Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Титановый зажим и зубная нить с тракционной поддержкой для эндоскопической подслизистой диссекции подслизистой оболочки при раннем раке желудка

653 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68117

⸱

10 июня 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology, Shanghai Civil Aviation Hospital, 2Department of Gastroenterology, Gubei Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 3Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

В этом исследовании представлена успешная методика с использованием титанового зажима и эндоскопической подслизистой диссекции с помощью вытяжения зубной нити для лечения раннего рака желудка.

Аннотация

Эндоскопическая диссекция слизистой оболочки (ESD) используется для диагностики и лечения ранних опухолей желудочно-кишечного тракта. ESD позволяет проводить лечебную резекцию поверхностных поражений желудочно-кишечного тракта, с преимуществом лечения множественных поражений за один сеанс и выполнения повторных процедур при необходимости. Тем не менее, операции ESD требуют большого поля зрения, а при возникновении кровотечения ограниченное пространство может затруднить своевременное обнаружение и контроль места кровотечения. Большие раны, созданные во время процедур ESD, требуют еще больше места, и, хотя появилась технология туннелирования, она все еще считается менее прямой по сравнению с наличием дополнительной руки для открытия отслоившегося окна слизистой оболочки. Хотя прозрачные колпачки могут помочь обнажить операционное поле, их эффективность ограничена при работе с большими ранами. Для решения этих проблем были изучены различные вспомогательные методы. В нашем центре эндоскопической диагностики и лечения мы применяем ESD в течение многих лет, ежегодно выполняя около 200 случаев поражения слизистой оболочки желудка и подслизистых новообразований. Вертикальный и горизонтальный края были отрицательными, резекция была завершена, без хирургического лечения. Среди этих случаев 10 были связаны с использованием вытяжения зубной нитью во время ESD. Помощь зубной нитью, как один из вспомогательных методов ESD, имеет преимущества удобства и простоты использования, что облегчает процесс визуализации. Закрепив хвост титановой клипсы зубной нитью, процедура становится более эффективной и адаптируемой. Тяговый провод можно тянуть по мере необходимости во время работы, что помогает экспонировать и контролировать поле зрения. Это значительно дополняет эффект прозрачного колпачка, который может быть менее эффективен на больших участках раны. Вытяжение зубной нитью действует как третья рука, расширяя операционное пространство, облегчая эндоскопические маневры, сокращая время операции и сводя к минимуму риск получения травм боковых сторон во время лечения.

Введение

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) является малоинвазивным методом лечения раннего рака желудочно-кишечного тракта и предраковых поражений1. Он включает в себя постепенное рассечение поражений желудочно-кишечного тракта, включая ранние опухоли, с использованием высокочастотных электрических ножей и специализированных инструментов под эндоскопическим контролем для достижения полной резекциипоражения2. Из-за большого поля зрения, необходимого во время электростатического разряда, большие раны требуют большего операционного пространства3. Если кровотечение возникает в таких случаях, недостаточное операционное пространство может помешать своевременному выявлению и контролю места кровотечения3. Несмотря на то, что прозрачные колпачки используются для обнажения операционного поля, их эффективность на больших участках раны остается ограниченной4. В целом считается более эффективным использование подхода третьих рук для открытия окна слизистой оболочки для пилинга5. В результате были предприняты многочисленные идеи и попытки включить вспомогательные аксессуары для улучшения процедуры.

Наш центр эндоскопической диагностики и лечения уже много лет использует эту технологию ESD. Для удаления крупных поражений слизистой оболочки желудка мы используем титановые зажимы и зубную нить для помощи при электростатическом разряде, что обеспечивает удобство и простоту использования. Основной принцип электростатического разряда с помощью зубной нити заключается в том, чтобы закрепить слизистую оболочку в оконном проеме с помощью титанового зажима, который затем соединяется с тракционной проволокой - зубной нитью - снаружи ротовой полости5. Это позволяет вытягивать тяговый провод по требованию во время процедуры, чтобы помочь экспонировать и контролировать поле зрения, обеспечивая значительную поддержку прозрачного колпачка6. Этот метод помогает предотвратить проблемы, которые могут возникнуть из-за непреднамеренного непрерывного расширения, вызванного ограниченным полем прозрачного колпачка7. Являясь мощной третьей рукой, вытяжение зубной нитью расширяет операционное пространство, облегчает эндоскопические процедуры, сокращает время операции и снижает риск побочных травм во время лечения8. Этот метод вытяжения с помощью зубной нити хорошо зарекомендовал себя в нашем центре. Общая цель этого метода заключается в повышении безопасности и эффективности эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) для удаления крупных поражений слизистой оболочки желудка за счет обеспечения лучшего контроля и визуализации во время процедуры.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Данное исследование было одобрено Комитетом госпиталей гражданской авиации Шанхая (Этическое одобрение No: 2023-06). Информированное согласие было получено от всех пациентов. Все процедуры ESD были выполнены опытным гастроэнтерологом, который прошел обширную подготовку и практику проведения ESD верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В частности, хирург имел более чем 10-летний опыт проведения ESD и ежегодно выполнял более 150 процедур.

1. Предоперационная подготовка

  1. Убедитесь, что пациент голодает не менее 8 часов перед операцией и вводите внутривенные жидкости для предотвращения гипогликемии и поддержания электролитного баланса.
  2. Перед операцией определите объем, характер и глубину инвазии поражений, сочетая интенсивное эндоскопическое обследование. Отрегулируйте настройки гастроскопа в режим визуализации синего света (BLI) для получения оптимальной визуализации. Выполняйте интенсивное эндоскопическое обследование с акцентом на наблюдение за структурой микроповерхности (МС) и микрососудистой структурой (МВ).
  3. Проводят интубацию трахеи для общей анестезии. Введите ингибиторы протонной помпы за 1 ч до операции для предотвращения кровотечения.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Перед прохождением интенсивной гастроскопии рекомендуется принять препараты, способствующие удалению желудочной слизи, такие как стрептомицин протеаза, и средства, устраняющие пену в желудке, такие как симетикон. Эндоскопическая система Fuji 7000, используемая в нашем отделении, оснащена передовой интеллектуальной технологией окрашивания, включая визуализацию синим светом (BLI) и возможности оптического увеличения. Интенсивная гастроскопическая диагностика проводится в соответствии с алгоритмом простой диагностики раннего рака желудка (MESDA-G) с помощью увеличительной эндоскопии.

2. Гастроскопические исследования

  1. После введения общей интубационной анестезии трахеи проведите гастроскопию пациенту с газовой инсуффляцией желудочной полости, достигнутой с помощью кнопки надувания.
  2. Используйте кнопку всасывания для удаления жидкости и слизи из желудка и горла.
  3. После скрупулезного исследования и промывания слизистой оболочкой водой, подтвердите расположение опухоли под белым светом гастроскопии. Определите конкретную локализацию поражения на основании подробных результатов гастроскопического обследования.
  4. После исследования полностью аспирируйтеCO2 и жидкость в желудке, а также жидкость и слизь в пищеводе и горле.

3. Маркировка области применения и достаточное обнажение очагов поражения

  1. Определите границу поражения и отметьте ее электрическим ножом, сохраняя поле на расстоянии 5 мм от края поражения.
  2. Выполните многоточечную подслизистую инъекцию на внешнюю сторону отмеченной точки по краю поражения.
  3. Введите смесь физиологического раствора, гиалуроната натрия, метиленового синего и адреналина под очаг поражения объемом примерно 1 мл каждый раз. Смесь состоит из 100 мл физиологического раствора в сочетании с 0,2 мл метиленового синего, 40 мг гиалуроната натрия и 1 мг гидрохлорида адреналина.

4. Эндоскопическая подслизистая диссекция поражения

  1. С помощью электрического ножа надрежьте слизистую оболочку по краю поражения, разрезая подслизистый слой.
  2. Используйте титановые зажимы и зубную нить для облегчения вытяжения во время операции, как описано ниже.
    1. Откройте титановый зажим, возьмите зубную нить подходящей длины, завяжите и закрепите зубную нить на одной ножке титанового зажима и завяжите зубную нить в хвосте титанового зажима.
    2. Закройте титановый зажим и вставьте его в канал биопсии. Разверните зажим в полости желудка, приложите его к краю поражения и осторожно потяните за зубную нить, чтобы приподнять слизистую.
    3. Аккуратно потяните за зубную нить, чтобы подтянуть слизистую и обнажить границу опухоли.
  3. Перед выполнением диссекции оцените статус подтяжки поражения и поддерживайте достаточную подтяжку поражения. Полностью приподнимите очаг поражения, аккуратно отделите его по ходу подслизистой оболочки, и добейтесь полной резекции. Убедитесь, что вы полностью рассекли поражение слизистой оболочки и полностью удалили его за один раз. Для полной подтяжки очага поражения используются следующие настройки: Режим: Эндокут (для разреза), 40 Вт, эффект 3, ширина разреза 3, время интервала разреза 3.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Адекватное удаление поражения полезно для полного удаления поражения без легкого повреждения внутреннего мышечного слоя, уменьшая возникновение осложнений, таких как перфорация и кровотечение.
  4. Во время операции проводят локальный электрокоагуляционный гемостаз горячими биопсийными щипцами.
  5. Полностью удалить очаг поражения с тела. Если размер поражения большой, извлеките образец с помощью эндоскопической корзины. После отсоединения образца немедленно выдвиньте и зафиксируйте его, как описано в шаге 7, чтобы предотвратить ишемию или высыхание тканей, которые могут помешать патологической диагностике.

5. Закрытие дефекта стенки желудка

  1. Проводят горячую биопсию щипцами для локальной электрокоагуляции, гемостаза ран.
  2. Постепенно закрывайте рану металлическими титановыми зажимами, чтобы обеспечить полную герметизацию. Используйте следующие настройки: Режим: Принудительная коагуляция (для гемостаза): 40 Вт, эффект 2.

6. Хирургическая проверка раны

  1. Внимательно осмотрите раневую поверхность, чтобы подтвердить отсутствие активного кровотечения. Полностью отсасывайте любые остатки газа и жидкости из полости желудка.
  2. Поместите желудочный зонд в полость желудка и извлеките гастроскоп.
  3. Введение внутривенных антибиотиков для предотвращения инфекции. Введите ингибитор протонной помпы (ИПП) для ускорения заживления ран и уменьшения возникновения послеоперационных кровотечений.

7. Отбор образцов

  1. Осмотрите образец визуально, чтобы убедиться в его целостности и первоначальном состоянии.
  2. Полностью расплющите образец с помощью пинцета и игл из нержавеющей стали, затем закрепите его на фиксирующей пластине.
  3. Сфотографируйте образец и задокументируйте его размеры.
  4. Для фиксации полностью погрузите образец в 4% раствор нейтрального формалина.

8. Послеоперационный уход и мониторинг

  1. Внимательно следите за любыми признаками кровотечения, включая изменения жизненно важных показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление), боль в животе, цвет дренажной жидкости желудочного зонда, рвотную кровь и каловую скрытую кровь.
  2. Оцените состояние здоровья пациента путем мониторинга боли в животе и лихорадки.
  3. Обеспечьте долгосрочное эндоскопическое наблюдение после операции. Патологически пациентам с интраэпителиальной неоплазией высокой степени злокачественности проводят гастроскопическое наблюдение через 3-6 месяцев после операции, а через 12 месяцев проводят повторное обследование. Пациентам с интраэпителиальной неоплазией низкой степени злокачественности следует провести повторное гастроскопическое обследование через 12 месяцев после операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

С 2021 по 2024 гг. 10 пациентам с поражением слизистой оболочки желудка выполнен ЭСД с помощью титанового клипса и вытяжения зубной нитью (табл. 1). Все диагнозы были подтверждены патологоанатомическим обследованием, и ни один из них не потребовал конверсии в открытую операцию. Средний возраст жителя округа 69 лет. Расположение опухоли: четыре в пищеводе, две в теле желудка, две в антральном отделе желудка, две в желудочном углу и одна в желудочном отделе и угле. Из 10 поражений восемь были патологически...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Прогноз и стадия рака желудка связаны с ранней диагностикой9. Раннее выявление и лечение значительно снижают уровень смертности и улучшают исходы для пациентов10. Это подчеркивает важность выявления и эффективного лечения предраковых поражений в слизистой оболочке желудка10. Эпителиальная интраэпителиальная неоплазия, также известная как дисплазия или атипичная гиперплазия, относящаяся к предраковым поражениям, класс...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Эта работа была поддержана Научно-исследовательским проектом Комитета по здравоохранению и благополучию, район Чаннин, Шанхай (No 2023QN30), Научно-исследовательским проектом Комитета по здравоохранению и благополучию, район Чаннин, Шанхай (No 20233010), и Фондом проекта больницы гражданской авиации Шанхая (No 2024mhyk001).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
адреналина гидрохлоридShanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd1 мг на флакон
Аргоновый электрод20132-177ERBE Elektromedizin GmbH
зубная нитьOral-B Procter and Gamble Ltd.
Система ножей для эндоаскопии пищеварительной эндоскопии аргоноплазменной коагуляции (APC)VIO200ERBE Elektromedizin GmbH
Одноразовый высокочастотный режущий нож,MK-T-2-195Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
Аппарат эндоскопической терапииBL-7000Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
GastroscopicEG-760CTFujifilm (China) Investment Co., Ltd
Щипцы для горячей биопсииNanwei Medical Technology Co., Ltd
Германия30 мл во флаконе
гиалуронатShanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd20 мг во флаконе
стрептомициновая протеазаBeijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd20 000 единиц во флаконе
титановые зажимы Ханчжоу Ангеси Медикал Технолоджи Ко., Лтд
метиленовый синий Jumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd 2 мл на флакон физиологического раствора Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd 100 мл на флакон simethicone Berlin-Chemie AG. натрия

Ссылки

  1. Kim, G. H., Jung, H. Y. Endoscopic Resection of Gastric Cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am. 31 (3), 563-579 (2021).
  2. Esaki, M., Mohapatra, S., Fukami, N. Advances in Endoscopic Resection. Gastroenterol Clin North Am. 53 (4), 709-730 (2024).
  3. Yahagi, N., Maehata, T. What is important for a smooth implementation of endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 94 (1), 145-147 (2021).
  4. Nagata, M. Advances in traction methods for endoscopic submucosal dissection: What is the best traction method and traction direction. World J Gastroenterol. 28 (1), 1-22 (2022).
  5. Liu, T. W., et al. Effect of endoscopic full-thickness resection assisted by distal serosal turnover with floss traction for gastric submucosal masses. World J Clin Cases. 12 (16), 2738-2744 (2024).
  6. Fu, B., Du, Z. Q., Liu, W. H. Dental floss with rubber band-formed pulley traction facilitating endoscopic full-thickness resection of gastric submucosal tumor in gastric fundus. Dig Endosc. 36 (7), 857-858 (2024).
  7. Soga, K., et al. Usefulness of the modified clip-with-line method for endoscopic mucosal treatment procedure. J Gastrointestin Liver Dis. 27 (3), 317-320 (2018).
  8. Tamari, H., et al. Indications for Dental Floss Clip Traction During Gastric Endoscopic Submucosal Dissection by Less-Experienced Endoscopists. J Gastric Cancer. 23 (4), 512-522 (2023).
  9. Guan, W. L., He, Y., Xu, R. H. Gastric cancer treatment: recent progress and future perspectives. J Hematol Oncol. 16 (1), 57(2023).
  10. Machlowska, J., Baj, J., Sitarz, M., Maciejewski, R., Sitarz, R. Gastric Cancer: Epidemiology, Risk Factors, Classification, Genomic Characteristics and Treatment Strategies. Int J Mol Sci. 21 (11), 4012(2020).
  11. Tziatzios, G., et al. Endoscopic Grading and Sampling of Gastric Precancerous Lesions: A Comprehensive Literature Review. Curr Oncol. 31 (7), 3923-3938 (2024).
  12. Liu-Burdowski, J., Park, J. Treatment of Early Gastric Cancer. Surg Clin North Am. 105 (1), 55-63 (2024).
  13. Zheng, S., Ali, F. S., Zhang, J., Zhao, L., Liu, B. Endoscopic Traction Techniques. Am J Gastroenterol. 116 (5), 862-866 (2021).
  14. Du, C., Linghu, E. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for the Treatment of Gastrointestinal Submucosal Tumors Originating from the Muscularis Propria Layer. J Gastrointest Surg. 21 (12), 2100-2109 (2017).
  15. Tao, C., et al. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for Submucosal Tumors in the Proximal Esophagus. J Am Coll Surg. 234 (6), 1127-1135 (2022).
  16. Bhagat, V. H., Kim, M., Kahaleh, M. A Review of Endoscopic Full-thickness Resection, Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, and Endoscopic Submucosal Dissection for Resection of Subepithelial Lesions. J Clin Gastroenterol. 55 (4), 309-315 (2021).
  17. Nagata, M. Advances in traction methods for endoscopic submucosal dissection: What is the 284 best traction method and traction direction. World J Gastroenterol. 28 (1), 1-22 (2022).
  18. Sang, H. K., et al. Endoscopic submucosal dissection using a detachable assistant robot: a comparative in vivo feasibility study (with video). Surg Endosc. 5 (10), 5836-5841 (2021).
  19. Tsutomu, I., et al. A new robotic-assisted flexible endoscope with single-hand control: endoscopic submucosal dissection in the ex vivo porcine stomach. Surg Endosc. 32 (7), 3386-3392 (2018).
  20. Kim, S. H., et al. Robot-assisted gastric endoscopic submucosal dissection significantly improves procedure time at challenging dissection locations. Surg Endosc. 38 (4), 2280-2287 (2024).
  21. Kim, S. H., et al. A Novel Retractable Robotic Device for Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection. Gut Liver. 18 (4), 677-685 (2024).
  22. Phee, S. J., et al. Robot-assisted endoscopic submucosal dissection is effective in treating patients with early-stage gastric neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 10 (10), 1117-1121 (2012).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

ESDESD
Видео скоро будет доступно
Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.