Описание случая

Трансмезентериальная лапароскопическая пиелопластика в позе Тренделенбурга для подковообразной почки с гидронефрозом

DOI:

10.3791/68425

⸱

8 июля 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, South China Hospital, Medical School, Shenzhen University, 2Department of Urology, Shenzhen People's Hospital, 3Shenzhen Huazhong University of Science and Technology Research Institute

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этом отчете мы представляем случай внутрибрюшинной лапароскопической хирургии в положении Тренделенбурга (ILSTP) по поводу трансбрыжеечной пиелопластики подковообразной почки с гидронефрозом. Мы предоставляем подробный протокол и практические советы для хирургов, заинтересованных во внедрении этого подхода.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Из-за аномальной анатомии пиелопластика подковообразной почкой (HSK) представляет собой техническую проблему. Ранее мы сообщали о технике внутрибрюшинной лапароскопической хирургии в положении Тренделенбурга (ILSTP) для пиелолитотомии, пиелопластики и геминефрэктомии у пациентов с ГСК. Для демонстрации процедуры представлен случай 29-летней женщины с ГСК и гидронефрозом левой руки, которой была выполнена пиелопластика с использованием трансмезентериального ILSTP. Магнитно-резонансная томография подтвердила ГСК с левосторонним гидронефрозом. После открытия окна в брыжейке и рассечения почечной лоханки и левого мочеточника была выявлена пересекающаяся вена, вызывающая обструкцию мочеточникового перехода (UPJO), и перевязана с последующей нерасчлененной пиелопластикой. Время операции составило 147 мин, кровопотеря составила 5 мл. Последующая оценка через 8 недель после удаления стента показала значительное разрешение гидронефроза без осложнений. В этом исследовании описывается возможность использования техники трансмезентериальной ILSTP, обеспечивающей важный метод выполнения пиелопластики у отдельных пациентов с HSK. Эта техника требует от хирургов обладания передовыми лапароскопическими навыками, и метод может столкнуться с ограничениями в зависимости от толщины брыжейки.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Подковообразная почка (ГСК) является распространенной врожденной аномалией почек, характеризующейся срединным сращением нижних полюсов обеих почек1. Заболеваемость составляет около 1:500 в общей популяции, с преобладанием мужчин 2:12. Одной из его основных характеристик является несколько анатомических вариаций, которые могут способствовать нефролитиазу, обструкции мочеточникового соединения, гидронефрозу, пузырно-мочеточниковому рефлюксу и пиелонефриту 3,4. Гидронефроз встречается у 30% пациентов с ГСК5, у которых в норме наблюдается аномально высокое прикрепление мочеточников, мочеточников, проходящих через перешеек, или аберрантных сосудов6. Многие из этих сложных анатомических аномалий требуют хирургического вмешательства.

В настоящее время пиелопластика набрала обороты для лечения гидронефроза за последнее десятилетие7. Тем не менее, создание и поддержание надлежащего и безопасного хирургического зрения у пациентов с ГБК при традиционной лапароскопии может быть сложной задачей из-за аномальной структуры почки. Кроме того, рассечение перешейка затруднено, так как он может сильно кровоточить, или может быть повреждена противоположная почка8. Были предложены различные минимально инвазивные методы, при этом показатели успеха варьируются от 55% до 80%9. Ранее авторы использовали внутрибрюшинную лапароскопическую операцию в положении Тренделенбурга (ILSTP) для пиелопластики у пациентов с ГСК.

По сравнению с традиционной лапароскопией с боковым положением, наш подход обеспечивает надлежащий и безопасный хирургический обзор10. В этом отчете представлен трансмезентериальный подход ILSTP для пиелопластики, общая цель этого метода - предложить прямой путь к почечной лоханке с меньшим количеством диссекций тканей и манипуляций с кишечником11,12. Трансмезентериальная ILSTP может представлять собой интересное и выгодное техническое усовершенствование ILSTP у пациентов с HSK, и она подходит для пациентов с левосторонней UPJO и пациентов с тонкой брыжейкой. Этот подход может быть альтернативным подходом к пиелопластике HSK по сравнению со стандартным лапароскопическим подходом. ILSTP обеспечивает интуитивное понимание операционного поля, повышает целесообразность диссекции и наложения швов

Описание клинического случая:

Женщине 29 лет случайно поставили диагноз гидронефроз левой руки на УЗИ и она обратилась в наше учреждение. В основном у нее не было симптомов, но она заметила дискомфорт в левой нижней части спины. Магнитно-резонансная томография выявила ГСК и оставила тяжелый гидронефроз без расширения мочеточника. Кроме того, подозревалось в обструкции левого UPJ (Рисунок 1). В анамнезе у нее не было сильных болей в левой части живота или инфекции мочевыводящих путей. У нее также не было врожденных аномалий. Биохимическое исследование крови не выявило почечной дисфункции или других аномальных признаков. Уровень креатинина в сыворотке крови составлял 97 ммоль/л, а скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 18 мл/мин/1,73м2.

Диагностика, оценка и планирование:
Первоначальное ультразвуковое исследование было проведено в рамках планового медицинского осмотра, который, кстати, выявил гидронефроз. Это открытие потребовало дальнейших исследований с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы лучше охарактеризовать анатомию почек и определить причину гидронефроза. МРТ была выбрана вместо компьютерной томографии (КТ), чтобы избежать облучения у этого молодого пациента и обеспечить превосходную детализацию мягких тканей. МРТ подтвердила диагноз подковообразной почки с выраженным левосторонним гидронефрозом без дилатации мочеточника, что убедительно свидетельствует об обструкции мочеточникового перехода (UPJ) в качестве первичной патологии.

Диагноз подковообразной почки с обструкцией левого UPJ был основан на характерных анатомических данных МРТ, включая сращение нижних полюсов обеих почек и расширение левой почечной лоханки без вовлечения дистального отдела мочеточника. Рассмотренные дифференциальные диагнозы включали нефролитиаз, врожденную стриктуру мочеточника, перекрещивающиеся сосуды и другие менее распространенные причины обструкции UPJ. Наличие легкого, но стойкого дискомфорта в пояснице коррелировало с результатами визуализации, что подтверждало диагноз симптоматической обструкции UPJ.

Предоперационные лабораторные исследования, включая общий анализ крови, комплексную метаболическую панель и анализ мочи, были проведены для оценки функции почек и исключения инфекции мочевыводящих путей. Эти исследования показали нормальную функцию почек, несмотря на значительный гидронефроз, вероятно, из-за компенсаторной функции правой почки. Ядерное сканирование почек не проводилось, так как диагноз был ясен на МРТ, а симптоматический характер состояния требовал хирургического вмешательства независимо от разделенной функции почек.

После комплексной оценки в качестве наиболее подходящего лечения была запланирована лапароскопическая пиелопластика с использованием трансмезентериального доступа в положении Тренделенбурга. Этот хирургический подход был выбран по нескольким причинам: (1) анатомия пациента с подковообразной почкой затрудняла традиционные подходы, (2) трансмезентериальный путь обеспечил бы прямой доступ к левому UPJ с минимальными манипуляциями с кишечником, и (3) позиция Тренделенбурга обеспечила бы лучшую визуализацию операционного поля. Целью операции было устранение обструкции UPJ, сохранение функции почек и облегчение симптомов у пациента. Потенциальные осложнения процедуры включали кровотечение, инфекцию, утечку анастомоза, рецидивирующую обструкцию и повреждение прилегающих структур, все это обсуждалось с пациентом до получения информированного согласия.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Процедура была проведена в соответствии с этическими стандартами ухода за пациентами Южно-Китайской больницы Шэньчжэньского университета и с информированного согласия пациента. Этическое одобрение получено под номером одобрения: 2022-0117.

1. Предоперационная процедура

  1. Был собран личный или семейный анамнез пациента о подковообразной почке или сопутствующих симптомах.
  2. Перед операцией были проведены рутинные анализы крови, электрокардиограмма (ЭКГ), компьютерная томография грудной клетки, общий анализ мочи и другие соответствующие обследования.
  3. Пациентка получала профилактическую внутривенную инфузию цефуроксима натрия за 30 мин до операции.

2. Хирургическое вмешательство

  1. Применялась общая анестезия с интубацией трахеи, внутривенными и ингаляционными средствами. Пациент был расположен в положении 30° по Тренделенбургу с опущенной головой, см. Рисунок 2. Основной хирург и ассистент стоят с правой стороны пациента, а операционная медсестра — с левой.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Положение Тренделенбурга способствует смещению головного мозга кишечника, тем самым улучшая интраоперационное воздействие и сводя к минимуму вмешательство в кишечник во время процедуры13.
  2. С помощью скальпеля был сделан инфрапумбильный разрез толщиной 2 см, а для входа в брюшную полость по методике Хассона был введен тупой троакар диаметром 10 мм.
  3. Пневмоперитонеум достигался инсуффляцией углекислого газа (СО2) до тех пор, пока внутрибрюшное давление не достигало 12-14 мм рт.ст. Лапароскоп с углом наклона 30° был вставлен в 10 мм инфраумбилизированный порт.
  4. При прямой визуализации два других троакара были размещены на уровне гребня подвздошной кости на расстоянии 6 см вправо (12 мм) и слева (5 мм) от порта камеры. Еще один 12-миллиметровый троакар был помещен рядом с пупком (см. рисунок 2).
    1. У пациентов с коротким расстоянием от лобка до пупка сначала устанавливали пупочный порт для обеспечения прямого обзора при одновременном размещении подпупочного порта, что может свести к минимуму риск повреждения мочевого пузыря.
  5. Был проведен полный осмотр брюшной полости с помощью лапароскопии для наблюдения за расположением забрюшинных органов и толщиной брыжеечного жира, оценки целесообразности трансмезентериальной операции.
  6. Продольный разрез на 3-4 см был сделан через брыжейку нисходящей ободочной кишки с целью создания отверстия, избегая травмирования кровеносных сосудов и кишечника. Разрез был сделан непосредственно над тазом с помощью ультразвукового скальпеля (см. рисунок 3А).
  7. Брыжеечная фасция была рассечена, а почечная лоханка и левый мочеточник были обнажены. Визуализировалась восходящая часть двенадцатиперстной кишки вдоль плоскости рассечения (см. рис. 3В).
  8. После мобилизации мочеточниковой области мы определили перекрестную ветвь вены половой железы как основную причину обструкции UPJ. Убедившись, что это вена, перевязайте ее. В случаях, когда UPJO вызван эктопической компрессией артерии, необходима транспозиция пересекающейся артерии и расчлененная пиелопластика (см. рис. 3C, D).
  9. Была выполнена пиелопластика без расчленения, и почечная лоханка была тщательно реконструирована, как описано ниже (см. Рисунок 3E, F).
    1. Продольный разрез был сделан от латеральной поверхности проксимального отдела мочеточника до почечной лоханки размером примерно 3-4 см с помощью лапароскопических ножниц. Задние стенки мочеточника и лоханки были анастомозированы с помощью рассасывающегося бегового шва 4-0.
    2. Затем направляющий провод пропускали через проксимальный отдел мочеточника в мочевой пузырь, а стент 4,7 Fr Double-J проводили через направляющий провод в мочевой пузырь. Затем проксимальный конец стента Double-J был помещен в почечную лоханку.
    3. Передняя сторона анастомоза завершается наложением шва проксимального отдела таза и мочеточника. Мочеточниковый анастомоз выполняли с использованием полиглактиновых нитей 4-0 на полукруглой игле круглого корпуса.
  10. Брыжеечный разрез был закрыт с помощью 4-0 рассасывающихся полиглактиновых швов. Был проведен тщательный осмотр операционного поля на предмет активного кровотечения, утечки мочи и травм желудочно-кишечного тракта.
  11. Дренажная трубка была помещена рядом с брыжеечным окном. Было следено, чтобы дренаж не контактировал напрямую с анастомозом. Брюшину и фасцию закрывали непрерывными швами с использованием рассасывающегося материала 3-0, а кожу закрывали прерывистыми швами с использованием рассасывающегося материала 4-0.

3. Послеоперационный уход

  1. Пациентке была назначена терапия цефалоспорином второго поколения в соответствии с рекомендациями в течение 24 ч после операции.
  2. Внутривенно вводили опиоиды, неопиоидные анальгетики и анальгезию, контролируемую пациентом. Жидкая диета и активность у постели больного были начаты через 6 ч после операции. Пероральные анальгетики принимались до тех пор, пока пациент не становился полностью толерантным без внезапного появлениясильной боли.
  3. Дренажную трубку удаляли через 3-4 дня после операции, в зависимости от объема дренажа.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

С 2021 года мы внедряем инновационную методику ILSTP. Эта операция протекала гладко, интраоперационных или послеоперационных осложнений не было. Операция длилась 147 мин, интраоперационная кровопотеря составила 5 мл. В период послеоперационного восстановления в хирургическом отделении использовался метод ускоренного восстановления после операции (ERAS). Послеоперационный метеоризм наблюдался через 12 ч после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составило 4 дня. Стент Doubl...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Подковообразная почка – это распространенный врожденный порок развития почек, который обычно возникает при срастании двух почек и нарушении расположения кровеносных сосудов15. Около 2/3 всех случаев HSK имеют сосудистые аномалии, которые могут привести к UPJO различной степени16. В клинической работе управление пересекающимися судами всегда было сложной задачей. Пересекающиеся артерии в норме сохранялись насколько это было возмож...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Исследование было поддержано Фондом естественных наук провинции Гуандун (NO.2023A1515011664) и Шэньчжэньской программой науки и технологий (грант No. RCBS20210609103054027).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Двойный J-стент мочеточного каналаUSI-526-CE-BCook Group Inc. (Блумингтон, Индиана, США)
Эндоскопическая система визуализацииTUGE 4K 3D ICG Эндоскопическая система визуализации три в одномTuge Medical Technology Co., Ltd. (Нанкин, Китай)

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Iwanaga, J., Saga, T., Tabira, Y., Watanabe, K., Yamaki, K. I. Gross anatomical dissection of a horseshoe kidney: The eighth specimen in our medical school. Kurume Med J. 62 (1.2), 29-32 (2015).
  2. Yamamichi, G., et al. Renal cell carcinoma in a horseshoe kidney treated with robot-assisted partial nephrectomy. Urol Case Rep. 25, 100902(2019).
  3. Schuster, T., Dietz, H. G., Schütz, S. Anderson-Hynes pyeloplasty in horseshoe kidney in children: is it effective without symphysiotomy. Pediat Surg Int. 15 (3-4), 230-233 (1999).
  4. Al-Shamsi, A., Abudaia, J., Al-Sabban, E., Ahmed, S. Horseshoe kidney with hydronephrosis secondary to ureteric stenosis: construction of a ureter from the renal pelvis. BJU Int. 83 (1), 146-147 (1999).
  5. Natsis, K., et al. Horseshoe kidney: a review of anatomy and pathology. Surg Radiol Anat. 36 (6), 517-526 (2014).
  6. Blanc, T., Koulouris, E., Botto, N., Paye-Jaouen, A., El-Ghoneimi, A. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney. J Urol. 191 (4), 1097-1103 (2014).
  7. Baek, M., Au, J., Huang, G. O., Koh, C. J. Robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy in infants with duplex systems and upper pole hydronephrosis: variations in double-J ureteral stenting techniques. J Pediat Urol. 13 (2), 219-220 (2017).
  8. Esposito, C., et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) in children with horseshoe kidneys: results of a multicentric study. World J Urol. 37 (10), 2257-2263 (2019).
  9. Shao, Z., et al. Hydronephrosis in pediatric horseshoe kidneys: a comparative analysis of open and laparoscopic pyeloplasty and the influence of obstruction causes. Transl Androl Urol. 12 (12), 1803(2023).
  10. Xiong, M., et al. Intraperitoneal laparoscopic technique in trendelenburg position: an effective surgical method for pyelolithotomy, pyeloplasty, and heminephrectomy in patients with horseshoe kidneys. BMC Urol. 24 (1), 236(2024).
  11. Han, H. H., et al. Transmesocolic approach for left side laparoscopic pyeloplasty: comparison with laterocolic approach in the initial learning period. Yonsei Med J. 54 (1), 197-203 (2013).
  12. Romero, F. R., et al. Transmesenteric laparoscopic pyeloplasty. J Urol. 176 (6 Pt 1), 2526-2529 (2006).
  13. Howkins, J. The Trendelenburg position. Lancet. 2 (6738), 759-760 (1952).
  14. Zhu, W., et al. Obstacles and sustainability of enhanced recovery after surgery in pediatric laparoscopic pyeloplasty. Front Pediat. 12, 1437262(2024).
  15. Kawamura, Y., et al. Laparoscopic pyeloureterostomy for ureteropelvic junction obstruction occurring in incomplete ureteral duplication of the solitary kidney. IJU Case Rep. 4 (3), 155(2021).
  16. Ieiri, S., Nagata, K. Laparoscopic transposition for crossing vessels (vascular hitch) in pure extrinsic pelvic-ureteric junction obstruction: a successful case report of a 2-year-old infant with horseshoe kidney. Surg Case Rep. 7 (1), 103(2021).
  17. Chiarenza, S. F., et al. Minimally Invasive Treatment of Pediatric Extrinsic Ureteropelvic Junction Obstruction by Crossing Polar Vessels: Is Vascular Hitching a Definitive Solution? Report of a Multicenter Survey. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 27 (9), 965-971 (2017).
  18. Simforoosh, N., Tabibi, A., Nouralizadeh, A., Nouri-Mahdavi, K., Shayaninasab, H. Laparoscopic Management of Ureteropelvic Junction Obstruction by Division of Anterior Crossing Vein and Cephalad Relocation of Anterior Crossing Artery. J Endourol. 19 (7), 827-830 (2005).
  19. Peters, C. A. Laparoscopy in pediatric urology. Curr Opin Urol. 14 (2), 67-73 (2004).
  20. Zacchero, M., et al. Transmesenteric Approach for Left Transperitoneal Renal Surgery: Technique and Experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 22 (2), 176-179 (2012).
  21. O'Connor, L. P., et al. Salvage robotic transmesenteric off-clamp partial nephrectomy after multiple prior open kidney surgeries. Urol Case Rep. 30, 101135(2020).
  22. Singh, S. K., et al. Prospective randomized study to evaluate the feasibility and outcome of transmesocolic laparoscopic pyeloplasty and compare it with retrocolic laparoscopic pyeloplasty in pediatric and adolescent patients. Indian J Urol. 30 (3), 263-267 (2014).
  23. Singh, H., et al. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty in children. J Endourol. 21 (12), 1461-1466 (2007).
  24. Purnomo, S., et al. Transperitoneal versus extraperitoneal approach for laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Res Pract. 49 (5), 285(2023).
  25. Tuncel, A., et al. Laparoscopic heminephrectomy for benign and malignant diseases of the horseshoe kidney. Arch Italiano Urol Androl. 88 (4), 255-257 (2016).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Double J

Похожие статьи