Структурированный подход к оптимизации техники колоноскопии: одноцентровый опыт с начинающими эндоскопистами

Summary

В данном исследовании представлен эффективный подход к проведению колоноскопии. Достижение успеха в этой процедуре включает в себя обеспечение тщательной подготовки кишечника, тщательное введение эндоскопа с минимизацией вдыхания воздуха и умелое управление любыми петлями инструмента.

Abstract

Колоноскоп является жизненно важным инструментом, используемым при проведении колоноскопии с целью выявления таких патологий, как язвы, воспаления, полипы и опухоли. Чтобы скрининговая колоноскопия эффективно снижала заболеваемость раком толстой кишки, она должна проводиться с высокой точностью и качеством. Тем не менее, для новичков с ограниченным опытом успешное проведение колоноскопии может стать серьезной проблемой. Из-за недостатка навыков вероятность успеха в достижении слепой кишки может быть ниже, и новичкам часто бывает трудно стать опытными за короткий период времени.

Во время колоноскопии оборудование может растягивать толстую кишку, потенциально вызывая локальные спазмы и растяжение, что может привести к дискомфорту у пациентов, включая дискомфорт и боль, проблемы, которые могут препятствовать прогрессу процедуры при проведении менее опытными специалистами.

В нашем центре мы провели десятки тысяч колоноскопий, и в настоящее время около 98% этих процедур успешно доходят до слепой кишки. Для врачей, которые все еще развивают свои навыки колоноскопии, крайне важно сосредоточиться на оттачивании своей техники. Таким образом, данное исследование направлено на анализ и обмен идеями об эффективных методах колоноскопии, предоставляя ценный опыт обучения для тех, кто обучается в этой области. В следующем разделе рассматриваются критически важные выводы и опыт внедрения, связанные с этими методологиями.

Introduction

Рак, вторая по значимости причина смертности в мире, представляет значительную угрозу для жизни и здоровья людей ^1,2. Колоноскопия считается «золотым стандартом» для диагностики проблем в толстой кишке и терминальной части подвздошной кишки, таких как язвы, воспаления, полипы и опухоли. Помимо диагностических возможностей, колоноскопия также выполняет терапевтическую роль³. Это исследование направлено на повышение процента успеха колоноскопии, выполняемой новичками, которые часто испытывают трудности с улучшением своих навыков и эффективным завершением процедуры.

Колоноскоп представляет собой тонкую гибкую трубку, снабженную камерой на конце⁴. Этот метод превосходит предыдущие методы, увеличивая показатели успеха в сложных случаях и сводя к минимуму дискомфорт пациента. Предыдущие исследования уточнили определение сложной колоноскопии, различая время интубации слепой кишки и боль пациента 5,6,7,8,9,10,11. Такие факторы, как перенесенные в анамнезе операции на брюшной полости, преклонный возраст и женский пол, связаны с повышенной сложностью.

Методология этого исследования подчеркивает минимальное использование газа и стратегическое вращение хрусталика, поскольку процедура начинается в прямой кишке. При первом ректальном повороте колоноскоп следует прикладывать с крутящим моментом по часовой стрелке, затем против часовой стрелки, чтобы перемещаться по сигмовидной кишке, осторожно направляя ее через слепую кишку. Тем не менее, такой подход создает проблемы при работе со сложной анатомией кишечника, требуя большего терпения и более высокого уровня навыков. Управление объемом воздуха и временем во время навигации со сложными углами толстой кишки имеет решающее значение. Мягкое давление в брюшной полости может помочь в продвижении колоноскопа.

Ключ к улучшению показателей успеха среди новичков заключается в контроле количества используемого воздуха и правильном вращении колоноскопа. Обеспечивая тщательную подготовку кишечника и осуществляя точный контроль над процедурой, колоноскопия может быть выполнена более эффективно, что позволяет эффективно выявлять проблемы с кишечником.

Protocol

Данное исследование было одобрено Комитетом госпиталей гражданской авиации Шанхая (Этическое одобрение No: 2023-02). Эта работа была поддержана Научно-исследовательским проектом Комитета по здравоохранению и благополучию, район Чаннин, Шанхай (No 2023QN30), и Фондом проекта Шанхайской больницы гражданской авиации (No 2024mhyk001).

ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 1 показаны различные области, наблюдаемые под помощью колоноскопа.

1. Предоперационная подготовка

1. Организуйте употребление пациентом слабительных средств, чтобы обеспечить надлежащую подготовку кишечника.
2. Проинструктируйте пациента голодать в течение 8 часов перед операцией для жидкости и 12 часов для твердой пищи.
3. Решите, следует ли проводить общую анестезию, исходя из состояния пациента.
4. Обратитесь к старшему специалисту, если опыт проведения колоноскопии недостаточен. Просмотрите обучающие видео и рекомендации, прежде чем пытаться провести колоноскопию. После каждой попытки обращайтесь за обратной связью к опытным коллегам.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Эффективная подготовка кишечника и опытный колоноскопист имеют решающее значение для оптимальных результатов колоноскопии и точного выявления проблем.

2. Протокол седации

1. Отдайте приоритет комфорту и безопасности пациента, внедрив подход к стратифицированной седации.
2. Применяйте умеренную седативную терапию с использованием мидазолама (1-3 мг внутривенно [в/в]) и фентанила (50-100 мг внутривенно) для процедур с низким риском для достижения эффективного анксиолиза.
3. Пациентам с ожирением (1-2 мг/кг в/в болюсно с последующей инфузией 50-200 мкг/кг/мин) под наблюдением анестезиолога (ИМТ > 30) применяют глубокую седацию пропофолом (ИМТ 30).

3. Исследование прямой кишки

1. Сведите к минимуму использование воздуха и выбирайте воду, чтобы уменьшить дискомфорт.
2. Переключитесь на инсуффляцию воздуха, если подготовка кишечника недостаточна для водного обмена/погружения.
3. Перенесите процедуру, если остаточный стул препятствует визуализации слизистой.
4. Осторожно поворачивайте прицел при продвижении.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В начале обследования прямой кишки важно свести к минимуму потребление воздуха и выполнять осторожные вращения. Учитывая, что сигмовидная кишка часто естественным образом вращается по часовой стрелке, выполнение значительного вращения влево в месте соединения прямой кишки и сигмовидной кишки облегчает последующую навигацию по часовой стрелке через сигмовидную кишку.

4. Исследование толстой кишки Сигмида

1. Отрегулируйте кончик колоноскопа так, чтобы объектив был слегка изогнут для лучшей навигации.
2. На первом повороте на стыке между прямой кишкой и сигмовидной кишкой выполните вращение на большой угол против часовой стрелки, а затем вращение по часовой стрелке через оставшуюся часть толстой кишки.
3. Убедитесь, что колоноскоп может вращаться и свободно перемещаться без препятствий.
4. Обнаруживайте и уменьшайте любые зацикливания колоноскопа.
5. Максимально расправьте сигмовидную кишку.
6. Прикладывайте крутящий момент по часовой стрелке к зонду с минимальным вдохом воздуха (<300 мм рт.ст.)
7. При возникновении сопротивления выполните шаги 4.7.1-4.7.3.
   1. Отводите прицел на 5-10 см.
   2. Надавите на брюшную полость в левом нижнем квадранте в технике «ладонь пятки».
   3. Повторите попытку продвижения с комбинированным чередованием крутящего момента вправо/влево.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Уделяйте большую часть времени и терпения лечению сигмовидной кишки, так как это сегмент, наиболее подверженный петле. Правильное лечение сигмовидной кишки имеет важное значение для обеспечения гладкой и безопасной колоноскопии.

5. Исследование нисходящей толстой кишки

1. Поверните по часовой стрелке и аккуратно вытащите корпус колоноскопа, одновременно слегка вытягивая его.
2. Держите линзу колоноскопа неподвижно для улучшения визуализации.
3. Поверните против часовой стрелки, чтобы перейти к поперечной толстой кишке.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Когда колоноскоп достигает нисходящей ободочной кишки, вращение по часовой стрелке в сочетании с мягким втягиванием помогает свести к минимуму образование петель в сигмовидной кишке. Без сигмовидных петель навигация по нисходящей ободочной кишке относительно плавная при движении против часовой стрелки. Быстрое обнаружение петлевых образований имеет решающее значение при возникновении трудностей, так как толстая кишка в значительной степени подвижна⁵.

6. Исследование поперечной ободочной кишки

1. Продвигайте колоноскоп, осторожно поднимая линзу и осторожно вдыхая.
2. Втяните прицел, нажимая на объектив, чтобы сохранить устойчивость.
3. Осторожно вдохните, приближаясь к печеночному изгибу, затем поверните по часовой стрелке, чтобы войти в восходящую ободочную кишку.
4. Обнаруживайте и устраняйте любые зацикливания колоноскопа.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При правильном управлении предыдущими частями толстой кишки навигация по поперечной ободочной кишке становится сравнительно проще. Тем не менее, сохраняйте бдительность во время вдоха при входе и при поднятии линзы, так как всасывающее отверстие расположено ниже. В случаях затруднения поворотов в поперечной ободочной кишке может быть полезно вдыхать воздух во время втягивания колоноскопа и стабилизации хрусталика. Кроме того, может помочь подходящая коррекция осанки.

7. Исследование восходящей толстой кишки

1. Вдохните, продвигая колоноскоп.
2. Продолжайте до тех пор, пока илеоцекальный клапан не скроется из виду, затем вращайте против часовой стрелки, удерживая кончик колоноскопа приподнятым.
3. Отслеживайте и минимизируйте любые зацикливания.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Когда толстая кишка начинает сокращаться из-за уменьшения количества воздуха, это подходящий момент, чтобы осторожно продвинуть колоноскоп.

8. Исследование слепой кишки

1. Наблюдать за илеоцекальным клапаном; Это служит маркером для успешной колоноскопии.
2. Внимательно осмотрите илеоцекальную область и отверстие аппендикса, чтобы не пропустить поражения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При определенных состояниях, таких как специфические заболевания тонкой кишки и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), рекомендуется продвинуться примерно на 10 см в терминальную область подвздошной кишки для наблюдения. Имейте в виду, что слизистая оболочка илеоцека нежная и склонна к перфорации.

9. Послеоперационный уход

1. Внимательно наблюдайте за пациентом на предмет любых симптомов в брюшной полости, таких как тошнота, боль в животе или рвота, после процедуры.
2. Позвольте пациенту употреблять полужидкую пищу, начиная с 2 ч после операции.

Results

В течение примерно 1 месяца мы провели более 1600 колоноскопий, в том числе около 1400 с анестезией и 200 без. Средний возраст пациентов составил около 48,9 лет, большинство из них были женщины. Мы достигли показателя успеха около 98,4% в достижении илеоцекальной области. Среднее время процедуры составило 9 минут, а послеоперационный дискомфорт у пациента отмечался менее чем в 5% случаев (табл. 1).

Discussion

Колоноскопия – сложная процедура, на которую могут влиять различные факторы. Техника может значительно различаться между процедурами, и всегда существует риск перфорации толстой кишки¹². Колоноскопия сильно варьируется от процедуры к процедуре, и существует риск перфорации и разрыва толстого пояса. Предыдущие исследования выявили три анатомических фактора, способствующих снижению показателей успеха при интубации слепой кишки: длинная кишка, угловатая сигмовидная к...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Диклонина гидрохлорид	Фармацевтическая группа Янцзыцзян	Н/Д	0,1 г
Видеоколоноскоп Olympus CF-HQ290L/I	Olympus (China) Co., Ltd.	CF-HQ290L/I
Видеопроцессорная система Olympus EVIS LUCERA ELITE CV-290	Olympus (China) Co., Ltd.	CV-290
Видеогастроскоп Olympus GIF-HQ290	Olympus (China) Co., Ltd.	GIF-HQ290
Физиологический раствор	Ченсинь Фармасьютикал Ко., Лтд	Н/Д	100 мл
Пропофол	Ченсинь Фармасьютикал Ко., Лтд.	Н/Д	0,2 г
Порошок симетикона	Аптека Зигун Хунхэ Ко., Лтд.	Н/Д	5 г