Методическая статья

Внутрипеченочная холангиолитиазная экстракция при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с использованием одноразового ультратонкого перорального холангиоскопа

DOI:

10.3791/68120

⸱

27 июня 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Endoscopy, Shanghai Tong Ren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В данной работе мы представляем новую одноразовую ультратонкую пероральную холангиоскопию для внутрипеченочного извлечения холедохальных камней при прямой визуализации во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), демонстрирующую удовлетворительные результаты минимально инвазивного лечения пациентов с этим заболеванием.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Гепатолитиаз относится к наличию камней в разветвляющихся желчных протоках над слиянием левого и правого печеночных протоков, часто сопровождающихся камнями во внепеченочных желчных протоках. Эти камни могут вызывать местные инфекции и стриктуры вторичных желчных протоков, затрудняя их отхождение и приводя к тяжелым осложнениям. В то время как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является эффективным минимально инвазивным методом лечения холангиолитиаза, лечение гепатолитиаза с помощью этого метода часто бывает сложным.

В данной статье представлено пошаговое описание процедуры ЭРХПГ с использованием нового одноразового ультратонкого перорального холангиоскопа. В этом случае камни были успешно удалены у пациента с внутрипеченочным холангиолитиазом под прямой визуализацией с помощью нового одноразового ультрадисперсного перорального холангиоскопа. Терапевтический процесс показал немедленность и эффективность пероральной холангиоскопии в навигации по внутрипеченочным желчным протокам и извлечении камней. Этот подход дает ценную информацию для ведения подобных случаев в будущем, потенциально принося пользу большему количеству пациентов с сопоставимыми состояниями.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Гепатолитиаз относится к камням, расположенным в желчных протоках, разветвляющихся над слиянием правого и левого печеночных протоков. Эти камни могут вызвать обструкцию желчных протоков, что приводит к нарушению дренажа желчи и таким симптомам, как боль в животе, лихорадка и желтуха (пожелтение кожи и склер). Хронический гепатолитиаз может привести к серьезным осложнениям, включая билиарный цирроз, атрофию печени и другие поражения печени. В настоящее время первичное лечение гепатолитиаза включает в себя такие хирургические вмешательства, как холедохотомия, гепатэктомия и лапароскопическая холедохомия. Тем не менее, эти процедуры связаны со значительной травмой и длительными периодами восстановления, что создает проблемы, особенно для физически более слабых пациентов 1,2.

С развитием минимально инвазивных методов эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) доказала свою эффективность для лечения камней внепеченочных желчных протоков. Он также может касаться некоторых внепеченочных камней, распространяющихся во внутрипеченочные протоки, или внутрипеченочных камней, расположенных рядом с воротами. Во время ЭРХПГ камни удаляются с помощью эндоскопа, который вводится через рот и перемещается через сосочек двенадцатиперстной кишки в желчные протоки. Этот минимально инвазивный подход позволяет избежать традиционной хирургии, уменьшить страдания пациента и свести к минимуму физические нарушения. Тем не менее, ЭРХПГ не лишена проблем, особенно в достижении селективной канюляции целевых внутрипеченочных желчных протоков 3,4,5.

В данной статье мы представляем случай 37-летней пациентки с рецидивирующим гепатолитиазом, которой была проведена ЭРХПГ с помощью нового одноразового ультратонкого перорального холангиоскопа. Целью данного протокола является иллюстрация технического подхода, клинической безопасности и результатов пероральной холангиоскопической ЭРХПГ в лечении гепатолитиаза.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование было одобрено комитетами по этике Шанхайской больницы Тонг Рен и Медицинской школы Шанхайского университета Цзяо Тун. (Этическое одобрение No: A2023-085-01).

1. Предоперационная подготовка

  1. Проведите предоперационную визуализацию для оценки расположения, размера и количества камней внутрипеченочных желчных протоков.
  2. Оцените соответствие пациента критериям для проведения эндоскопической операции и выявите противопоказания.
  3. Профилактическое введение ректального индометацина (100 мг) за 30 минут до ЭРХПГ для снижения риска развития панкреатита (ПЭП) после ЭРХПГ в соответствии с действующими рекомендациями6. Обеспечение внутривенной гидратации и антибиотикопрофилактики.

2. Дуоденоскопическое исследование

  1. Провести дуоденоскопию под общим наркозом с пациентом в левом положении лежа с использованием инсуффляции CO2 .
    1. Аккуратно продвигайте дуоденоскоп через пищевод в желудок. При боковой визуализации перемещайтесь по эндоскопу по большей кривизне в сторону привратника.
    2. Используя тонкие повороты и углы, поверните привратник так, чтобы войти в луковицу двенадцатиперстной кишки. Добейтесь дальнейшего продвижения в нисходящую двенадцатиперстную кишку (вторая часть) за счет уменьшения петель за счет вращения по часовой стрелке и угла вверх.
    3. Подтверждение расположения большого дуоденального сосочка имеет решающее значение. Сведите к минимуму вдыхание воздуха для оптимизации визуализации и комфорта пациента.
  2. Аспирация остаточной желудочной жидкости и локализация главного сосочка двенадцатиперстной кишки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Обеспечьте безопасный доступ к нисходящей двенадцатиперстной кишке и подтвердите адекватную визуализацию сосочка с помощью бокового обзора дуоденоскопа и рентгеноскопии.

3. Селективная билиарная интубация главного сосочка

  1. Понаблюдайте за морфологией и открытием главного сосочка, чтобы определить ход общего желчного протока.
  2. После определения большого дуоденального сосочка расположите дуоденоскоп так, чтобы совмещение оси канюляции с желчным отверстием.
  3. Осторожно продвиньте сфинктеротом или катетер, часто в сочетании с проводником под рентгеноскопическим контролем. Внесите незначительные изменения в положение эндоскопа (например, наклон вверх, небольшое вращение) и манипуляции с катетером для достижения селективного входа в желчный проток.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Ретракция желчи или инъекция контрастного вещества подтверждает правильность канюляции. При возникновении трудностей могут быть использованы такие методы, как проводной доступ, предварительно вырезанная сфинктеротомия или дополнительные устройства (например, установка стента поджелудочной железы). Минимальная травматизация сосочка и избегание канюляции протока поджелудочной железы являются приоритетными для снижения риска панкреатита.

4. Эндоскопическая ретроградная холангиография

  1. После успешной канюляции выполните щадящую аспирацию желчи через катетер или сфинктеротома под рентгеноскопическим контролем для подтверждения внутрипросветного позиционирования и исключения попадания воздуха. Затем вводите водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество постепенно под визуализацией в реальном времени для визуализации анатомии желчевыводящих путей.
  2. Вводите контрастное вещество медленно, чтобы визуализировать желчные протоки, выявить дефекты наполнения и оценить расположение, размер и количество камней.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать переполнения, которое может скрыть патологию или увеличить риск панкреатита. Циклы аспирации-инъекции помогают оптимизировать помутнение протоков и свести к минимуму осложнения, связанные с давлением. Канюляция протока поджелудочной железы избегается без клинических показаний.

5. Пероральная холангиоскопия с помощью селективной канюляции внутрипеченочных желчных протоков

  1. Поместите проводник в просвет пероральной холангиоскопии, чтобы ввести пероральную холангиоскопию вдоль проводника через эндоскопический канал в общий желчный проток.
  2. Под рентгеноскопией и с помощью проводника проведите пероральную холангиоскопию к целевым ветвям желчных протоков, как указано на холангиограмме.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Поддерживая стабильное положение дуоденоскопа относительно большого дуоденального сосочка, для обеспечения успешной селективной канюляции внутрипеченочного желчного протока методом пероральной холангиоскопии, использовали визуализирующее наблюдение в режиме реального времени.

6. Прямая экстракция камня под контролем перорального холангиоскопа

  1. Введите сетчатую корзину через пероральную холангиоскопию, захватите камень под прямой визуализацией и выведите холангиоскопию к главному сосочку, выпустив камень в двенадцатиперстную кишку.
  2. Повторяйте этот процесс до тех пор, пока не будут удалены все камни внутрипеченочных желчных протоков.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Процедура требует терпения, осторожности и помощи квалифицированного помощника, чтобы убедиться, что направляющая проволока остается на месте и извлечение камня эффективно.

7. Введение носопилиарной трубки

  1. Подтвердите клиренс камня с помощью холангиографии, затем поместите нособилиарную трубку вдоль проводника в целевой внутрипеченочный желчный проток под рентгеноскопией. Это обеспечивает проходимость желчных протоков и облегчает послеоперационное наблюдение.
  2. В послеоперационном периоде следует регулярно наблюдать за показателями крови, функцией печени, амилазой крови и дренажем нособилиарного дренажа.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В июле этого года у 37-летней пациентки с болью в верхней части живота с лихорадкой был диагностирован холангит и внутрипеченочный холедохолитиаз. Похожие симптомы годичной давности, улучшились с помощью противоинфекционного лечения. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) показали холангит и внутрипеченочный холедохолитиаз (рис. 1). Предоперационные биохимические показатели и показатели свертываемости крови пациента не имели явных отклонений, без ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

С непрерывным развитием медицины и углублением исследований патогенеза, мы можем использовать все более малоинвазивные методы для лечения различных заболеваний, таких как ЭРХПГ при желчнокаменной болезни. Традиционная ЭРХПГ проводится с помощью рентгеновской визуализации, и ее недостатком является невозможность проведения холангиоэндоскопической диагностики и лечения в режиме реального времени. Напротив, традиционная холедохотомия может обеспечить удаление камней под прямым наблюдением, ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Работа выполнена при поддержке Шанхайского фонда естественных наук (No 21ZR1458600), Научно-исследовательского фонда Шанхайского университета Цзяотун по медицинским и инженерным перекрестным исследованиям (No 21ZR1458600) и Шанхайского университета Цзяотун (No 21ZR1458600). YG2022ZD031), Научно-исследовательский проект Комитета по здравоохранению и благополучию района Чаннин Шанхая (20214Y007), Ключевая лаборатория инноваций и трансляции гастроинтестинальных опухолей Шанхайской муниципальной комиссии здравоохранения (No.ZDSYS-2021-01), Фонд Шанхайской больницы Тунжэнь «Восходящая звезда» (TRKYRC-xx202211) и Клинический исследовательский проект Шанхайской муниципальной комиссии по здравоохранению (No.20234Y0016), Проект ключевой дисциплины Шанхайской муниципальной системы здравоохранения (2024ZDXK0004), Шанхайский ключ Лаборатория гибкой медицинской робототехники, СКЛ-ФМР.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Корзина для экстракции холедохоскопаMicro-Tech (Нанкин) Co.LtdCEB00000Сетчатая корзина для удаления камней 
CleverCut 3VOlympus MedicalKD-V411M-0725селективная канюляция желчных путей и папиллярная сфинктеротомия
ДуоденоскопияOlympus MedicalTJF-260VЭндоскопия для ЭРХПГ
EyeMAXMicro-Tech (Нанкин) Co.Ltd CDS22001Одноразовый ультратонкий пероральный холангиоскоп
Аэроядерный баллон с несколькими размерамиCook MedicalG31537Баллон для очищения желчных протоков от камней 
Баллон для расширения желчевыводящих путей Fusion Titan Cook MedicalFS-BDB-6X4Дилатация первичного сосочка
Jagwire Высокоэффективный проводник   Boston ScientificM00556580Guidewire
Наборы для дренажа носовой желчиCook MedicalENBD-7-LIGUORYНазобилиарный дренаж

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Namgoong, J. M., et al. Comparison of laparoscopic versus open left hemihepatectomy for left-sided hepatolithiasis. Int J Med Sci. 11 (2), 127-133 (2014).
  2. Pu, T., et al. Clinical online nomogram for predicting prognosis in recurrent hepatolithiasis after biliary surgery: A multicenter, retrospective study. World J Gastroenterol. 28 (7), 715-731 (2022).
  3. Hu, Y., et al. Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a patient with situs inversus viscerum. World J Gastroenterol. 21 (18), 5744-5748 (2015).
  4. Al-Habbal, Y., et al. Retrospective comparative analysis of choledochoscopic bile duct exploration versus ERCP for bile duct stones. Sci Rep. 10 (1), 14736(2020).
  5. Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
  6. Buxbaum, J. L., et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 97 (2), 153-162 (2023).
  7. Liu, W. H., et al. From darkness to brightness: the cholangioscopy-guided selective biliary cannulation with the help of transparent cap during ERCP. Endoscopy. 55 (S01), E320-E321 (2023).
  8. Zhou, L., et al. Feasibility of gallbladder lesion visualization using a novel ultrafine peroral cholangioscopy: A preliminary investigation. Dig Liver Dis. 56 (5), 841-846 (2024).
  9. Tao, L., et al. Gallbladder polyp removal by hot biopsy forceps under direct visualization using a novel peroral choledochoscope. Gastrointest Endosc. 98 (6), 1030-1031 (2023).
  10. Zhou, L., et al. Visualization of a gallbladder neuroendocrine carcinoma using a novel peroral cholangioscope. Endoscopy. 55 (S01), E829-E830 (2023).
  11. Lin, D., et al. Direct visualization endoscopic retrograde appendicitis therapy for treatment of acute uncomplicated appendicitis. Surg Endosc. 38 (10), 6156-6160 (2024).
  12. Fugazza, A., et al. The outcomes and safety of patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography combining a single-use cholangioscope and a single-use duodenoscope: A multicenter retrospective international study. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 23 (1), 71-76 (2024).
  13. Subhash, A., Buxbaum, J. L., Tabibian, J. H. Peroral cholangioscopy: Update on the state-of-the-art. World J Gastrointest Endosc. 14 (2), 63-76 (2022).
  14. McCarty, T. R., Gulati, R., Rustagi, T. Efficacy and safety of peroral cholangioscopy with intraductal lithotripsy for difficult biliary stones: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 53 (2), 110-122 (2021).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Видео скоро будет доступно

Похожие статьи