Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Роль индоцианиновой зеленой флуоресценции в навигации по комплексной лапароскопической холецистэктомии

1.9K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/67562

⸱

31 января 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

В этом протоколе изложены этапы лапароскопической холецистэктомии под контролем флуоресценции и разъясняется роль флуоресцентной навигации в различных хирургических сценариях.

Аннотация

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛК) является золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни и холецистита. В сложных случаях с выраженным воспалением и спайками риск повреждения желчевыводящих путей (БДИ) значительно выше. Точная идентификация анатомических билиарных структур имеет важное значение для предотвращения таких травм. Традиционные методы интраоперационной визуализации (ИВТ) имеют ограниченное клиническое применение из-за их сложности, повышенной травматизации и высокой частоты ошибок. Флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRF) с использованием индоцианина зеленого (ICG) в качестве флуоресцентного красителя стала инновационным методом IVT. Это все чаще признается в качестве осуществимого, безопасного и эффективного подхода к LC. Тем не менее, эффективность NIRF в сложных процедурах ЛК остается неясной, а оптимальные сроки и дозировка введения ИКГ еще не установлены. В данной статье описаны основные этапы выполнения сложной ЛК под контролем флуоресценции у пациента с острым гангренозным холециститом и оценены визуализирующие эффекты NIRF в различных сценариях. Пациент был расположен лежа на спине, с четырьмя троакарами. При переключении в флуоресцентный режим флуоресцентно меченые желчные протоки были легко идентифицированы. Следуя флуоресцентному наведению, треугольник Кало был тщательно препарирован. Пузырный проток (БК) и кистозная артерия (КА) были индивидуально идентифицированы и обрезаны до того, как желчный пузырь был удален. Наконец, операционное поле было осмотрено в флуоресцентном режиме для выявления утечки желчи. Благодаря удовлетворительной визуализации ICG и гладкой процедуре послеоперационное восстановление пациента прошло без осложнений. NIRF — это безопасная и эффективная технология, которая имеет большие перспективы для будущего клинического применения.

Введение

Примерно 20% взрослых во всем мире страдают от желчных камней, которые могут привести к острому холециститу – болезненному, быстро прогрессирующему и потенциально опасному для жизни состоянию1. Своевременное хирургическое вмешательство является обязательным для пациентов с холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) стала широко признанной в качестве стандартного метода лечения этого заболевания.

Тем не менее, традиционные хирургические подходы могут представлять значительные трудности в сложных случаях. Сильное воспаление или спайки могут сделать желчевыводящие пути нечеткими, увеличивая риск непреднамеренного повреждения желчных протоков или артерий2. Повреждение желчных протоков (BDI) является одним из самых тяжелых и распространенных осложнений при этих сложных процедурах LC. Это часто приводит к необратимым, пожизненным последствиям, а в тяжелых случаях к летальному исходу3. Точная идентификация критических билиарных структур, таких как треугольник Кало, имеет важное значение для облегчения хирургических процедур и минимизации потенциального повреждения4.

Традиционные методы интраоперационной визуализации (ИВТ) включают в себя холангиографию, ультразвук и холедохоскопию, что позволяет осуществлять мониторинг желчевыводящих путей в режиме реального времени. Тем не менее, такие проблемы, как радиационное облучение, заметная погрешность5 и громоздкие процедуры, препятствуют широкому внедрению IVT.

Флуоресценция в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRF) — это передовая методика, которая позволяет легко переключаться между режимами флуоресценции и белого света с помощью одного лапароскопа, что позволяет визуализировать желчевыводящие пути в режиме реального времени во время операции. Этот метод обеспечивает высокую чувствительность, специфичность и способность проникать в ткани6. NIRF может эффективно предотвратить повреждение желчных протоков (BDI) во время лапароскопической холецистэктомии (LC), особенно в сложных случаях, связанных с тяжелым воспалением или спайками7.

По сравнению с традиционной ИВТ, НИРФН проще в применении, обеспечивает более четкую визуализацию желчевыводящих путей и не вызывает дополнительной травматизации 8,9,10. Его флуоресцентный краситель, индоцианиновый зеленый (ICG), был признан безопасным для использования человеком Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов имедикаментов 11. ICG обычно вводится внутривенно перед операцией; однако сроки и дозировка инъекции ICG остаются неопределенными12,13. Эти факторы являются важнейшими детерминантами высокого качества флуоресцентной визуализации. Оптимальная производительность ICG позволяет достичь сильного флуоресцентного сигнала в желчных протоках при минимизации фоновой флуоресценции из тканей печени14.

Благодаря обширным исследованиям мы определили оптимальное время и дозировку инъекции ICG в виде 0,25 мг, вводимого за 45 минут до операции. Данное исследование направлено на демонстрацию визуализирующих эффектов этого времени и дозировки в различных сложных хирургических сценариях.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Данное исследование проводилось в соответствии с руководящими принципами комитета по этике исследований человека Пятой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена. От пациента было получено письменное информированное согласие на участие в данном исследовании. Критерии для проведения сложной лапароскопической холецистэктомии (ЛК) включали: отек стенки желчного пузыря с утолщением ≥4 мм; гангренозный холецистит с перфорацией или без нее; операции на верхних отделах брюшной полости в анамнезе; закупоренные камни в шейке желчного пузыря; Синдром Мирицци или вариации внепеченочного желчного протока; и случаи, требующие транскистозного исследования общего желчного протока. Подробная информация об используемых реагентах и оборудовании представлена в Таблице материалов.

1. Подготовка к флуоресцентной визуализации и позиционирование пациента

  1. Введите 0,25 мг ИКГ через инъекцию в периферическую вену за 45 минут до операции.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Растворите 1 флакон ICG (25 мг) в 10 мл нормального физиологического раствора. Введите 1 мл раствора в 100 мл обычного физиологического раствора для разведения. Введите 10 мл разведенного раствора путем внутривенной инъекции за 45 минут до операции.
  2. Настройка флуоресцентной системы DPM-I, двухканального устройства с визуальным контролем, для работы в белом (380-665 нм) и ближнем инфракрасном (810-1200 нм) спектрах.
  3. Расположите пациента в положении лежа на спине. После введения общей анестезии (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами) и выполнения всех процедур безопасности (капюшон, стерильные перчатки и стерильный скраб) создайте стерильное поле. Выполнение вставки троакара четырехпортовым методом15.

2. Флуоресцентная визуализация и идентификация билиарных структур

  1. Переключитесь в режим флуоресценции, чтобы определить местоположение желчных протоков.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В режиме флуоресценции окрашенная структура желчных протоков может быть непосредственно видна или проявляться после простого отделения поврежденной жировой ткани (Рисунок 1A).
  2. Следуйте флуоресцентной навигации, чтобы тщательно препарировать и изолировать пузырный проток (БК) и кистозную артерию (КА) с помощью крючка для прижигания для достижения критического взгляда на безопасность, также известного как треугольник Калота.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В флуоресцентном режиме CD демонстрирует флуоресцентный сигнал, в то время как CA не показывает флуоресцентный сигнал.
  3. Наклейте зажимы Hem-O-lock как на CD, так и на CA после выявления и различения желчных протоков. Поместите два зажима проксимально и один дистально на компакт-диск. Поместите один зажим проксимально и один зажим дистально на CA.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Тщательно определите соединение CD-общего желчного протока (CBD), чтобы предотвратить непреднамеренное повреждение CBD.

3. Удаление желчного пузыря

  1. Отделите желчный пузырь от ямки, разделите пузырный проток (БК) и кистозную артерию (КА) между зажимами с помощью ножниц и поместите желчный пузырь в мешок для извлечения.
  2. Используйте режим белого света для обнаружения любого кровотечения и переключитесь в режим флуоресценции, чтобы подтвердить отсутствие утечки желчи после завершения холецистэктомии.
  3. Извлеките желчный пузырь из брюшной полости, поместите дренажную трубку в ямку желчного пузыря и закройте брюшную полость с помощью полиглактина 4-0. Сшить кожу нерассасывающимся швом 3-0.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Разрежьте БД только после подтверждения наличия одного протока, входящего в желчный пузырь, особенно в случаях вариаций анатомии желчевыводящих путей, таких как правый добавочный печеночный проток.

4. Послеоперационный мониторинг и ведение

  1. Обзор маркеров воспаления после операции.
  2. Удаляйте брюшную дренажную трубку, когда дренаж прозрачный и менее 50 мл в день.
  3. Назначайте профилактические антибиотики по мере необходимости в зависимости от клинического статуса пациента и рекомендаций хирурга.
  4. Наблюдайте за пациентом на предмет признаков инфекции, включая лихорадку, покраснение или отек в месте операции.
  5. Запишитесь на повторную консультацию в течение 7-10 дней для оценки выздоровления.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

После хирургической процедуры, описанной в протоколе (Рисунок 2), лапароскопическая холецистэктомия (ЛК) под контролем флуоресценции была успешно выполнена у трех пациентов с тяжелым состоянием желчного пузыря. Во время процедуры не было конверсии в открытую хирургию и не было случаев повреждения желчных протоков (BDI). Утечка желчи во флуоресцентном режиме не наблюдалась, как показано на сопроводительном видео. Интраоперационные и послеоперационные исходы обобщены в таблице 1

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛК) уже давно считается золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни и холецистита. Тем не менее, традиционные хирургические подходы часто создают значительные трудности в случаях, связанных с острым воспалением, гангреной, перфорацией и анатомическими вариациями, которые в совокупности называютсясложными желчными пузырями. Эти сложные условия значительно увеличивают риск повреждения желчных протоков (BDI) и повреждения кист...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы заявляют, что у них нет никаких конфликтов интересов, которые они могли бы раскрыть.

Благодарности

Работа выполнена при поддержке Национального фонда естественных наук Китая (грант No 82272105), Фонда фундаментальных и прикладных фундаментальных исследований провинции Гуандун (грант No 2022A1515011244, 2023A1515011521, 2023A1515010475), Фонда медицинских научных исследований провинции Гуандун Китая (A2017421, 2016116212141586).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
3-0 МЕРСИЛКДЖОНСОН МЕДИКАЛ (КИТАЙ) ЛТД. SA84GШовный материал
4-0 с покрытием VICRYLETHICONVCP310Шовный материал
Эндоскопическая флуоресцентная система визуализацииZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. H380022041YFОборудование для флуоресцентного лапароскопа
Зажимы Hem-O-lockSINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.B240714Зажимы Hem-O-lock
Индоцианин зеленый для инъекцийDANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD. H20055881флуоресцентный краситель

Ссылки

  1. Lammert, F., et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2, 16024(2016).
  2. Georgiades, C. P., et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 22 (9), 1959-1964 (2008).
  3. Flum, D. R., Cheadle, A., Prela, C., Dellinger, E. P., Chan, L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 290 (16), 2168-2173 (2003).
  4. Ortenzi, M., et al. Safety of laparoscopic cholecystectomy performed by trainee surgeons with different cholangiographic techniques (SCOTCH): A prospective non-randomized trial on the impact of fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy performed by trainees. Surg Endosc. 38 (2), 1045-1058 (2024).
  5. Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: Key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
  6. Nguyen, Q. T., Tsien, R. Y. Fluorescence-guided surgery with live molecular navigation-A new cutting edge. Nat Rev Cancer. 13 (9), 653-662 (2013).
  7. Manasseh, M., Davis, H., Bowling, K. Evaluating the Role of Indocyanine Green Fluorescence Imaging in Enhancing Safety and Efficacy During Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review. Cureus. 16 (11), e73388(2024).
  8. Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
  9. Quaresima, S., et al. Routine near infra-red indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: A case-matched comparison. Surg Endosc. 34 (5), 1959-1967 (2020).
  10. Lim, S. H., Tan, H. T. A., Shelat, V. G. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
  11. Benya, R., Quintana, J., Brundage, B. Adverse reactions to indocyanine green: a case report and a review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn. 17 (4), 231-233 (1989).
  12. Pardo Aranda, F., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: Simplifying time and dose. Dig Liver Dis. 55 (2), 249-253 (2023).
  13. Dip, F., et al. Use of fluorescence imaging and indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of an international Delphi survey. Surgery. 172 (6S), S21-S28 (2022).
  14. Chen, Q., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: Optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2021).
  15. Hori, T., et al. Protocol for laparoscopic cholecystectomy: Is it rocket science. World J Gastroenterol. 22 (47), 10287-10303 (2016).
  16. Elshaer, M., et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders": Systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 150 (2), 159-168 (2015).
  17. Fletcher, D. R., et al. Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: A population-based study. Ann Surg. 229 (4), 449-457 (1999).
  18. Flum, D. R., Dellinger, E. P., Cheadle, A., Chan, L., Koepsell, T. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 289 (13), 1639-1644 (2003).
  19. Wang, B., et al. NIR-II fluorescence-guided liver cancer surgery by a small molecular HDAC6 targeting probe. EBioMedicine. 98, 104880(2023).
  20. Hu, Z., et al. First-in-human liver-tumour surgery guided by multispectral fluorescence imaging in the visible and near-infrared-I/II windows. Nat Biomed Eng. 4 (3), 259-271 (2020).
  21. Lau, N. S., et al. Current and potential applications for indocyanine green in liver transplantation. Transplantation. 106 (7), 1339-1350 (2022).
  22. van den Bos, J., et al. Near-infrared fluorescence cholangiography assisted laparoscopic cholecystectomy (FALCON): An international multicentre randomized controlled trial. Surg Endosc. 37 (6), 4574-4584 (2023).
  23. Wang, X. N., et al. The role of fluorescent cholangiography in preventing biliary tract injury and finding bile leakage. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 103 (16), 1242-1244 (2023).
  24. Esposito, C., et al. Image-guided pediatric surgery using indocyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic and robotic surgery. Front Pediatr. 8, 314(2020).
  25. Cardenas, G., Fornaguera, I., Diaz Del Gobbo, R., Ginesta, C. Direct gallbladder indocyanine green injection technique to achieve critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. Cir Esp (Engl Ed). 99 (9), 678-682 (2021).
  26. Castagneto-Gissey, L., et al. Intracholecystic versus intravenous indocyanine green (ICG) injection for biliary anatomy evaluation by fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a case-control study. J Clin Med. 11 (12), 3508(2022).
  27. Esposito, C., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy using RUBINA technology: Preliminary experience in two pediatric surgery centers. Surg Endosc. 35 (11), 6366-6373 (2021).
  28. Liu, H., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: A randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
  29. Huang, Y., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2023).
  30. Lopez-Sanchez, J., et al. Dose and administration time of indocyanine green in near-infrared fluorescence cholangiography during laparoscopic cholecystectomy (DOTIG): Study protocol for a randomised clinical trial. BMJ Open. 13 (3), e067794(2023).
  31. Esposito, C., et al. Clinical application and technical standardization of indocyanine green (ICG) fluorescence imaging in pediatric minimally invasive surgery. Pediatr Surg Int. 35 (10), 1043-1050 (2019).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Роль индоцианиновой зеленой флуоресценции в навигации по комплексной лапароскопической холецистэктомии
Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.