIC#6.68±1.11

Таблица 1: Демографические и клинические характеристики пациентов на исходном уровне. #Оценка по шкале NUTRIC оценивается только при поступлении в отделение интенсивной терапии. Сокращения: AECOPD = обострение хронической обструктивной болезни легких, оценка NUTRIC = оценка пищевого риска для критических заболеваний, пребывание в больнице (дни) = сумма времени, проведенного в ОИТ под наблюдением за лечением, плюс время, проведенное в общей палате после выписки из ОИТ, SD = стандартное отклонение; среднее значение ±стандартное отклонение.

N=19, (среднее значение ± SD)
Среднее время введения (мин)11.21 ± 6.44
Процент успешности первоначальной установки трубки нет. (%)18 (94.74)
Положение наконечника трубки NJ no. (%)
Луковица двенадцатиперстной кишки1 (5.26)
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки3 (15.79)
Трансперсная часть двенадцатиперстной кишки2 (10.53)
Восходящая часть двенадцатиперстной кишки5 (26.32)
Верхняя часть тощей кишки8 (42.10)
*Рентгеновские снимки отсутствуют. (%)5 (26.32)
Кровотечения нет. (%)1 (5.26)
Перфорация желудка No (%)0 (0)
Случаев случайного попадания в дыхательные пути нет. (%)0 (0)
Пребывание в больнице (дней)34.74 ± 20.38

Таблица 2: Частота успешности первичной установки трубки, среднее время введения, частота осложнений и пребывание в больнице. * Рентген Число пациентов, у которых положение кончика трубки NJ было подтверждено рентгенографией брюшной полости. Сокращения: пребывание в стационаре (дни) = сумма времени, проведенного в отделении интенсивной терапии, плюс время, проведенное в общей палате после выписки из ОИТ, SD = стандартное отклонение; среднее значение ±стандартное отклонение.

Перед катетеризациейВо время катетеризацииP-значение
(n=19)(n=19)
(среднее значение ±SD)(среднее значение ±SD)
MAP (мм рт.ст.)93.37±15.9696.39±11.670.288
HR (уд/мин)83.11±15.6192.21±14.920.000
R (уд/мин)17.32±3.7719.53±3.450.009
Перед катетеризациейПосле катетеризации
ALB (г/л)27.10±5.05*34.51±5.08**0.000
Преальбумин (мг/л)135.38±52.80*208.69±47.85**0.000
Оценка APACHE II20.26±5.05*10.84±4.15***0.000
Оценка SOFA9.53±4.11*2,47±2,72***0.000

Таблица 3: Жизненно важные показатели, баллы по шкалам APACHE II и SOFA, а также результаты лабораторных исследований. *При поступлении в отделение интенсивной терапии. ** Энтеральная диетотерапия через 2 недели. При переводе из отделения интенсивной терапии. Частота сердечных сокращений, частота дыхания, среднее артериальное давление, баллы по шкалам APACHE II и SOFA, сывороточный альбумин и сывороточный преальбумин подвергались статистическому анализу с использованием парных выборочных t-тестов. Нормальный диапазон для сывороточного альбумина составляет 40-55 г/л, а нормальный диапазон для сывороточного преальбумина - 200-430 мг/л. Сокращения: HR = частота сердечных сокращений, R = частота дыхания, MAP = среднее артериальное давление. Оценка по шкале APACHE II = шкала острой физиологии и хронического состояния здоровья II, оценка по шкале SOFA = шкала последовательной органной недостаточности, SD = стандартное отклонение.

Дополнительный файл 1: Сестринский уход NJ Tube. Подробная информация о сестринском уходе за больными в NJ Tube. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительная таблица S1: Система оценки NUTRIC, баллы APACHE II и SOFA. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Обсуждение

Мы использовали небольшой инструмент визуализации, чтобы вставить трубки NJ у постели пациента. Используя методы визуализации и корректируя положение пациента, мы достигли 94,47% успеха при первоначальной установке трубки. Среднее время введения трубки составило всего 11,21 ± 6,44 минуты (Таблица 2). Один пациент первоначально не смог провести интубацию, но был успешно интубирован после внутримышечной инъекции метоклопрамида в дозе 10 мг за 20 минут до второй попытки (Таблица 2).

В последние годы многочисленные исследования продемонстрировали применение различных методов и техник в поддержке энтерального питания. В некоторых исследованиях обсуждалась применимость и эффективность различных типов зондов в конкретных контекстах, таких как назогастральный зонд, зонд NJ и трубки для желудочного свища 27,28,29. В связи с частым возникновением функциональных нарушений желудка у пациентов ОРИТ, приводящих к высокому риску гастроэзофагеального рефлюкса и аспирации, существует повышенная вероятность развития аспирационной пневмонии и ухудшения дыхательной недостаточности. Поэтому для пациентов без противопоказаний к энтеральному питанию предпочтительным вариантом может быть зонд NJ. Тем не менее, эффективное позиционирование трубки NJ в точном месте представляет собой трудность для медицинских работников.

Последние достижения позволили внедрить такие методы, как ультразвуковой, магнитный, чрескожный пункционный и эндоскопический методы, повышающие точность и безопасность установки зондов для энтерального питания 16,29,30,31. Для установки трубки NJ используется магнитный наконечник с использованием проводника с магнитным наконечником для навигации трубки через желудочно-кишечный тракт в тонкую кишку15. Однако его универсальная применимость ограничена из-за потребности в оборудовании для магнитной визуализации, которое доступно не во всех медицинских учреждениях. Присутствие магнитных предметов рядом с пациентом также может помешать точному размещению трубки32. Прикроватное ультразвуковое исследование имеет важное значение для подтверждения NJ tube33. Тем не менее, у пациентов с анатомическими вариациями или ожирением могут возникнуть проблемы, влияющие на точную визуализацию наконечника трубки. Содержимое желудка или воздух в желудочно-кишечном тракте могут препятствовать точности ультразвукового исследования, что затрудняет подтверждение установки трубки34.

Независимо от того, направляется ли трубка NJ с помощью магнитной головки или расположена с ультразвуковой локализацией, быстрая и точная навигация через привратник остается сложной задачей. Этот процесс по-прежнему требует опытного, высококвалифицированного и терпеливого оперирующего врача. Успешная установка обычно влечет за собой значительное количество времени, а в случае пациентов со сложной анатомией достижение успешной установки может оказаться особенно сложной задачей. Кроме того, могут потребоваться дополнительные рентгенологические исследования, такие как рентген у постели больного, чтобы точно определить конкретное местоположение кончика трубки, например, его присутствие в тонкой кишке. Если кончик трубки не находится в тонкой кишке или расположен слишком глубоко, требуется изменение положения или корректировка кончика трубки, что часто требует повторных рентгенологических исследований. Это подвергает пациента многократному рентгеновскому облучению, что способствует увеличению расходов на здравоохранение. В этом исследовании прямая визуализация слизистой оболочки тонкого кишечника с помощью эндоскопа позволила немедленно подтвердить расположение кончика трубки. После случайного вытягивания трубки во время использования зонда NJ или при подозрении на скручивание трубки внутри желудка во время установки, мы проверили положение кончика трубки с помощью рентгенограмм брюшной полости у постели больного у подгруппы пациентов (n = 5, таблица 2). Следовательно, трубки NJ, установленные с использованием визуального метода в этом исследовании, исключили необходимость в дополнительных визуализирующих исследованиях.

Установка трубки NJ под контролем эндоскопии является передовой процедурой с использованием эндоскопа для направления трубки в тонкую кишку35. Этот метод обычно предназначен для пациентов со сложной или сложной анатомией или тех, кто ранее сталкивался с неудачными попытками установки трубки NJ. Тем не менее, пищеварительный эндоскоп имеет больший диаметр и может вводиться только через рот, потенциально вызывая повышенный дискомфорт у пациента. Установка трубки NJ под эндоскопическим контролем часто является более трудоемкой процедурой по сравнению со стандартной гастроскопией. В некоторых случаях может потребоваться общая анестезия на протяжении всего процесса установки. В этом исследовании использование миниатюрного эндоскопа со встроенным проводником и линзой с общим диаметром всего 2 мм облегчило трансназальный доступ, способствуя уменьшению дискомфорта у пациента. В процессе установки наблюдалось незначительное увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания пациента с небольшим, статистически незначимым повышением среднего артериального давления (P > 0,05, табл. 3). Кроме того, все пациенты в этом исследовании были успешно интубированы у постели больного, что исключило необходимость в транспортировке тяжелобольных пациентов и снизило связанные с этим риски.

Подобно обычным эндоскопам, мини-эндоскоп, используемый в этом исследовании, имеет функцию управления. Такая конструкция способствует успешному размещению трубок NJ даже у пациентов со сложной анатомией. Метод «через эндоскоп» включает в себя введение небольшой питательной трубки (7F или 10F) через биопсийный канал эндоскопа в тощую кишку, после чего эндоскоп извлекается, а трубка остается на месте. Процедура завершается после перевода трубки из орального в носовой доступ. Bosco et al.36 сообщили о 90% успешности при использовании этой техники, при этом среднее время процедуры составило 19 минут. Однако у этого метода есть ограничения. В канал биопсии могут помещаться только трубки малого диаметра. В дополнение к требованию терапевтического верхнего эндоскопа для введения 10F «через эндоскоп» NJ-трубки, также должен быть выполнен перорально-назальный перенос. В этом исследовании нам удалось вставить трубку 14F NJ. Больший диаметр трубки NJ позволяет использовать большее разнообразие питательных жидкостей в клинических приложениях, а также снижает риск закупорки.

Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка с расширением тощей кишки (PEG-J) является методом, используемым для доставки энтерального питания пациентам, неспособным переносить пероральное или желудочное питание37. Несмотря на то, что метод PEG-J эффективен в обеспечении энтерального питания, у него есть недостатки, требующие внимания. Введение трубки PEG-J требует значительного уровня знаний и опыта, и это инвазивная процедура, которая может не подходить для всех пациентов38. Тем более, что процесс размещения затяжной. Наш метод, напротив, был эффективно завершен с относительно короткой продолжительностью и минимальной травматичностью, что делает его особенно подходящим для пациентов, находящихся в сознании. Кроме того, не было обнаружено никаких признаков перфорации желудочно-кишечного тракта и случаев случайного попадания в дыхательные пути ни у одного из испытуемых. Был только один случай с незначительным возникновением желудочного кровотечения (табл. 2).

В этом исследовании, после терапии энтеральной нутритивной поддержки и других комплексных методов лечения, баллы APACHE II и SOFA этих пациентов в критическом состоянии значительно снизились по сравнению с их баллами при поступлении в отделение интенсивной терапии (Таблица 3). Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 34,74 ± 20,38 дня, как показано в таблице 2. Это свидетельствует о том, что метод установки трубки под контролем визуализации позволяет на ранних этапах начать терапию энтеральной нутритивной поддержки, тем самым улучшая состояние пациента и прогноз.

Тем не менее, важно признать ограничения данного исследования, в частности, для получения четкого изображения с помощью направляющей линзы микроэндоскопа крайне важно, чтобы головной конец трубки NJ оставался открытым. Следовательно, перед началом установки трубки необходимо отрегулировать положение головки направляющей линзы и катетера. Эта регулировка необходима для предотвращения выхода головки направляющей линзы за пределы катетера, тем самым снижая риск повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, кровотечения и перфорации. В будущих исследованиях мы планируем усовершенствовать конструкцию направляющих линз и трубок NJ для повышения четкости изображения и снижения связанных с этим рисков.

Таким образом, описанный метод является простым, безопасным и эффективным, что способствует его быстрому внедрению у постели больного, что особенно подходит для пациентов в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии. Этот визуализированный метод предлагает многообещающую альтернативу установке трубки NJ у пациентов в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии, повышая показатели успеха и сводя к минимуму дискомфорт пациента. Необходимы дальнейшие усовершенствования конструкции и дополнительные исследования для оптимизации метода и устранения потенциальных ограничений.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Исследование было поддержано различными коллегами из отделения интенсивной терапии больницы и отделения ортопедии. Это исследование получило внешнее финансирование от Программы медицинских наук и технологий провинции Чжэцзян (2019RC170) и Общего научно-исследовательского проекта Департамента образования провинции Чжэцзян (Y201941857).

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Одноразовая назожелудочно-кишечная трубкаJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.Wfigure-materials-1-4,7-1400 ммНаружный диаметр направляющей трубы составляет 4,7 мм.
Производители геля лидокаина гидрохлоридане ограниченыдля обработки изображений для местной анестезии
медицинской эндоскопииJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.HD1080Диаметр линзы направляющей проволоки составляет 2 мм.
Метоклопрамид Дигидрохлорид ИнъекцииПроизводители не ограниченыСодействие моторикости желудка
Программное обеспечение SPSS 20.0International Business Machines CorporationСтатистический анализ
Стерильное жидкое парафиновое маслоПроизводители не ограниченыДля катетерной смазки

Ссылки

  1. van Zanten, A. R. H., De Waele, E., Wischmeyer, P. E. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care. 23 (1), 368(2019).
  2. Lambell, K. J., Tatucu-Babet, O. A., Chapple, L. A., Gantner, D., Ridley, E. J. Nutrition therapy in critical illness: a review of the literature for clinicians. Crit Care. 24 (1), 35(2020).
  3. Zaher, S. Nutrition and the gut microbiome during critical illness: A new insight of nutritional therapy. Saudi J Gastroenterol. 26 (6), 290-298 (2020).
  4. Ozdemir, U., Yildiz, S., Aygencel, G., Turkoglu, M. Ultrasonography-guided post-pyloric feeding tube insertion in medical intensive care unit patients. J Clin Monit Comput. 36 (2), 451-459 (2022).
  5. de-Aguilar-Nascimento, J. E., et al. ACERTO guidelines of perioperative nutritional interventions in elective general surgery. Rev Col Bras Cir. 44 (6), 633-648 (2017).
  6. Jia, Z. Y., et al. Screening of nutritional risk and nutritional support in general surgery patients: a survey from Shanghai, China. Int Surg. 100 (5), 841-848 (2015).
  7. Wan, B., Fu, H., Yin, J. Early jejunal feeding by bedside placement of a nasointestinal tube significantly improves nutritional status and reduces complications in critically ill patients versus enteral nutrition by a nasogastric tube. Asia Pac J Clin Nutr. 24 (1), 51-57 (2015).
  8. Jiang, W., et al. Early enteral nutrition in neonates with partial gastrectomy: a multi-center study. Asia Pac J Clin Nutr. 25 (1), 46-52 (2016).
  9. McClave, S. A., et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 40 (2), 159-211 (2016).
  10. Corrigan, M. L., Bobo, E., Rollins, C., Mogensen, K. M. Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Revised 2021 standards of practice and standards of professional performance for registered dietitian nutritionists (competent, proficient, and expert) in nutrition support. Nutr Clin Pract. 36 (6), 1126-1143 (2021).
  11. Caulfield, K. A., Page, C. P., Pestana, C. Technique for intraduodenal placement of transnasal enteral feeding catheters. Nutrition in Clinical Practice. 6 (1), 23-26 (1991).
  12. Blaser, A. R., Starkopf, J., Kirsimagi, U., Deane, A. M. Definition, prevalence, and outcome of feeding intolerance in intensive care: a systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 58 (8), 914-922 (2014).
  13. Lai, C. W., Barlow, R., Barnes, M., Hawthorne, A. B. Bedside placement of nasojejunal tubes: a randomised-controlled trial of spiral- vs straight-ended tubes. Clin Nutr. 22 (3), 267-270 (2003).
  14. Wiggins, T. F., DeLegge, M. H. Evaluation of a new technique for endoscopic nasojejunal feeding-tube placement. Gastrointest Endosc. 63 (4), 590-595 (2006).
  15. Taylor, S. J., Karpasiti, T., Milne, D. Safety of blind versus guided feeding tube placement: Misplacement and pneumothorax risk. Intensive Crit Care Nurs. 76, 103387(2023).
  16. Mumoli, N., et al. Bedside abdominal ultrasound in evaluating nasogastric tube placement: A multicenter, prospective, cohort study. Chest. 159 (6), 2366-2372 (2021).
  17. Hillard, A. E., Waddell, J. J., Metzler, M. H., McAlpin, D. Fluoroscopically guided nasoenteric feeding tube placement versus bedside placement. South Med J. 88 (4), 425-428 (1995).
  18. Cresci, G., Martindale, R. Bedside placement of small bowel feeding tubes in hospitalized patients: a new role for the dietitian. Nutrition. 19 (10), 843-846 (2003).
  19. Patrick, P. G., Marulendra, S., Kirby, D. F., DeLegge, M. H. Endoscopic nasogastric-jejunal feeding tube placement in critically ill patients. Gastrointest Endosc. 45 (1), 72-76 (1997).
  20. Schwab, D., et al. Endoscopic placement of nasojejunal tubes: a randomized, controlled, prospective trial comparing suitability and technical success for two different tubes. Gastrointest Endosc. 56 (6), 858-863 (2002).
  21. Fanara, B., Manzon, C., Barbot, O., Desmettre, T., Capellier, G. Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care. 14 (3), 87(2010).
  22. Neumann, D. A., DeLegge, M. H. Gastric versus small-bowel tube feeding in the intensive care unit: A prospective comparison of efficacy. Crit Care Med. 30 (7), 1436-1438 (2002).
  23. Levy, H. Nasogastric and nasoenteric feeding tubes. Gastrointest Endosc Clin N Am. 8 (3), 529-549 (1998).
  24. Dranoff, J. A., Angood, P. J., Topazian, M. Transnasal endoscopy for enteral feeding tube placement in critically ill patients. Am J Gastroenterol. 94 (10), 2902-2904 (1999).
  25. Rahman, A., et al. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 35 (1), 158-162 (2016).
  26. Mutchmore, A., Lamontagne, F., Chasse, M., Moore, L., Mayette, M. Automated APACHE II and SOFA score calculation using real-world electronic medical record data in a single center. J Clin Monit Comput. 37 (4), 1023-1033 (2023).
  27. Zanley, E., et al. Guidelines for gastrostomy tube placement and enteral nutrition in patients with severe, refractory hypoglycemia after gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 17 (2), 456-465 (2021).
  28. Chen, M. C., Chao, H. C., Yeh, P. J., Lai, M. W., Chen, C. C. Therapeutic efficacy of nasoenteric tube feeding in children needing enteral nutrition. Front Pediatr. 9, 646395(2021).
  29. Wang, L., Tian, Z., Liu, Y. Nasoenteric tube versus jejunostomy for enteral nutrition feeding following major upper gastrointestinal operations: a meta-analysis. Asia Pac J Clin Nutr. 26 (1), 20-26 (2017).
  30. Liu, Z., et al. Evaluation of ultrasound-guided Freka-Trelumina enteral nutrition tube placement in the treatment of acute pancreatitis. BMC Gastroenterol. 20 (1), 21(2020).
  31. Chen, Y., et al. A multifaceted comparative analysis of image and video technologies in gastrointestinal endoscope and their clinical applications. Front Med (Lausanne). 10, 1226748(2023).
  32. Roy, S., Santosh, K. C. Analyzing overlaid foreign objects in chest X-rays-clinical significance and artificial intelligence tools. Healthcare (Basel). 11 (3), 308(2023).
  33. Ferraboli, S. F., Beghetto, M. G. Bedside ultrasonography for the confirmation of nasogastric tube placement: agreement between nurse and physician. Rev Gaucha Enferm. 43, 20220211(2022).
  34. Valla, F. V., Cercueil, E., Morice, C., Tume, L. N., Bouvet, L. Point-of-care gastric ultrasound confirms the inaccuracy of gastric residual volume measurement by aspiration in critically ill children: GastriPed Study. Front Pediatr. 10, 903944(2022).
  35. Lu, G., et al. Endoscopic- versus x-ray-guidance for placement of nasojejunal tubes in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Transl Res. 14 (4), 2134-2146 (2022).
  36. Bosco, J. J., et al. A reliable method for the endoscopic placement of a nasoenteric feeding tube. Gastrointest Endosc. 40 (6), 740-743 (1994).
  37. Zafar, M., et al. Complexities of long-term care with gastro-jejunal (GJ) feeding tubes and enteral migration during COVID-19 pandemic times: A case report. Cureus. 14 (8), e27870(2022).
  38. Hawk, H., Valdivia, H. Bedside methods for transpyloric feeding tube insertion in hospitalized children: A systematic review of randomized and non-randomized trials. JPediatr Nurs. 60, 238-246 (2021).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Видео скоро будет доступно

Похожие статьи