Одноцентровое исследование по оценке эффективности и безопасности ЭРХПГ у пациентов пожилого возраста

Краткое содержание

Это одноцентровое исследование показывает, что ЭРХПГ является минимально инвазивной эндоскопической процедурой, которая безопасна и эффективна для пожилых пациентов.

Аннотация

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) стала ценным минимально инвазивным методом лечения заболеваний панкреатобилиарной железы и в настоящее время используется во многих больницах. По мере старения населения необходимо уделять больше внимания риску осложнений ЭРХПГ, поскольку даже незначительные проблемы могут быть смертельными для пожилых пациентов. Основной целью данного исследования было сравнение клинических исходов ЭРХПГ у пожилых и непожилых пациентов, а также проверка безопасности и осуществимости процедуры. Кроме того, в статье представлено подробное, пошаговое описание процедур ЭРХПГ для помощи в клинической практике. Среди 1240 пациентов, перенесших ЭРХПГ за последние 5 лет, более 65,5% были пожилыми людьми. Мы сравнили периоперационные клинические данные и показатели успешности в обеих группах. После тщательной предоперационной оценки анализ не выявил существенных различий в общих показателях успеха или частоте осложнений между пожилыми и непожилыми пациентами. Эти результаты указывают на то, что ЭРХПГ является безопасным и эффективным вмешательством для пожилых пациентов.

Введение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является краеугольным камнем диагностики и лечения билиопанкреатических заболеваний. По сравнению с хирургическим вмешательством, он обладает значительными преимуществами, включая меньшую травматизацию и прямое, эффективное дренирование, что делает его особенно ценным для лечения этих состояний у^{пожилых пациентов высокого} риска. С увеличением продолжительности жизни и улучшением здравоохранения, демографическая проблема старения населения становится заметной в Китае, что приводит к росту доли пожилых пациентов, проходящих ЭРХПГ ^3,4. Тем не менее, ЭРХПГ несет в себе неотъемлемые риски серьезных осложнений, таких как кровотечение, перфорация, острый панкреатит и холангит. Эти риски потенциально усиливаются у пожилых людей из-за более высокой распространенности сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистых, неврологических и легочных заболеваний) и снижения физиологического резерва. Следовательно, повышенная осведомленность о рисках, связанных с ЭРХПГ, является обязательным условием в этой растущей демографической группе, поскольку даже незначительные осложнения могут иметь серьезные или фатальные последствия ^4,5.

В то время как ЭРХПГ продемонстрировала безопасность и эффективность у тщательно отобранных пожилых пациентов, надежные сравнительные данные, оценивающие результаты процедур, особенно между более молодыми и старшими когортами, остаются ограниченными. Существующие исследования часто сосредоточены на широких возрастных диапазонах или не имеют детализации в отношении модификаций техники для пожилых людей. Важно отметить, что стандартные методы канюляции могут создавать повышенные трудности или риски у слабых пожилых пациентов из-за анатомических вариаций или сопутствующих заболеваний ^6,7.

Чтобы восполнить этот пробел и повысить безопасность в этой уязвимой группе населения, мы разработали новый поэтапный протокол, объединяющий канюляцию с титановым зажимом с методами оккупирования протоков поджелудочной железы. Обоснование этого комплексного подхода многогранно: (1) титановые клипсы могут стабилизировать папиллярную анатомию и способствовать целенаправленной канюляции, потенциально снижая травматические попытки и связанные с ними риски, такие как панкреатит; (2) Занятие протоков поджелудочной железы (например, с помощью установки стента или обслуживания проводников) является признанной стратегией для профилактики панкреатита (ПЭП) после ЭРХПГ, особенно тревожного осложнения у пожилых людей; (3) Сочетание этих методов синергетически нацелено на две критические фазы ЭРХПГ, наиболее связанные с осложнениями (канюляция и профилактика ПЭП), предлагая индивидуальную стратегию для анатомической и физиологической уязвимости пожилых пациентов.

Таким образом, общая цель данного исследования двояка: (1) Тщательно сравнить профиль эффективности и безопасности ЭРХПГ между возрастной когортой (≥71 год) и более молодой контрольной группой (≤71 год) в рамках одного центра, обеспечивая отбор пациентов на основе физического статуса АСК ≤III, сохраненной сердечно-легочной функции и отсутствия некорригированной коагулопатии; и (2) Стать пионером и подтвердить клиническое применение и результаты этого нового интегрированного поэтапного протокола, специально разработанного для пожилых пациентов с ЭРХПГ. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором систематически оценивалось и валидировалось применение этого конкретного комбинированного технического подхода (титановая клипс-ассистированная канюляция с занятостью протока поджелудочной железы) у пожилых пациентов, перенесших ЭРХПГ.

Протокол

Это исследование было одобрено комитетами по этике Шанхайской больницы Тонг Рен и Медицинской школы Шанхайского университета Цзяо Тун. (Этическое одобрение No: A2023-085-01). Письменное информированное согласие было получено от всех участников или их законных опекунов.

1. Предоперационная подготовка

1. Проведите тщательную предоперационную оценку физического состояния пациента. Это включает в себя строгую оценку показаний и противопоказаний к проведению ЭРХПГ.
   1. Используйте следующие критерии включения: Пациенты, которым требуется удаление камней желчных протоков (холедохолитиаз), облегчение злокачественной или доброкачественной обструкции желчевыводящих путей (например, из-за рака поджелудочной железы, холангиокарциномы, стриктур) путем установки стента или расширения, лечение перистальных проток или свищей, а также лечение осложнений хронического панкреатита (например, протоковых камней, стриктур).
   2. Проведение диагностики (в значительной степени замененной MRCP/EUS, но все еще применимой в определенных сценариях) для оценки необъяснимой обструкции желчевыводящих путей в тех случаях, когда менее инвазивная визуализация (MRCP, EUS) неубедительна или недоступна, для оценки аномалий протоков поджелудочной железы при неубедительных результатах MRCP/EUS, для забора образцов тканей (цитология, биопсия) стриктур или новообразований желчевыводящих путей/поджелудочной железы, для оценки сфинктера манометрии Одди (СОМ) - выполняется редко.
   3. Используйте следующие критерии исключения: отказ пациента или невозможность дать информированное согласие; Некорригированная коагулопатия (МНО > 1,5) или тромбоцитопения (тромбоциты < 50 000/мкл), которые не поддаются адекватному лечению; подозреваемая или известная перфорация вискуса (например, перфорация кишечника); нестабильный сердечно-легочный статус, исключающий безопасную седацию/анестезию.
   4. Исключите пациентов с диагнозом недавний острый панкреатит (если ЭРХПГ не указана специально для его причины, например, сутинированный камень), недавний инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, тяжелая легочная недостаточность (например, требующая высокопоточного кислорода), измененная хирургическая анатомия (например, Бильрот II, желудочное шунтирование по Ру-эн-И), возрастающие технические трудности и риск, беременность (особенно в первом триместре; риск облучения; риск облучения; ЭРХПГ, если она необходима, должна проводиться с максимальным экранированием и акушерской консультацией), аллергия на контрастное вещество (требуется премедикация), неспособность сотрудничать с процедурой, несмотря на седативный эффект, отсутствие соответствующего терапевтического намерения или опыта (ЭРХПГ, как правило, не следует проводить исключительно в диагностических целях, когда существуют более безопасные альтернативы).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эта тщательная оценка гарантирует, что ЭРХПГ проводится только тогда, когда она клинически обоснована (наличие четких показаний) и потенциальная польза перевешивает риски (абсолютные противопоказания и относительные противопоказания не смягчаются или не принимаются на основании срочности).
2. Выполняйте визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), для оценки билиопанкреатических поражений и облегчения предварительного планирования процедуры.

2. Исследование с помощью дуоденоскопа

1. Расположите пациента в левом боковом положении лежа под базовым седацией. Используя боковое зрение, проведите дуоденоскоп перорально через пищевод и желудок, проведите привратник в двенадцатиперстную кишку и переместите его в положение, обращенное к главному сосочку в нисходящей двенадцатиперстной кишке, используя CO₂ для инсуффляции.
2. Удалите остатки желудочной жидкости с помощью дуоденоскопа и определите главный дуоденальный сосочек. Обеспечьте безопасный доступ к нисходящей двенадцатиперстной кишке и убедитесь в четкой видимости сосочка с помощью как бокового обзора дуоденоскопа, так и рентгеноскопии.

3. Селективная канюляция главного папиллярного билиопанкреатического протока

1. Чтобы определить путь общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы, исследуйте рисунок и отверстие главного сосочка.
2. При прямой эндоскопической визуализации совместите катетер сфинктеротома с продольной осью главного сосочка, обычно ориентированной в положение 11-12 часов. Продвинуте проводник с гидрофильным наконечником на 2-3 мм за кончик катетера.
3. Используя точное управление элеватором и тонкий крутящий момент, осторожно прощупайте отверстие, оказывая восходящее натяжение на сфинктеротом. При обнаружении траектории просвета желчевыводящих путей плавно продвигайте направляющую проволоку под рентгеноскопическим контролем.
4. Подтвердите правильный билиарный (а не панкреатический) доступ с помощью рентгеноскопической визуализации движения проволоки вправо и цефалады к воротам печени, а также аспирации золотисто-коричневой желчи через канал сфинктеротома.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Титановые зажимы могут помочь обнажить отверстие главного сосочка, если оно недостаточно визуализировано. Когда трудно канюлировать желчный проток, использование метода заполнения протока поджелудочной железы и предварительное обрезание главного сосочка может увеличить вероятность успеха.

4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

1. Для оптимизации визуализации протоков и снижения процедурных рисков перед введением контрастного вещества необходимо аспирировать желчь или жидкость поджелудочной железы через канал сфинктеротома под рентгеноскопическим контролем.
2. Под непрерывным рентгеноскопическим контролем постепенно вводят йодсодержащее контрастное вещество (разбавленное до 25-50% концентрацией стерильным физиологическим раствором) с помощью шприца с контролируемым давлением.
3. Начните с тестовой инъекции 0,5-1 мл для подтверждения доступа, затем введите 5-15 мл в 2-3 мл аликвот для помутнения желчевыводящих путей (пауза для оценки кровотока) или ограничьте до 2-5 мл общего объема (<1 мл/с) для наполнения протоков поджелудочной железы для предотвращения ацинаризации; во время инъекции документировать характеристики стриктуры (расположение/длина/контур), дифференцировать дефекты наполнения (подвижные выпуклые камни против незакрепленных нерегулярных опухолей), картировать протоковые варианты и получать динамические изображения в множественных проекциях (переднезадняя/косая/латеральная) с видеозаписью при сложной патологии.

5. Специфические стратегии билиопанкреатического дренажа

1. Добейтесь селективной канюляции холангиопанкреатических стриктур с помощью обычной проводниковой проволоки, ножа для разреза, баллона и прямой визуализации с помощью холангиоскопии.
2. При злокачественных нехирургических стриктурах внепеченочных желчных протоков, а также стриктурах Висмута-Корлетта I, II и III прикорневых пучков следует отдавать предпочтение дренированию металлическим стентом для максимального оттока желчи и снижения потребности в повторном лечении ЭРХПГ.
   1. Для прикорневых стриктур Висмута-Корлетта IV или в качестве дополнительного подхода с металлическими стентами выбирайте пластиковый стент и нособилиарный дренаж. В случаях острого холангита, когда камни внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков не могут быть удалены за одну попытку, выбирайте пластиковое стентирование.
3. Как только камни будут полностью удалены, перейдем к нособилиарному дренажу.

6. Специфические стратегии добычи камня

1. Первоначально под прямым боковым зрением сделать контролируемый разрез по верхней оси (направление 11-1 час) с помощью чистого среза тока через сфинктеротома, ограничивая длину среза до ≤ 1/3 высоты сосочкового холмика и никогда не^{выходя за} пределы поперечной складки; Подтвердите достаточный размер, визуализировав свободный поток желчи и возможность пропускать баллон расширения на 6-8 мм без сопротивления. Подтвердите наличие камней в желчных протоках с помощью холедохоскопической визуализации перед извлечением камня.
2. После обеспечения билиарного доступа проведите гидростатический баллонный катетер (диаметр 6-12 мм) над проводником под рентгеноскопией. Расположите баллон по центру стриктуры с помощью рентгеноконтрастных маркеров.
3. Постепенно надувайте разбавленное контрастное вещество с помощью шприца с контролируемым давлением до номинального давления (обычно 8-12 атм), поддерживая накачивание в течение 1-3 минут, пока рентгеноскопия не подтвердит полное исчезновение талии баллона. Сдуйте и извлеките баллон, оставив проводник на месте для последующей терапии.
4. После подтверждения успешной сфинктеротомии или баллонной дилатации переместите баллон для извлечения камней (для маленьких/множественных камней) или корзину (для крупных камней) над проводником под рентгеноскопией. Расположите устройство прокси к камню (камням), надуйте баллон с разбавленным контрастом и аккуратно извлеките, сохраняя постоянное натяжение, чтобы извлечь камни через сосочек.
   1. В качестве альтернативы задействуйте камни в корзине под прямой рентгеноскопической визуализацией и извлекайте с контролируемым вытяжением. Для ударных камней используйте механическую литотрипсию, закрывая корзину вокруг камня и прикладывая нарастающее усилие через рукоятку до фрагментации.
5. Подтвердите полное очищение с помощью холангиограммы и визуализируйте отток желчи. После неполного удаления камней у ослабленных людей установите пластиковый билиарный стент 7-10 Fr через сосочек для обеспечения дренажа, что позволит проводить поэтапные сеансы ЭРХПГ для окончательного очищения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для папиллярной колончатой баллонной дилатации, когда камень больше диаметра нижнего конца общего желчного протока, столбчатый баллон выбирается непосредственно в соответствии с общим желчным протоком; Когда камень меньше диаметра нижнего конца общего желчного протока, столбчатый баллон выбирают в соответствии с размером камня. Терпение и концентрация имеют решающее значение для поддержания стабильности проводника и обеспечения эффективного удаления камней и установки стента.

7. Послеоперационные терапевтические мероприятия и содержание наблюдения

1. В послеоперационное лечение включайте блокаторы ферментов поджелудочной железы, подавители желудочной кислоты, противоинфекционные препараты и регидратационную терапию.
2. В послеоперационный период регулярно контролируйте показатели крови, функцию печени, амилазу крови и дренаж нособилиарного дренажа. Кроме того, при необходимости проведите необходимую последующую визуализацию брюшной полости, такую как КТ и МРХПГ.

Результаты

Мы ретроспективно собрали случаи ЭРХПГ за предыдущие 5 лет, изучив историческую и последующую информацию, чтобы обеспечить точность. С января 2020 года по ноябрь 2024 года было проведено в общей сложности 1 240 ЭРХПГ 1 133 пациентам в возрасте от 16 до 102 лет, средний возраст которых составил 71 год. Успех процедуры определялся как полный клиренс камня, адекватная установка стента или разрешение обструкции желчевыводящих путей, подтвержденное рентгеноскопией/холангиоскопией. Из них 405 п...

Обсуждение

ЭРХПГ, будучи менее инвазивной, чем хирургическое вмешательство, очень эффективна в диагностике и лечении билиопанкреатических заболеваний с помощью прямого дренажа, что делает ее оптимальным выбором для пожилых и слабых пациентов⁸. По мере того, как минимально инвазивные методы лечения становятся все более популярными, наблюдается заметный рост числа пожилых пациентов, нуждающихся в ЭРХПГ. Эта тенденция сопровождается ростом сопутствующих заболеваний, более широк...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	селективная канюляция желчных путей и папиллярная сфинктеротомия
Дуоденоскопия	Olympus Medical	TJF-260V	Эндоскопия для ЭРХПГ
EyeMAX	Micro-Tech (Нанкин) Co.Ltd CDS22001		Одноразовый ультратонкий пероральный холангиоскоп
Flexima Biliary Stent	Boston Scientific	M00539260	Баллон для дренирования желчного стента
несколькими размерами	Cook Medical	G31537	Баллон для очищения камней желчных протоков
Баллон для расширения желчевыводящих путей Fusion Titan	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Дилатация первичного сосочка
Jagwire Высокоэффективный проводник	Boston Scientific		M00556580 Guidewire
LithoCrushV Механический литотриптор	Olympus Medical	BML-V442QR-30	Сетчатая корзина для литотрипсии
Наборы для дренажа носовой желчевыделительной	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Дренаж носовых
Опциональное многократное открывание и закрывание зажимов для мягких тканей	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	ROCC-D-26-195	Титановые зажимы
TetraCatch V	Olympus Medical	FG-V432P	Сетчатая корзина для удаления камней;
Zimmon Pancreatic	Stent Cook Medical	SPSOF-5-5	Дренирование панкреатического протока