В данном протоколе представлен метод выполнения паренхиматозной щадящей роботизированной латеральной панкреатоеюностомии, предназначенный для правильно отобранных пациентов с обструкцией протока поджелудочной железы без значительного воспаления головки поджелудочной железы. В этой статье демонстрируются критические аспекты операции в минимально инвазивной, роботизированной форме для лечения рецидивирующего острого / хронического панкреатита.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Описание случая
Роботизированная латеральная панкреатоеюностомия при хроническом панкреатите
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Хронический панкреатит — это изнурительное, доброкачественное воспалительное заболевание, которое значительно изменяет качество жизни пациента. Процедуры дренирования поджелудочной железы уже давно доказали свою безопасность и осуществимость при использовании лапароскопических и открытых хирургических доступов, но в значительной степени были заменены панкреатодуоденальной резекцией. За последние несколько десятилетий периоперационные результаты с использованием роботизированной платформы в гепатобилиарной хирургии быстро улучшались и, во многих случаях, превосходили результаты при открытом и лапароскопическом доступах. У правильно отобранных пациентов с обструкцией протока поджелудочной железы и без воспалительного образования в головке поджелудочной железы сохраняется роль паренхиматозных операций, которые облегчают рецидивирующий панкреатит, но также ограничивают эндокринную и экзокринную недостаточность. Мы представляем роботизированную латеральную панкреатоеюностомию пациенту с рецидивирующим панкреатитом на фоне стриктуры протока поджелудочной железы. Целью данной рукописи является предоставление гепатобилиарным хирургам, прошедшим обучение в аспирантуре, краткого и приемлемого метода выполнения роботизированной латеральной панкреатойюностомии. В этой статье демонстрируются важнейшие аспекты операции, выполняемой минимально инвазивным, роботизированным способом для лечения рецидивирующего острого / хронического панкреатита.
Введение
Латеральная панкреатодуоденальная резекция, чаще называемая модифицированной процедурой Пюстоу, является одним из столпов открытой хирургии поджелудочной железы. Впервые проведенная в 1958 году, эта процедура направлена на лечение сложного хронического панкреатита с расширенным протоком поджелудочной железы и нормальной головкой поджелудочной железы с сохранением большей части паренхимы поджелудочной железы1. Основными показаниями к проведению данной операции являются хронический панкреатит с хроническими болями, наркотическая зависимость, низкое качество жизни. Процедуры дренирования обычно включают в себя устранение обструкции в протоке поджелудочной железы с сохранением паренхимы головки поджелудочной железы. Операция Пюстоу относится к категории дренажных процедур при хроническом панкреатите, в которую также входят модификация Партингтона и Рошели и операция Избицки2. У подавляющего большинства пациентов с хроническим панкреатитом наблюдается поражение головки поджелудочной железы и, таким образом, они не имеют права на проведение дренажных процедур и вместо этого подвергаются резекции. Панкреатодуоденальная резекция представляет собой обширную процедуру с резекцией головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и части желудка. Процедуры Бегера и Фрея также являются процедурами паренхиматозной резекции, которые включают удаление поражения из головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и большей части паренхимы поджелудочной железы3.
На протяжении большей части истории лечения хронического панкреатита дренажные процедуры и панкреатодуоденальная резекция были основой лечения. Оптимальный хирургический подход к хроническому панкреатиту остается без ответа и должен быть индивидуализирован на основе клинической, визуализационной и эндоскопической оценки. Как подробно описано в обсуждении, недавно было показано, что хирургические дренажные процедуры имеют значительно более низкие показатели повторной госпитализации в течение 90 дней и потребность в повторном вмешательстве, без различий в показателях боли по сравнению с резекционнымипроцедурами. Однако в эпоху малоинвазивной хирургии дренажные процедуры вышли из моды по сравнению с другими современными вариантами: лапароскопической или роботизированной панкреатодуоденальной резекцией и дуоденально-сохраняющими резекциями головки поджелудочной железы 5,6. В то время как эти процедуры обеспечивают безопасное и достижимое лечение для большинства пациентов с хроническим панкреатитом, они представляют собой крайне болезненные операции, которые удаляют уже больную паренхиму, что еще больше увеличивает риск эндокринной и экзокринной дисфункции. Панкреатодуоденальная резекция чаще всего связана с задержкой опорожнения желудка, кровотечением, недостаточностью поджелудочной железы и инфекцией7. Дистальная панкреатэктомия чаще всего осложняется образованием свища поджелудочной железы и абсцессом/инфекцией 3,8,9. В интересах сохранения паренхимы поджелудочной железы при хирургическом лечении хронического панкреатита, роботизированная латеральная панкреатоеюностомия может иметь недооцененную полезность.
Использование роботизированной хирургии в лечении заболеваний поджелудочной железы быстро развивалось в последнее десятилетие, подобно внедрению лапароскопической хирургии десятилетиями ранее. Как роботизированный, так и лапароскопический подходы связаны с сокращением времени восстановления и снижением уровня послеоперационной боли, что позволяет пациентам вернуться к своей повседневной жизни раньше 10,11,12. Роботизированная платформа обладает дополнительными преимуществами трехмерной визуализации с большим увеличением и шарнирными инструментами, что особенно выгодно при манипуляциях с нежной тканью поджелудочной железы и наложении швов на сложные анастомозы. Степень кривой обучения роботизированной хирургии поджелудочной железы является спорной; Тем не менее, общепризнано, что мастерство размещения портов и координация с лапароскопической помощью имеют решающее значение13. По мере того, как все больше хирургов заканчивают учебные программы с этим набором навыков, использование универсальности роботизированной платформы для использования минимально инвазивного подхода ко всем процедурам на поджелудочной железе, которые возможны при открытой хирургии, является возможным и может улучшить результаты, связанные с хирургией панкреатита.
В этой статье представлен четкий и легко адаптируемый метод роботизированной латеральной панкреатоеюностомии. По мере того, как все больше хирургических методов адаптируются к роботизированной хирургии, мы включаем в этот растущий список в основном исторический подход к дренажу и обеспечиваем доступность метода для гепатобилиарных хирургов, прошедших обучение в аспирантуре.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:
Мы сообщаем о 39-летнем мужчине без значительного анамнеза болезни и употребления алкоголя или табака в анамнезе. У него наблюдаются рецидивирующие эпизоды панкреатита в течение 5 лет на фоне желчнокаменного панкреатита, по поводу которого была выполнена лапароскопическая холецистэктомия во время его первоначального обращения. К сожалению, эпизоды повторялись и со временем ухудшались. После поступления в наше учреждение ему была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая выявила деление поджелудочной железы и стриктуру протока поджелудочной железы на шее, которые не могли быть пройдены для установки стента протока.
Диагностика, оценка и планирование:
Как уже говорилось ранее, у пациента была значительная стриктура протока поджелудочной железы в шейке поджелудочной железы, о чем свидетельствует панкреатограмма (рис. 1). Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) дополнительно выявила нерегулярное расширение протока поджелудочной железы вверх по потоку в теле и хвосте поджелудочной железы (Рисунок 2). Важно отметить, что эти исследования не выявили значительного заболевания головки поджелудочной железы или значительного поражения желчевыводящих путей, что указывает на то, что этот пациент был кандидатом на роботизированную процедуру дренирования поджелудочной железы для декомпрессии дистального отдела протока поджелудочной железы, тем самым ограничивая дальнейшие эпизоды панкреатита.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
В соответствии с протоколами Управления по защите исследований человека Университета Западной Вирджинии и в соответствии с федеральной политикой, этот протокол классифицируется как исследование без участия человека и не требует одобрения Институционального наблюдательного совета. В рамках нашего стандартного процесса получения согласия на хирургическое вмешательство пациенты предоставляли информированное согласие на интраоперационную видеосъемку.
1. Позиционирование пациента и размещение портов
- Пациента положили лежа на стол с разделенными ногами с вытянутыми руками. Стерильный препарат наносили с помощью аппликатора хлоргексидина, а пациентку драпировали стандартным образом. Разрез был сделан в верхнем левом квадранте для обеспечения входа в брюшную полость с помощью оптического сепаратора. Брюшную полость инсуффлировалиСО2 и исследовали с помощью лапароскопа.
- Четыре роботизированных порта были вставлены в верхнюю часть брюшной полости, а два вспомогательных порта были вставлены в нижнюю часть брюшной полости (Рисунок 3). Камера была размещена в надпупочном роботизированном порту средней линии. В левом нижнем квадранте порт 12 мм служил местом для введения степлера.
- После установки портов пациента помещали в обратный Тренделенбург левой стороной вверх.
2. Вход в малый мешок и стыковка робота
- Гибкий треугольный ретрактор печени был введен в правый верхний квадрант прямо каудально к ребрам для втягивания печени краниально. Малый мешок вводили с помощью биполярной электрокаутеризации вдоль большей кривизны желудка, стараясь не прижечь желудочно-кишечные сосуды. После мобилизации желудка он был втянут кпереди вместе с печенью.
- Робот был пристыкован, что гарантировало, что хирург управляет роботом, сидящим на консоли, и прикроватным лапароскопическим помощником, стоящим между ног пациента.
3. Выявление протока поджелудочной железы и продольного разреза вдоль тела поджелудочной железы
- Интраоперационное ультразвуковое исследование использовалось для выявления расширенного протока поджелудочной железы, локализации стриктур и отслеживания хода протока по телу поджелудочной железы.
- Тело поджелудочной железы надрезали с помощью прижигаемых ножниц в первую очередь вдоль передней поверхности протока к хвосту. Стент Хоббса можно использовать для отслеживания протока поджелудочной железы в момент его открытия (Рисунок 4).
4. Разделительная петля тощей кишки и проход через ретроколический тоннель
- После вскрытия протока поджелудочной железы были идентифицированы связки Трейца и проксимальный отдел тощей кишки. В 20 см дистальнее этого протока была определена петля тощей кишки как место для будущего анастомоза с протоком поджелудочной железы.
- С помощью биполярного устройства для электрокагуляции было создано брыжеечное окно, а кишечник был разделен фиолетовой нагрузкой 60 мм степлера Endo GIA. Биполярное устройство для электрокаутеризации снова было использовано для осторожного деления брыжейки, чтобы избежать брыжеечной сосудистой сети.
- В брыжейке поперечной ободочной кишки с помощью тупой диссекции был создан ретрогоколический туннель. Затем лимб Ру был впоследствии проведен через это пространство в меньший мешок. Было обеспечено, чтобы тощая кишка доходила до поджелудочной железы без напряжения.
5. Продольная энтеротомия и беговой анастомоз
- Продольная энтеротомия на антибрыжеечной стороне тощей кишки была создана с использованием комбинации электрокаутеризации и острого рассечения в соответствии с длиной разреза вдоль поджелудочной железы.
- Анастомоз начинался в хвосте поджелудочной железы, где два шва с заусеницами 3-0 были закреплены на дистальном конце дуктотомии и энтеротомии. Один шов с заусеницами был проведен вдоль нижней части анастомоза, а другой — вдоль верхней части анастомоза. Опять же, 4-французский стент Гоббса был использован для обеспечения того, чтобы проток оставался открытым, особенно в начале и в конце создания анастомоза (Рисунок 4).
- Анастомоз завершался, когда зазубренные швы сходились на шейке поджелудочной железы, где они были связаны вместе.
6. Восстановление непрерывности ЖКТ с помощью еюнойеюностомии
- Анатомия нео-желудочно-кишечного тракта была подтверждена идентификацией конечностей Ру и билиопанкреатической железы. Небольшие энтеротомии были созданы рядом с ранее скрепленным краем тощей кишки и сегментом тощей кишки более дистальным у конечности Ру, примерно 50 см. Для создания сеюнойнойюностомии из стороны в сторону был использован 60 мм фиолетовый груз endo GIA.
- Общая энтеротомия была закрыта швами с заусеницами 3-0, за которыми последовали прерванные шелковые швы Лемберта 3-0. Шелковые швы 3-0 снова были использованы для закрытия брыжеечного дефекта толстой кишки, созданного вокруг конечности Ру.
7. Установка дренажей и закрытие живота
- Два дренажа были размещены с использованием ранее размещенных роботизированных портовых площадок. Один дренаж проходил позади панкреатоеюнального анастомоза, а другой спереди от анастомоза. Ретрактор печени был удален, а желудок возвращен в анатомическое положение.
- Брюшная полость обильно орошалась. Лапароскопическое устройство для закрытия порт-сайта было использовано для закрытия вспомогательного порта 12 мм с рассасывающимися швами #1. Кожу и подкожную клетчатку орошали и закрывали рассасывающимся швом из мононити 4-0.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
У этого пациента было непримечательное послеоперационное течение с дренирующими амилазами, снижающимися со 139 Ед/л до 15 Ед/л спереди и с 48 Ед/л до 13 Ед/л сзади в первый и третий дни после операции, соответственно, что указывает на отсутствие поджелудочной железы. Его дренажи были удалены во время выписки на 4-й день после операции, и он испытал значительное улучшение качества жизни с легкими периодическими и редкими эпизодами боли через два года после операции. Он не является наркозависимым. Уровень глюкозы в крови п...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
В данной работе мы представляем роботизированный подход к латеральной панкреатоеюностомии для лечения хронического панкреатита со стриктурой протока поджелудочной железы. Важнейшие шаги, продемонстрированные для успешной операции, включают в себя точную роботизированную установку порта, использование интраоперационного ультразвука для отслеживания протока поджелудочной железы вдоль тела поджелудочной железы и выполнение продольной дуктотомии поджелудочной железы с использованием 4-францу...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
У авторов нет никаких благодарностей.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Комплект трубок для отвода дыма Pneumoclear | СТРАЙКЕР | 620050350 | Трубка дымоудаления |
| Дымовая насадка MGMT EXTD для электрода 4 дюйма | Медтроник | СМЕН4 | Электрокаутерный карандаш с дымоудалением |
| Дымовой карандаш с краевым электродом 10Ft | Медтроник | ВСМП10 | Электрод для электрокаутеризации |
| Силиконовый дренаж BLAKE, размер 19 Fr, круглый | Этикон | 2232 | Дренаж брюшной полости |
| Резервуар для ламп Jackson-Pratt 100cc | Маккессон | SU1301305 | Дренажный аспирационный бачок |
| Компресс для белья Средний, Икроножный | Zimmer Biomet | ВГ501М | Аппарат для последовательной компрессии, применяемый к телятам для профилактики тромбоза глубоких вен |
| Ручка всасывающей трубки, наконечник лампочки Yankauer | Маккессон | К86 | Рукоятка всасывания Yankauer |
| Всасывающая трубка 20 ФУТОВ, 9/32 дюйма | Маккессон | Н720А | Всасывающие трубки |
| BD ChloraPrep Hi-Lite Orange аппликатор 26 мл со стерильным раствором | BD (Бектон, Дикинсон и компания) | 930815 | Стерильный препарат Хлоргексидина |
| 80 мм Угловое треугольное основание, 5 мм | Медифлекс | 91683-А | Гибкий ретрактор печени |
| Оптический обтюратор, 8 мм, безлопастной | Интуитивная хирургия | 470359 | Обтюратор для размещения роботизированного троакара |
| Монополярный аксессуар с изогнутым кончиком ножницы | Интуитивная хирургия | 400180 | |
| Универсальное уплотнение Da Vinci XI 5-12 мм | Интуитивная хирургия | 470500 | Роботизированное уплотнение троакара |
| Универсальный степлер Endo GIA Ultra | Ковидьен | ЭГИАУКСЛ | Лапароскопический степлер |
| Степлер перезарядный, 60 мм, усиленный | Ковидьен | SIGTRSB60AXT | |
| Степлер для кожи | Ковидьен | 8886803712 | Степлер для кожи |
| СУРГИЦЕЛ Рассасывающийся Гемостат | Этикон | 1952-Е ГОДЫ | Гемостатическая целлюлоза |
| Лапароскопический аппликатор клипсы 5мм | Ковидьен | 176630 | Аппликатор лапароскопических зажимов |
| Лапароскопический аппликатор клипсы 10мм | Ковидьен | 176657 | Аппликатор лапароскопических зажимов |
| Лапароскопический герметик/разделитель, Мэриленд, изогнутая челюсть | Ковидьен | ЛФ1944 | |
| Ступенчатая игла для инсуффляции/доступа, 100 мм | Ковидьен | S100000 | Лапароскопическая игла для доступа с тупым концом |
| Всасывающая система орошения, работающая от аккумулятора | Маккессон | 250070520 | |
| Безлопастной троакар, размер 15 мм, длина 100 мм | Ковидьен | NB15STF | |
| Безлопастной троакар, размер 12 мм, длина 100 мм | Ковидьен | NONB12STF | |
| Безлопастной троакар, размер 5 мм, длина 100 мм | Ковидьен | NONB5STF | |
| Беслопастной оптический троакар, размер 5 мм, длина 100 мм | Ковидьен | ONB5STF | |
| Система доступа на первом входе, 5x100 мм | Прикладная медицина | КТФ03 | |
| Коаксиальный кабель для пупкопровода | Медтроник | 203CXC | |
| Экзофин Клей для кожи | Маккессон | EX71010 | Клей для кожи |
| Лапаротомическая губка, 4"x18", рентгеновская и радиочастотная детектируемая | Медтроник | L041804P01C1 | |
| Лапароскопический лезвийный электрод, 6,5" | Ковиден | Е14506 | Лапароскопическое лезвие для электрокаутеризации |
| Лапароскопический электрод Плоский L-образный крючок | Ковидьен | Е3774-36К | Лапароскопический крючок для электрокаутеризации |
| Сумка в полоску 28"x36" | Маккессон | 13628 | Чехол для нестерильного оборудования в чистом поле |
| Хирургическая подсобная простыня с лентой | Медлайн | DYNJP2405 | Простыни для стерильных полей |
| Стерильный стол Драпировка, 4' | Грейлайн Медикал | 418HDS | |
| OR Согревающая жидкость простыня | Медлайн | SDREC44 | |
| Стерильные хирургические леггинсы 31" Ш x 48" Д | Маккессон | 89408 | |
| Da Vinci XI Колонная драпировка | Интуитивная хирургия | 470341 | Стерильная простыня для прикроватного робота |
| Драпировка на руке Da Vinci XI | Интуитивная хирургия | 470015 | Стерильная простыня для роботизированных рук |
| Хирургический халат | Маккессон | 41734 | |
| Эндоскопический хирургический тампон | Ковидьен | 173019 | Возьмите мазок жидкости и ассистируйте при тупом рассечении |
| Очистите и защитите линзу лапароскопа | Маккессон | 21345 | |
| Удлинение герметика для емкостей | Интуитивная хирургия | 480422 | |
| Кадир | Интуитивная хирургия | 471049 | |
| Фенестрированное биполярное расстройство | Интуитивная хирургия | 471205 | |
| Мэрилендское биполярное расстройство | Интуитивная хирургия | 471172 | |
| Захват вверх | Интуитивная хирургия | 471344 | |
| Прохват | Интуитивная хирургия | 471093 | |
| Крюковое электрокаутеризация | Интуитивная хирургия | 470183 | |
| Монополярные изогнутые ножницы | Интуитивная хирургия | 470179 | |
| Большой игломер SutureCut | Интуитивная хирургия | 471296 | |
| Большой игольчатый привод | Интуитивная хирургия | 471006 | |
| Маленький захватывающий щипец | Интуитивная хирургия | 471400 | |
| Роботизированный ультразвуковой датчик | БК Медикал | 8826 | Роботизированный встраиваемый ультразвуковой преобразователь |
| 2-0 Шелковый шов - Обрезка до 8" | Этикон | К833-Н | |
| 5-0 Полидиоксанон RB-2 Режь до 5" | Этикон | З148-Н | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6" x2 | Ковидьен | VLOCM0024 | |
| 4-0 Пролен на РБ 1 | Этикон | 8557H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6" x 3 | Ковидьен | VLOCM0604 | |
| 0 Галстуки Vicryl | Этикон | J646H | |
| #1 Викрил Шовный материал | Медтроник | КЛ-64-М | |
| 4-0 Монокрил | Этикон | Y496G | |
| Пупочная лента | Этикон | В276 |
Ссылки
- Navarro, S. The art of pancreatic surgery. Past, present and future. The history of pancreatic surgery. Gastroenterol Hepatol. 40 (9), 648.e1-648.e11 (2017).
- Zhao, X., Cui, N., Wang, X., Cui, Y. Surgical strategies in the treatment of chronic pancreatitis: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) . 96 (9), e6220(2017).
- Strobel, O., Büchler, M. W., Werner, J. Surgical therapy of chronic pancreatitis: indications, techniques and results. Int J Surg. 7 (4), 305-312 (2009).
- van Veldhuisen, C. L., et al. Surgery for chronic pancreatitis across Europe (ESCOPA): prospective multicentre study. Br J Surg. 112 (4), znaf068(2025).
- Zafar, H. B. Surgical management of chronic pancreatitis: A systemic review. Cureus. 15 (3), e35806(2023).
- Ray, S., Basu, C., Dhali, A., Dhali, G. K. Frey procedure for chronic pancreatitis: A narrative review. Ann Med Surg (Lond). 80, 104229(2022).
- Seeliger, H., et al. Risk factors for surgical complications in distal pancreatectomy. Am J Surg. 200 (3), 311-317 (2010).
- Iacobone, M., Citton, M., Nitti, D. Laparoscopic distal pancreatectomy: up-to-date and literature review. World J Gastroenterol. 18 (38), 5329-5337 (2012).
- Nakamura, Y., et al. Clinical outcome of laparoscopic distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 16 (1), 35-41 (2009).
- Forester, B., et al. Short-term quality of life comparison of laparoscopic, open, and robotic incisional hernia repairs. Surg Endosc. 35 (6), 2781-2788 (2021).
- Muaddi, H., et al. Clinical outcomes of robotic surgery compared to conventional surgical approaches (laparoscopic or open): A systematic overview of reviews. Ann Surg. 273 (3), 467-473 (2021).
- Kinny-Köster, B., et al. Minimally invasive total pancreatectomy with islet autotransplantation for chronic pancreatitis: The robotic approach. Surg Endosc. 38 (7), 3948-3956 (2024).
- Khachfe, H. H., et al. Robotic pancreas surgery: an overview of history and update on technique, outcomes, and financials. J Robot Surg. 16 (3), 483-494 (2022).
- Niemann, B., Kenney, C., Marsh, J. W., Schmidt, C., Boone, B. A. Implementing a robotic hepatopancreatobiliary program for new faculty: safety, feasibility and lessons learned. J Robot Surg. 18 (1), 253(2024).
- Cahen, D. L., et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med. 356 (7), 676-684 (2007).
- Olesen, S. S., Büyükuslu, A., Køhler, M., Rasmussen, H. H., Drewes, A. M. Sarcopenia associates with increased hospitalization rates and reduced survival in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology. 19 (2), 245-251 (2019).
- Ahmed Ali, U., et al. Endoscopic or surgical intervention for painful obstructive chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 1, CD007884(2012).
- Kleeff, J., et al. Evidence-based surgical treatments for chronic pancreatitis. Dtsch Arztebl Int. 113 (29-30), 489-496 (2016).
- Rios, G. A., et al. Outcome of lateral pancreaticojejunostomy in the management of chronic pancreatitis with nondilated pancreatic ducts. J Gastrointest Surg. 2 (3), 223-229 (1998).
- Magge, D. R., et al. Comprehensive comparative analysis of cost-effectiveness and perioperative outcomes between open, laparoscopic, and robotic distal pancreatectomy. HPB (Oxford). , 1172-1180 (2018).
- Menso, J. E., et al. Cost-analysis of Implementing robot-assisted Versus Open Pancreatoduodenectomy. Ann Surg. , (2025).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
