Ретроспективный анализ клинического случая трансназальной эндоскопической резекции опухоли верхушки орбиты

Краткое содержание

В данном исследовании ретроспективно проанализированы восемь пациентов с опухолями верхушки орбиты, которым была выполнена эндоскопическая эндоназальная резекция. У всех было достигнуто полное удаление опухоли, при этом 62,5% кавернозных гемангиом, 25% шванномах и 12,5% метастатической карциноме. После операции у 62,5% улучшилось зрение, без осложнений и рецидивов доброкачественных опухолей. Подход оказался безопасным и эффективным для отдельных случаев.

Аннотация

Эндоскопическая эндоназальная хирургия получает все большее признание в качестве эффективного подхода к лечению опухолей орбиты. В этом исследовании мы ретроспективно проанализировали клинические данные восьми пациентов с опухолями верхушки орбиты (ОАТ), которым была выполнена эндоскопическая эндоназальная резекция в отделении орбитальных заболеваний и офтальмологической онкологии офтальмологической больницы Шэньчжэня в период с апреля 2021 года по сентябрь 2024 года. Когорта состояла из одного мужчины и семи женщин, средний возраст которых составлял 41,7 ± 14,2 года. Всем пациентам успешно выполнена полная резекция опухоли эндоскопическим эндоназальным доступом с последующим стандартизированным послеоперационным лечением, включающим противовоспалительную терапию, кортикостероиды и нейротрофические препараты. При гистопатологическом исследовании выявлено пять случаев кавернозной гемангиомы (62,5%), два случая шванномы (25%) и один случай метастатической карциномы (12,5%). В течение периода наблюдения не менее 6 месяцев острота зрения улучшилась у пяти пациентов (62,5%), снизилась у двух пациентов (25%) и осталась неизменной у одного пациента (12,5%). Послеоперационных осложнений не наблюдалось, в том числе нарушений моторики глаз, дефектов поля зрения, утечки спинномозговой жидкости или кровоизлияния. У всех пациентов с доброкачественными опухолями не было признаков рецидива, в то время как пациент со злокачественной опухолью получал адъювантную лучевую терапию. Эндоскопическая эндоназальная резекция представляет собой безопасный, минимально инвазивный и эффективный хирургический вариант для выбранных ОАТ. Процедура демонстрирует значительные преимущества с точки зрения клинических исходов и предотвращения осложнений. Тем не менее, тщательный отбор пациентов на основе характеристик опухоли и точное хирургическое планирование по-прежнему имеют решающее значение для достижения оптимальных результатов. Эти результаты подтверждают клиническое применение этого метода для лечения опухолей верхушек орбиты.

Введение

Опухоли верхушки орбиты (ОАТ) представляют собой сложную хирургическую проблему, отчасти потому, что ОАТ труднодоступны из-за узкой и сложной анатомии их положения¹, которое находится между орбитой и внутричерепным пространством, в котором находятся такие структуры, как зрительный канал (ОК), верхняя глазничная щель (СОФ) и нижняя орбитальная щель (НИО), образующие отверстие в глазницу². ОАТ встречаются редко, но могут вызывать различные симптомы, такие как нарушение остроты зрения, ограничение движения экстраокулярных мышц, диплопия и боль ^3,4. ОАТ включают в основном кавернозную гемангиому, менингиому, шванному, нейрофиброму и фиброзные опухоли⁵. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) являются основными методами визуализации, используемыми для ОАТ⁶.

В лечении ОАТ существует несколько традиционных методов хирургии верхушки орбиты, таких как расширенная латеральная орбитотомия, медиальная трансконъюнктивальная/транскарункулярная орбитотомия и лобно-височная краниотомия, которые являются сложными и особенно сложными при ОАТ, расположенных ниже зрительного нерва. Помимо удаления опухоли, эти методы могут привести к повреждению зрительного нерва, мышц и кровеносных сосудов в верхушке орбиты^7. В последние 30 лет, с постоянным развитием технологий эндоскопии носа, трансназальная эндоскопическая хирургия в настоящее время считается инновационным подходом к биопсии, удалению объема и резекции поражений верхушки орбиты, и удобна для обнажения медиальных внутриглазничных структур, вершины орбиты и зрительного канала, тем самым обеспечивая более безопасный и менее инвазивный подход. Таким образом, трансназальная эндоскопическая хирургия медленно набирает популярность по сравнению с традиционными внешними подходами ^8,9,10.

Трансназальная эндоскопия обычно является подходящим подходом для ОАТ, обнаруженных внутри или снаружи мышечного конуса, когда он расположен на носовой стороне зрительного нерва. Однако даже опытный трансназальный эндоскопический хирург не смог избежать рисков удаления ОАТ, расположенных в височной стороне зрительного нерва, особенно когда опухоль прилегает к зрительному нерву¹¹. Глобальное многоцентровое клиническое исследование в 2015 году показало, что у 65,2% пациентов наблюдались нарушения зрения после эндоскопической эндоназальной резекции орбитальной кавернозной гемангиомы¹².

В это исследование мы включили определенные типы ОАТ, включая кавернозную гемангиому, нейрилемому и метастатическую карциному. Мы ретроспективно проанализировали терапевтические эффекты трансназальной эндоскопической хирургии на ОАТ для дальнейшего обсуждения проблем трансназальной эндоскопической хирургии при лечении ОАТ и для обсуждения предварительно возможных стандартов отбора пациентов, хирургического планирования и хирургических техник для дальнейшего рассмотрения выбора хирургического вмешательства и интраоперационных мер предосторожности. Общая цель данного методологического подхода заключалась в критической оценке эффективности трансназальной эндоскопической хирургии при ОАТ и разработке стандартизированной основы для ее применения.

Описание клинического случая:
В этом исследовании сообщается о 44-летней пациентке, которая была госпитализирована в офтальмологическую больницу Шэньчжэня в период с января по июнь 2022 года с прогрессирующим снижением зрения в правом глазу в течение 4 лет. Она не сообщала об ухудшении зрения, диплопии, сухости глаз или боли. Ее история болезни включала гипертонию в течение 8 лет, с плохим контролем артериального давления из-за нерегулярного использования лекарств.

Диагностика, оценка и планирование:
Пациенту было проведено комплексное офтальмологическое обследование, по результатам которого были проведены следующие диагностические обследования: диагноз орбитальной кавернозной гемангиомы (ОРБ) был подтвержден с помощью визуализации (КТ/МРТ), которая выявила внутриорбитальную ретробульбарную опухоль, вызывающую смещение медиальной прямой мышцы и зрительного нерва, а также легкую протрузию правого глазного яблока (экзофтальмометрия: 17 мм OD против 14 мм OS). Кроме того, аметропия (ОУ) была подтверждена с помощью рефракционного тестирования с исходной рефракцией -1,00 DS в правом глазу и скорректированной остротой зрения 1,0 с -0,75 DS / -0,50 DC x 98° в левом глазу.

В ходе обследования также оценивалось влияние опухоли на зрительную функцию:
Острота зрения (ВА) в правом глазу была сильно снижена при движении руки на близком расстоянии, в то время как левый глаз поддавался коррекции до 1,0.
При осмотре глазного дна выявлена височная бледность правого диска зрительного нерва и слегка ослабленные артерии сетчатки, что указывает на поражение зрительного нерва.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) показала истончение височного слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) в правом глазу, что согласуется с оптической нейропатией.
Флюоресцентная ангиография (СЖК) показала гипофлюоресценцию правого диска зрительного нерва с острыми краями.
Зрительные вызванные потенциалы (ВЭП) были сильно или умеренно аномальными в правом глазу как в условиях низкой, так и высокой пространственной частоты, и слегка аномальными в левом глазу, что указывает на двустороннюю (асимметричную) дисфункцию зрительного пути, хуже в правом.

Таким образом, результаты диагностики подтверждают наличие орбитальной кавернозной гемангиомы, вызывающей значительное ухудшение зрения и повреждение зрительного нерва в правом глазу, наряду с аномалиями рефракции в обоих глазах (рис. 1).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) пациента с кавернозной гемангиомой верхушки орбиты. (А-С) КТ окна мягких тканей показывает опухоль в корональном и сагиттальном положениях. (Д-Ж) Т2-взвешенные МРТ-изображения показали изоинтенсивную опухоль в правой орбитальной верхушке, тогда как Т2-взвешенные изображения показали высокоинтенсивную опухоль в корональном и сагиттальном положениях. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

План: План лечения состоит из следующих хирургических этапов, которые должны быть выполнены под эндоскопическим контролем: Предоперационная визуализация, включая КТ и МРТ, будет использоваться для идентификации опухоли орбиты и определения ее точного соотношения со зрительным нервом и другими критическими структурами. Используя эндоскопическую визуализацию, хирургический подход начнется с комплексного определения анатомии среднего прохода и решетчатого синуса. Шлифовальное сверло будет использовано для тщательного удаления кости из папирацеи пластинки (орбитальной пластинки), после чего будет сделан разрез орбитальной фасции вдоль продольной оси глаза. С помощью эндоскопов, обеспечивающих различные углы обзора, опухоль орбиты будет тщательно и точно иссечена.

Протокол

В этом исследовании мы рассмотрели медицинские и хирургические карты восьми пациентов, которым была выполнена трансназальная эндоскопическая резекция после постановки диагноза ОАТ. Использованы клинические данные стационарных пациентов, отобранных из отделения орбитальных заболеваний и офтальмологической онкологии офтальмологической больницы Шэньчжэнь (Китай) с апреля 2021 года по сентябрь 2024 года. Комитеты по этике двух больниц (седьмой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена и офтальмологической больницы Шэньчжэня) не требуют от таких статей этического одобрения, и все аспекты исследования проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией. Всем пациентам было проведено предоперационное КТ и/или МРТ сканирование с протоколами визуального контроля, и до их включения в данное исследование было получено информированное согласие всех участников.

1. Отбор пациентов

1. Критерии включения: Были отобраны пациенты с опухолями, расположенными преимущественно во внутриорбитальной ретробульбарной области (медиальной, верхней или нижней по отношению к зрительному нерву). Была установлена четко определенная анатомическая связь между опухолью и окружающими структурами (зрительным нервом, экстраокулярными мышцами или вершиной орбиты). Установлено наличие рентгенологических признаков, указывающих на доброкачественные или низкодифференцированные злокачественные опухоли (например, кавернозную гемангиому, шванному, менингиому, воспалительную псевдоопухоль). Установлено, что при МРТ/КТ не выявлено обширной инвазии в основание черепа, внутричерепной компартмент или подвисочной ямке, а также не происходит оболочка внутренней сонной артерии. Также было подтверждено отсутствие обширной костной деструкции (метастатические карциномы были исключены).
2. Критерии исключения: Пациенты со злокачественными новообразованиями высокой степени злокачественности (например, лимфомой, саркомой, метастатической карциномой) были исключены. Также были исключены опухоли с обширным экстраорбитальным распространением (внутричерепная, крыловидная ямка или инфрависпоральная ямка). Опухоли, охватывающие >50% зрительного нерва или глазной артерии, также были исключены. Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, сердечными заболеваниями, сахарным диабетом), которые противопоказаны к хирургическому вмешательству, также были исключены. Также были исключены пациенты с коагулопатией или геморрагическим диатезом. Также были исключены пациенты с активной системной инфекцией или плохим общим состоянием здоровья, исключающим хирургическое вмешательство. Пациенты, отказавшиеся от предложенной хирургической процедуры, также были исключены.

2. Предоперационная подготовка, операционная позиция и анестезия

1. Пациента попросили придерживаться диеты с низким содержанием жиров, соли и сахара за день до хирургической операции и воздерживаться от употребления пищи или воды в течение как минимум 8 часов до операции.
2. Пациента уложили в лежачее положение с приподнятой головой и слегка наклоненной вправо.
3. Общая анестезия проводилась с использованием 1%-4% севофлурана, циклопофола (10 мг/мл), цисатракурия (2 мг/мл) и суфентанила (5 мкг/мл). Выполнена эндотрахеальная интубация. Обезболивающий эффект оценивался на основании постнаркозного и интраоперационного состояния пациента, в том числе наличия полного наркозного блока, отсутствия дополнительных препаратов во время процедуры, стабильности жизненных показателей.

3. Хирургическое вмешательство (Рисунок 2)

1. Местная анестезия слизистой оболочки носа достигалась с помощью смеси 1% лидокаина и 0,1% адреналина.
2. Унцинатный отросток резецировали с помощью серповидного ножа для унцинэктомии, а его каудальный конец тщательно удаляли щипцами слизистой оболочки. Продольный разрез был сделан вдоль медиального края этмойдалисной буллы, который затем был полностью иссечен с помощью электрического микродебридера. Также была удалена базальная пластинка средней носовой раковины.
3. После удаления передних решетчатых пазух задние решетчатые пазухи были дополнительно удалены в соответствии со стратегией медиально-латерального иссечения. Устье клиновидной пазухи было идентифицировано примерно на 1,5 см выше заднего края хоана. Костные структуры медиальной и нижней стенок клиновидной пазухи были преимущественно удалены, чтобы обнажить ее внутреннюю анатомию. Резекция была расширена медиально до полного обнажения зрительного нервного канала.
4. Костная структура в верхней части передней стенки клиновидной пазухи была полностью удалена, чтобы обеспечить непрерывность между крышей клиновидной пазухи и крышей задних решетчатых пазух. Медиальная стенка орбиты была обнажена, и выступ зрительного нервного канала мог быть идентифицирован на стыке между верхней и средней третью боковой стенки самой задней решетчатой клетки или клиновидного синуса.
5. Решетчатую орбитальную пластину истончали с помощью сверла в пазухе до тех пор, пока кость не становилась почти прозрачной. Истонченный костный слой был осторожно поднят с помощью диссектора носовой перегородки. Полное удаление решетчатой орбитальной пластинки, особенно в области вблизи вершины орбиты, до разреза орбитальной фасции, позволило адекватно обнажить глубокую орбитальную фасцию. Это способствовало полной резекции опухоли после разреза орбитальной фасции.
6. На орбитальной фасции был надрезан выходной разрез, немного меньший, чем опухолевая масса, обнажая опухоль в пространстве между медиальной и нижней прямыми мышцами. Была проведена полная резекция опухоли. После разреза орбитальной перегородки обычно возникает значительная грыжа внутриорбитального жира. Осторожно очистите выпавший жир по частям с помощью ручного микродебридера (инструмент по форме, похожий на клиновидный перфоратор, но с внутренним всасывающим каналом, подключенным к отсасыванию стенки, что позволяет одновременно удалять резецированную ткань).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Использование микродебридера с электроприводом не рекомендуется из-за высокого риска чрезмерной резекции жира. Такой подход обеспечивает адекватное обнажение медиальной прямой мышцы и внутриорбитальной опухоли. Важно отметить, что жир не должен втягиваться наружу, так как это может привести к кровотечению или непреднамеренной чрезмерной резекции орбитального жира.
7. Орбитальная фасциальная ткань была тщательно перемещена и обрезана с последующим тщательным гемостазом с использованием маломощной монополярной электрокоагуляции.
8. Полость носа обильно орошали последовательными растворами разведенного повидон-йода (0,05%) и 0,9% физиологического раствора.
9. В решетчатую и клиновидную пазухи помещали рассасывающуюся носовую тампону для облегчения правильной репозиции орбитального жира. Надрезанная орбитальная фасция не нуждается в наложении швов; Его нужно только вернуть в исходное положение с помощью филлера.
10. Заключительная интраоперационная оценка подтвердила, что двусторонние зрачки были изокорными (3 мм в диаметре) и реактивными, что означало завершение процедуры.

Рисунок 2: Процесс хирургического удаления трансназальной эндоскопии. (A) Решетчатые пазухи были полностью открыты, и орбитальная доска была удалена. (B) Орбитальная фасция, обнаженная после удаления орбитальной платы. (В) Выпячивание медиальной прямой мышцы после разреза орбитальной фасции. (D) Обнаженная нижняя прямая мышца. (E) Опухоль была обнаружена в пространстве между внутренней и нижней прямыми мышцами. (F) Полное удаление опухоли. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Результаты

Вся медицинская информация о пациенте приведена в таблице 1 вместе с кратким описанием основных состояний, остроты зрения до и после операции, а также послеоперационной патологии всех пациентов. Всего было собрано восемь пациентов с восемью глазами (два правых глаза, шесть левых). Женщин было семь (87,5 %) и один самец (12,5 %). Средний возраст жителя округа 41,7 ± 14,2 года, варьируясь от 12 до 58 лет. Предоперационными симптомами у трех пациентов (37,5%) была потеря зрения, у двух пациентов (25%) был экзофтальм, у двух пациентов (25%) был экзофтальм в сочетании с потерей зрения, а у одного пациента (12,5%) до операции отсутствовали симптомы. Решение о проведении хирургического вмешательства у одного бессимптомного пациента (12,5%) было основано на многогранном клиническом обосновании, соответствующем стандартным принципам нейрохирургии и орбитальной онкологии. Отсутствие субъективных симптомов не исключает необходимости лечения, особенно в анатомически сложной и ответственной области вершины орбиты. Всем пациентам было проведено компьютерная томография, которая обнаружила внутриорбитальные поражения. До- и послеоперационное сравнение остроты зрения показало, что острота зрения снизилась у двух пациентов (25%), не изменилась у одного пациента (12,5%) и улучшилась у пяти пациентов (62,5%). Послеоперационной патологией установлено, что у пяти пациентов (62,5%) была кавернозная гемангиома, у двух пациентов (25%) – шваннома, у одного пациента (12,5%) – метастазы из носоглотки. Не было никаких подтеков спинномозговой жидкости и послеоперационных кровотечений. Восемь пациентов наблюдались в течение 6 месяцев или более после операции, и не было никакого нарушения движения глаз или потери поля зрения. Рецидивов не наблюдалось у семи пациентов с послеоперационным патологическим доброкачественным состоянием, в то время как один пациент со злокачественным заболеванием получал послеоперационную лучевую терапию.

Случай	Возраст (лет)	Пораженный глаз	Предоперационное зрение	Послеоперационное зрение	Изменение видения	Основные симптомы/симптомы	Послеоперационная патология
1/Ф	12	ОС	1	0.8	Отклонять	Глазное яблоко выпуклое	Шваннома
2/Ф	58	ОС	1	0.6	Отклонять	Отсутствие явных симптомов	Кавернозная гемангиома
3/Ф	45	ОС	0.1	0.1	Инвариант	Снижение зрения	Шваннома
4/Ф	44	ОД	0.1	0.8	Увеличивать	Глазное яблоко выпуклое	Кавернозная гемангиома
5/М	51	ОС	0.6	0.9	Увеличивать	Глазное яблоко выпуклое, зрение снижено	Метастатическая карцинома носоглотки
6/Ф	44	ОД	ХМ	0.9	Увеличивать	Снижение зрения	Кавернозная гемангиома
7/Ф	31	ОС	0.6	1	Увеличивать	Снижение зрения	Кавернозная гемангиома
8/Ф	49	ОС	0.6	0.9	Увеличивать	Глазное яблоко выпуклое, зрение снижено,	Кавернозная гемангиома

Таблица 1: Медицинская информация пациента. Сокращения: F = женский; HM = движение руки; M = мужчина; OD = окулус декстер; OS = oculus sinister.

Обсуждение

Существует большое разнообразие опухолей орбиты, включая кавернозную гемангиому, менингиому, шванному, нейрофиброму и фиброзные опухоли⁵. Хирургическое лечение является основным методом лечения большинства из них. Различные опухоли орбиты имеют разные свойства, расположение и соседство; Поэтому хирургические методы также различаются. Вершина орбиты представляет собой относительно узкое коническое костное пространство, содержащее множество важных структур, таких как нервы, кровеносные сосуды и мышцы^. ОАТ регулярно вызывают экзофтальм, нарушения движения глаз, потерю зрения и другие неблагоприятные последствия. Поэтому операция по удалению опухолей орбиты является сложной, срочной и с большей вероятностью вызовет серьезные хирургические осложнения. Осложнения хирургического вмешательства связаны с анатомией, патологией, хирургическими методами и хирургическими техниками. Поэтому выбор подходящих хирургических методов и хирургических подходов необходим на основе детального предоперационного обследования и всесторонней оценки локализации, размера и характера опухоли. Общие хирургические процедуры можно разделить на переднее орбитальное отверстие, латеральное орбитальное отверстие, интраназальное орбитальное отверстие, комбинированное внутреннее и внешнее орбитальное открытие, транскраниальное орбитальное открытие и резекцию содержимого орбиты¹⁴.

Эндоскопический эндоназальный подход (ЭЭА) стал ключевым методом для отдельных ОАТ. Успех этого протокола зависит от нескольких важнейших шагов. Сначала выполняется широкая сфенотмоидэктомия для полного обнажения медиальной стенки орбиты от слезного мешка до вершины орбиты, обеспечивая необходимое рабочее пространство и ориентиры^15,16. Следующим важным этапом является точное костное удаление пластинки papyracea, первоначально уделяя особое внимание самой тонкой части над орбитальным поражением. После этого требуется тщательный разрез периорбиты, параллельный медиальной прямой мышце, чтобы избежать повреждения сосудов и контролировать грыжу орбитального жира. Наконец, диссекция в пределах интраконального пространства требует работы через естественный коридор между медиальной и нижней прямыми мышцами для доступа к поражению при минимизации тракции зрительного нерва 17,18,19.

Анатомия носа и глаза тесно связана. За исключением боковой стенки глазницы, другие стенки окружены пазухами, и многие структуры являются общими для носа и глаза. Кость медиальной стенки глаза состоит из лобного отростка гайморовой пазухи, слезной кости и решетчатого картона. Основными структурами медиальной стенки глаза спереди назад являются передний слезный гребень, дакриокистозная ямка, задний слезный гребень, решетчатые и родственные кровеносные сосуды, нервы, орбитальное отверстие зрительного канала и зрительный нерв. Задняя решетчатая пазуха и клиновидная пазуха находятся перед зрительной хиазмой и гипофизом, а латеральный зрительный нерв расположен у верхней боковой стенки клиновидной пазухи. В результате этого анатомического соседства многие заболевания носа подвержены глазным симптомам, связанным с орбитой, и многие глазные заболевания, особенно те, которые находятся близко к носу, лечатся с помощью интраназального доступа, который является прямым^{и простым}.

Kennedy et al. ⁽¹⁵⁾ впервые сообщили, что трансназальная эндоскопия может быть использована для декомпрессии зрительного нерва при офтальмопатии, связанной с щитовидной железой. В 1999 году Herman et ^al. сообщили о первом случае трансназальной эндоскопии при удалении орбитальной кавернозной гемангиомы. С развитием носовых дисциплин и углублением минимально инвазивных концепций, а также с непрерывным развитием эндоскопических технологий носа, трансназальная эндоскопическая хирургия получила значительное развитие и применяется. Он применялся при заболеваниях системы слезных путей, восстановлении переломов орбиты, резекции медиальных опухолей орбиты, декомпрессии орбиты и декомпрессии зрительного нерва ^17,19.

По нашему опыту, мы внедрили специальные модификации для повышения безопасности и эффективности. Ключевым изменением стало рутинное использование многоугольных эндоскопов (45° и 70°) в дополнение к эндоскопу 0°, который обеспечивал панорамный обзор вокруг анатомических углов, что имело решающее значение для визуализации верхней и боковой частей вершины орбиты. При обнаружении значительного кровотечения из орбитального венозного сплетения устранение неполадок включает контролируемое биполярное прижигание и использование гемостатических средств, а не агрессивное отсасывание. Кроме того, для твердых, инкапсулированных опухолей мы использовали технику разреза капсулы и выполнения внутрикапсулярного уменьшения объема перед доставкой капсулы, тем самым сводя к минимуму требуемый рабочий коридор¹⁴.

По сравнению с традиционным трансорбитальным доступом, трансназальная эндоскопическая резекция более удобна для лечения ОАТ, особенно оптической нейропатии. Этот подход использует потенциальный путь между медиальной прямой мышцей и нижней прямой мышцей для входа в мышечный конус и вершину орбиты, обнажая внутриглазничный сегмент зрительного нерва и внутриглазничный сегмент глазной артерии, облегчая лечение внутриорбитальных поражений, расположенных ниже зрительного нерва 20,21,22. Это позволяет избежать чрезмерного интраоперационного сдавливания глазного яблока и растяжения зрительного нерва и наносит незначительный ущерб важным тканям в орбите. Рубцы на лице также избегаются ^23,24. Основное значение ЭЭА по сравнению с существующими методами заключается в обеспечении прямого доступа к медиальной вершине орбиты без необходимости ретракции мозга или разрезов кожи, что позволяет избежать образования рубцов на лице и сократить время послеоперационного восстановления^20,21. По сравнению с латеральной микроорбитотомией, она сводит к минимуму манипуляции со зрительным нервом и глазным яблоком, потенциально снижая риск послеоперационного птоза, диплопии и нейропатии зрительного нерва^17,18.

Однако трансназальная эндоскопическая резекция также имеет определенные ограничения в лечении ОАТ. Наиболее существенным ограничением является ограниченный доступ к поражениям, расположенным латерально или выше зрительного нерва, что делает его непригодным для патологий в этих компартментах без риска ятрогенного повреждения¹⁹. Кроме того, этот метод предлагает узкий хирургический коридор, что может затруднить маневрирование инструмента при больших опухолях. Кроме того, зависимость от интраоперационных систем визуального контроля имеет ограничения; После вскрытия периорбиты смещение содержимого орбиты может привести к потере точности регистрации, а это означает, что хирургическая анатомия, а не только навигация, должна руководить окончательным вскрытием²⁴.

Поскольку его нельзя оперировать поперек зрительного нерва, он не подходит для лечения боковых и наружных поражений зрительного нерва²². В нашей медицинской карте во время операции использовались носовые эндоскопы с углами 0°, 45° и 70°, что позволило нам получить более широкое поле зрения. Для ОАТ нам также необходимо использовать сверло другого размера, чтобы лучше обнажить операционное поле.

Из-за особой анатомии орбитальной хирургии операция на орбите подвержена различным осложнениям, таким как нарушение зрения, птоз, нарушения движения глаз, орбитальные кровотечения и изменения зрачков. Трансназальная эндоскопическая резекция также повышает риск заражения назогенной орбиты. Возникновение хирургических осложнений не только связано с характером, локализацией и размером поражения, но и тесно связано с выбором хирургического подхода²⁵. Предоперационная КТ и МРТ орбиты могут определить локализацию поражения и определить, являются ли большинство опухолей орбиты доброкачественными или злокачественными²⁶. Система навигации по изображениям может проводить трехмерную реконструкцию предоперационных изображений КТ и МРТ пациентов и точно определять местоположение операционной области с помощью электромагнитной индукционной системы позиционирования, помогая врачам точно судить о соседстве поражения и границе безопасности²⁷. Система навигации по изображению играет важную роль в хирургии орбитоназального основания, опухолей основания орбитального черепа и резекции опухоли основания носового черепа. Но мы не думаем, что можем полностью полагаться на систему навигации по изображению во время операции. Помимо систематических ошибок в навигации, орбитальное давление изменяется после того, как орбитальная фасция разрезается через нос и удаляется часть орбитального жира, а также положение орбитального поражения относительно окружающей структуры также изменяется в разной степени. Если хирургическое вмешательство будет продолжаться в соответствии с указаниями системы навигации по изображениям, вполне вероятно, что возникнут осложнения разной степени. Система навигации по изображению более полезна для резекции опухоли орбитальной кости или удаления инородного тела, но ограничена для резекции опухолей, не связанных с костной тканью.

Наиболее существенным ограничением является ограниченный доступ к поражениям, расположенным латерально или выше зрительного нерва, что делает его непригодным для патологий в этих компартментах без риска ятрогенного повреждения¹⁹. Кроме того, этот метод предлагает узкий хирургический коридор, что может затруднить маневрирование инструмента при больших опухолях. Кроме того, зависимость от интраоперационных систем визуального контроля имеет ограничения; После вскрытия периорбиты смещение содержимого орбиты может привести к потере точности регистрации, а это означает, что хирургическая анатомия, а не только навигация, должна руководить окончательным вскрытием²⁴.

Злокачественные опухоли составляли относительно низкую долю опухолей орбиты, но были склонны к рецидивам и метастазированию. При злокачественных опухолях также необходима таргетная лучевая терапия и химиотерапия после операции. В этом исследовании пациент со злокачественными поражениями проходил лучевую терапию по поводу карциномы носоглотки. Перед операцией рассматривался рецидив карциномы носоглотки и метастазирование в орбиту, что также было подтверждено послеоперационной патологией.

Наконец, крайне важно подчеркнуть, что эти процедуры оптимально выполняются сплоченной многопрофильной командой. Эта хирургия не является областью одной специальности, а требует сотрудничества между опытными отоларингологами (ЛОР) и офтальмологами (окулопластическими хирургами). ЛОР-хирург обладает опытом в области эндоскопической анатомии носа и навигации, в то время как офтальмохирург обладает критическими знаниями в области динамики и физиологии орбиты. Предоперационное планирование и принятие интраоперационных решений значительно улучшаются благодаря этому партнерству, которое в настоящее время считается стандартом лечения в центрах с большим объемом черепа.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Встроенная консоль питания	Медтроник    Америка	1898001	Стерильный, стерилизованный сухим жаром, многоразовый
Назопоры	Stryker Instruments Америка	5400-010-004	Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
Синоскопы и аксессуары	КАРЛСТОРЦ    Германия	7230АА	Стерильный, стерилизованный сухим жаром, многоразовый