Медиальная кантопексия позволяет корректировать положение и фиксировать медиальное кантальное сухожилие. Из-за технических сложностей этой процедуры необходим подробный протокол для образовательных целей. Здесь мы описываем стандартизированную воспроизводимую технику двусторонней медиальной трансназальной кантопексии с помощью орбитоназального подхода.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Стандартизированная хирургическая техника медиальной трансназальной кантопексии
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Медиальная кантопексия — это хирургическая техника, позволяющая корректировать положение медиального кантуса мышца, соответствующее медиальному углу щельной трещины. Аномальное положение медиального кантуса наблюдается при телекантусах (чрезмерное межкантальное расстояние) или медиальной кантальной антиутопии (смещённый медиальный кантус), встречающихся при врождённых краниофациальных мальформациях или после черепно-лицевой травмы или резекции опухоли, поражающих орбиты.
Коррекция положения медиального кантуса является сложной задачей для обучающего хирурга из-за сложности методов. Медиальная трансназальная кантопексия направлена на перестановку и закрепление медиального кантального сухожилия контралатерально с помощью проводов. Реализовать эту технику сложно из-за необходимости последовательных трансназальных проходов нескольких проводов с ограниченным хирургическим доступом, а также из-за малого размера и хрупкости медиального кантального сухожилия. Поэтому требуется кривая обучения.
На сегодняшний день литературы по описанию техники медиальной трансназальной кантопексии мало, и описаны несколько вариантов этой техники. Мы стремились описать стандартизированную, воспроизводимую технику двусторонней медиальной трансназальной кантопексии с помощью орбитоназального подхода, основанного на методе Пола Тессье, с которой наша команда работает уже несколько лет.
Введение
Аномальное положение медиального кантуса наблюдается у телекантуса, которое определяется чрезмерным межкантальным расстоянием или медиальной кантальной дистопией, соответствующей смещению медиального кантуса. Телекантус может быть односторонним или двусторонним, что приводит к округлению пальпебральной трещины, а также к уплощению карункула. Это может привести к функциональным последствиям, таким как эпифора или псевдоптоз (ложное ощущение опускающегося века), а также эстетическим последствиям. Телекантус и/или кантальная медиальная дистопия встречаются при различных врождённых краниофациальных мальформациях (таких как синдромы краниосиностоза, ородигитофациальный дисостоз, синдром Ваарденбурга и др.) или после черепно-лицевой травмы или резекции опухоли, поражающих орбиты. В таких случаях требуется перестановка медиального кантального сухожилия для коррекции морфологических и функциональных последствий. Медиальная кантопексия — это хирургическая техника, позволяющая стабильно и постоянно корректировать положение медиального кантального сухожилия, соответствующего медиальному углу пальпебральной трещины.
Анатомически медиальная кантальная связка состоит из двух пучков: переднего пучка, который крепче и толще, который вставляется спереди к переднему слёзному гребню, и задний пучок, который тоньше и более хрупкий, вставляется на задний слезный гребень. Слезный мешок расположен в слезной борозде, позади медиального кантальногосухожилия 1.
Трансназальная кантопексия была впервые описана Франсуазой Фирмен в 1972 году, а затем кодифицирована ПолемТессье 2. На сегодняшний день литературы по описанию техники медиальной трансназальной кантопексии мало, и описано несколько вариантов этойтехники 3,4.
Мы стремились описать стандартизированную, воспроизводимую технику двусторонней медиальной трансназальной кантопексии с помощью орбитоназального подхода, основанного на методе Пола Тессье, с которой наша команда работает уже несколько лет. 5
Действительно, выполнение этой техники не всегда просто, особенно в случае двусторонней медиальной кантопексии. Эта сложность объясняется необходимостью последовательных трансназальных проходов нескольких проводов с ограниченным хирургическим доступом, а также малым размером и хрупкостью медиального кантального сухожилия. Эти факторы затрудняют выполнение этой техники; Поэтому важно внимательно следовать каждому шагу для достижения хорошего результата.
Из-за сложности техники необходим подробный протокол, который пошагово иллюстрирует различные этапы процедуры для облегчения обучения и выполнения.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Протокол следует руководящим принципам комитета по этике человеческих исследований Hôpitaux Clocheville et Trousseau. Все участники этого исследования получили информированное согласие.
1. Предоперационная оценка
- Проведите предоперационную оценку межкантального расстояния с измерением межкантального расстояния с помощью суппорта.
- Проведите КТ перед операцией для оценки структуры костей орбиты и обеспечения достаточной устойчивости для прохождения стальных проводов и фиксации медиального кантального сухожилия.
2. Установка
- Под общим наркозом пациента положите на спину с центрированной оро-трахеальной интубацией.
- Дезинфицируйте пациента согласно местному протоколу и накройте его стерильной техникой.
- Продезинфицируйте носовую ямку и эндоназальный отвод нафазолином (хранение и использование при окружающей температуре).
- В дополнение к классическим мерам предосторожности (дезинфекция рук, адаптированные стерильные перчатки), обеспечить защиту очков и соблюдать особые меры предосторожности при использовании стальных проволок, чтобы избежать кожных повреждений. Рекомендуется носить две пары перчаток.
3. Рисование линий разреза
- Проведите линию разреза с каждой стороны по орбитоназальному разрезу Тессье, следуя линии в форме штыка у медиального кантуса, которая продолжается субтарсальным подходом (см. рисунок 1). Создайте последовательность обрывных линий для облегчения вскрытия и снижения риска остаточных видимых втягивающихся рубцов.
- В случае односторонней медиальной трансназальной кантопексии линия разреза проведите по орбитоназальному подходу Тессье на поражённой стороне, а с противоположной стороны — дугообразную линию разреза примерно 1,5 см перед медиальным кантальным сухожилием (MCT) (дополнительный рисунок 1).
4. Реализация орбитоназального подхода
- Инфильтровать места разреза и медиальную кантусовую область с субпериостальной инфильтрацией с 1% адреналина-лидокаина (хранится при 2 °C и 8 °C, используется при окружающей температуре) при отсутствии противопоказаний.
- Выполните кожный разрез лезвием из 11 скальпелей до достижения плоскости мышцы orbicularis, с латеральными линиями разреза
- Продолжайте вскрытие ножницами Рагнелла в пресептальной плоскости до надкостника, в месте инфраорбитального края.
- Выполните разрез надкостника лезвием из 15 скальпелей вдоль инфраорбитального края.
- Рассеките инфраорбитальный край в субпериостальной плоскости с помощью лифта и огрубите орбитальное дно и медиальную стенку примерно на 2 см для получения хорошей экспозиции.
- После экспозиции прощупайте нижний слёзный проход слёзным зондом для облегчения диссекции.
- Постепенно рассекают медиально мышцу орбикулярной мышцы ножницами Рагнелла, пока МКТ не будет обнажен.
- Изолируйте MCT по всей длине и отдельте его от периостальной плоскости с помощью ножниц Рагнелла и элеватора.
- Разрезать медиальную стенку в субпериостальной плоскости с помощью лифта, толкая слёзный мешок вниз, а также верхний край орбиты и внутреннюю часть крыши орбиты. Будьте осторожны, чтобы не сломать очень тонкую пластинчатую папирацию во время вскрытия.
- Освободите слёзные проходы и слёзный мешок до слезного канала с помощью лифта.
- Обнажите восходящий процесс верхней челюсти с помощью лифта.
5. Выполнение контралатерального орбитоназального подхода
- Выполните контралатеральный орбитоназальный подход по той же процедуре, описанной ранее (раздел 4).
- В случае односторонней медиальной кантопексии выполните орбитоназальный подход на поражённой стороне, на той стороне, куда нужно повторно вставить медиальный кантус, и выполните противоположно дугообразный разрез длиной примерно 1,5 см с помощью 15-скальпельного лезвия перед МКТ, примерно 10 мм (Дополнительный рисунок 1).
6. Создание трансоссальной проволоки
- Выполните костный путь: перфорируйте лобный отросток верхней челюсти с самым крупным квадратным штифтом (диаметром 3 мм) за передним слезным гребнем или на уровне задней слёзной гребня, слегка назад, чтобы наложить тягу медиального кантуса в направлении орбитальной вершины. Защитите глаз и слёзный мешок податливым ретрактором на этом этапе.
- Затем используйте тонкий квадратный штифт диаметром 1 мм, чтобы перфорировать носовую перегородку с задней и глубокой траекторией, чем при первом перфорировании (шаг 6.1).
- С противоположной стороны сделайте перфорацию на уровне слёзного гребня, чуть выше верхней границы медиального кантального сухожилия. Обязательно защитите глазное яблоко и слёзный мешок на этом этапе.
7. Создание трансназального «шаттла» с использованием незапирающейся стальной проволоки 1 # для прохождения металлической резьбы через костные дефекты
- Сначала сформировать петлю, сложив проволоку пополам, чтобы она проходила через кость, начиная с одной стороны к противоположной стороне.
- Вставьте две дополнительные петли один в лоб (рисунок 2) с помощью первой петли, вставленной на шаге 6.1; эти петли позволят проходить стальные провода, которые будут вставлены на MCT (секция 8) с каждой стороны.
ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не запутать провода при прохождении через носовую пирамиду. - Для односторонней медиальной кантопексии выполните шаг 7.1: введите петлю с поражённой стороны на противоположную, а затем введите только одну дополнительную петлю, используя первую петлю, вставленную на шаге 7.1, в качестве ориентира.
8. Установка ступенчатых проводов на медиальное кантальное сухожилие и контралатеральный трансназальный проход с помощью проволочного «шаттла»
- Аккуратно протяните три разных фиксирующих стальных провода 3/0 через медиальное сухожилие, обеспечивая надёжный захват.
- Перережьте каждую из трёх проводов разной длины, чтобы избежать путаницы, и закрепите их «комарными» зажимами.
- Пропустите провода парами через металлическую петлю на поражённой стороне и сложите их сами на себя (рисунок 3).
- Постепенно тяните петлю, обеспечивая трансназальный проход проводов.
- После того как петля пройдёт, уберите её и разместите разные стальные провода парами.
ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать травмы глаза пациента при прохождении стальных проводов.
9. Контралатеральное закрепление медиального кантуса сухожилия путём блокировки стальных проволок на металлическом штифте
- Создайте металлический шип, скручивая и затягивая три или четыре стальных проволоки номер 1, каждая длиной около 1 см, вместе.
- Закрепите стальные проволоки на шипе, прижатым к верхневерхней челюсти. Важно достичь чрезмерной коррекции.
- Проведите установку поэтапных проводов на противоположное медиальное кантальное сухожилие, контралатеральное трансназальное прохождение с помощью «шаттла» проволоки и фиксацию медиального сухожилия кантуса путём блокировки стальных проволок на металлическом штифе, как описано ранее (разделы 8 и 9).
10. Закрытие кожи
- Для закрытия орбитоназального подхода закрывайте в два слоя: приближите верхнечелюстную надстность к периорбитальной ткани с помощью швов Polyglactin 4/0, а затем замыкайте кожу швами Polypropylene 6/0.
- Для контралатеральной стороны при односторонней кантопексии закройте кожу в одном слое прерванными швами полипропилена 6/0.
ПРИМЕЧАНИЕ: Процедура завершена. Обратитесь к стандартным институциональным процедурам для управления хирургическими и химическими отходами (использованные стальные проволоки, швы и т.д.).
11. Послеоперационный уход
- Вводите искусственные слёзы, наносите офтальмологическую мазь, такую как Стердекс (окситетрациклин, дексаметазон), дважды в день и используйте холодные глазные компрессы (компрессы, пропитанные холодной физиологической сывороткой) в течение 48 часов для уменьшения отёка.
- Контролируйте зрение, включая восприятие света, несколько раз в день.
ПРИМЕЧАНИЕ: Частота офтальмологического обследования должна определяться хирургом в соответствии с клиническими аспектами, послеоперационной эволюцией и институциональной практикой.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Эта техника надёжна и долговечна. Это техника, которую сложно освоить, с крутой кривой обучения, требующей методичного подхода и тщательного следования последовательным хирургическим этапам для достижения удовлетворительных результатов. Что касается двусторонней кантопексии, важно быть особенно осторожным, особенно при различных стальных швах, проходящих трансназально, чтобы не смешивать их. Крайне важно проводить кантопексию с помощью трёх разных стальных швов для фиксации латеральной к...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
У этой техники есть определённые ограничения. В частности, бывает сложно точно определить степень перекоррекции, необходимую для достижения оптимального результата. Степень натяжения, прикладываемого к стальным швам, не всегда легко контролировать, и может возникнуть асимметрия или рецидив, связанная с натяжением. С помощью этой техники мы не столкнулись с незначительных или серьёзных осложнений. Однако может возникнуть недокоррекция медиального кантального сухожилия, или рецидив. Заметн...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
Мы благодарим Ecole de chirurgie Tourangelle (Университетская больница Тур, Франция) и pr. Кристофа Дестриё, отделение нейрохирургии, Ecole de chirurgie Tourangelle (Университетская больница Тур, Франция), за то, что они сделали это исследование возможным.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Щипцы для диссекции Адсона без крючка L 120 мм | BBRAUN AESCULAP | BD220R | |
| Beyer Double Артикулирующий Вырез Изогнутый L 160 мм D 2 мм | MICROFRANCE INTEGRA | CP380-2 | |
| Биполярный кабель с двойным входом, ссылка 40493IP, или HF0100034 или HF0100033 | ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС | 4043IP | |
| Биполярные щипцы L 160 мм | ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС | 080416A | |
| Рукоятка Bistoury No 3 L 130 мм | BBRAUN AESCULAP | BB073R | |
| Щипцы для диссекции Дебакей L 150 мм челюсти 2 мм | BBRAUN AESCULAP | FB400R | |
| Втягивающие щипцы Desmarres L 140 мм L 14 мм - 18 мм | BBRAUN AESCULAP | OA312R | |
| Ретрактор для век (одна пара) | BBRAUN AESCULAP | BT177R | |
| Ретрактор Farabeuf (одна пара) L 110– 150 мм | LANDANGER | B80130 | |
| Ретрактор Farabeuf (одна пара) L 120 мм H 20 и приборная панель; 25 мм L 7– 9 мм | LANDANGER | B80120 | |
| Канюль всасывания Фрейзера D 3 мм | LANDANGER | 196010203 | |
| Щипцы для диссекции Gillies с крюком L 155 мм | BBRAUN AESCULAP | BD660R | |
| Гиллис Хук (Одна пара) | LANDANGER | B80350 | |
| Гемостатические щипцы Halstead L 120– 140 мм с изогнутым крюком | LANDANGER | B50420 | |
| Гемостатические щипцы Halstead без изогнутого крючка L 120– 125 мм | LANDANGER | BH111R | |
| Держатель иглы Hasley L 130 мм с вольфрамовой BM012R | BBRAUN AESCULAP | BM012R | |
| Иридектомические ножницы изогнутые L 105– 120 мм | LANDANGER | B89005 | |
| Иридектомические ножницы прямые L 105 мм | MEDLANE | 3403 | |
| Kerrison Bone Punch L 180 мм челюсти 90 градусов; 2 мм | BBRAUN AESCULAP | FK949R | |
| Гемостатические щипцы Kocher с крючками прямые L 160 мм | LANDANGER | B50210 | |
| Пластичное лезвие L 210 мм L 10 мм - 12 мм - 15 мм - 17 мм - 20 мм | MICROFRANCE INTEGRA | CP818-10 | |
| Изогнутые ножницы Mayo L 150 мм без вольфрама | LANDANGER | B25485 | |
| Щипцы для диссекции Micro Adson с крюком L 120 мм | BBRAUN AESCULAP | BD510R | |
| Обвегезер Остеотом L 230 мм Изогнутая ширина 11 мм | BBRAUN AESCULAP | DO720R | |
| Обвегезер Остеотом L 230 мм Изогнутая ширина 8 мм | СТИКЕР | 01-17852 | |
| Obwegeser Rasp A B C D L 180 мм | MICROFRANCE INTEGRA | CP344A B C D | |
| Обвегезер Рашпильный Резкий AT BT L 180 мм | MICROFRANCE INTEGRA | CP344AT CP344BT | |
| Изогнутые ножницы Ragnell L 150 мм | MICROFRANCE INTEGRA | CP616-15 | |
| Линейка L 200 мм | КЛС МАРТИН | 17-412-20-07 | |
| Держатель иглы Ryder L 135 мм челюсти 2 мм с вольфрамом | BBRAUN AESCULAP | BM054R | |
| Квадратный значок и значок; | КЛС МАРТИН | 48.316.21.07 | |
| Ножницы Тессье L 140 мм прямые без вольфрама | LANDANGER | B89030 |
Ссылки
- Dutton, J. J. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy. , 3rd ed, Springer. Cham. (2023).
- Rougier, J., Tessier, P., Hervouet, F., Woillez, M., Derome Lekieffre, P. Orbito-palpebral plastic surgery. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol. 89, 125-130 (1977).
- Abdelmegeed, A. G., Haredy, M. M., Mazeed, A. S., Hifny, M. A. Transnasal medial canthopexy supported with autogenous bone graft: A new method for repair of traumatic telecanthus. J Craniofac Surg. 33 (7), e6736(2022).
- Chu, Y. Y., Lim, E., Liao, H. T. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 73 (5), 934-941 (2020).
- Laure, B., Petraud, A., Sury, F., Goga, D., Krastinova, D. Transnasal canthopexy. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 111 (1), 36-42 (2010).
- Bouhadana, G., Gornitsky, J., Saleh, E., Oliveira Trabelsi, N., Borsuk, D. E. Expanding the classic facial canons: Quantifying intercanthal distance in a diverse patient population. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4268(2022).
- Méhes, K., Kitzvéger, E. Inner canthal and intermamillary indices in the newborn infant. J Pediatr. 85 (1), 90-92 (1974).
- Pool, G. M., Didier, R. A., Bardo, D., Selden, N. R., Kuang, A. A. Computed tomography-generated anthropometric measurements of orbital relationships in normal infants and children. J Neurosurg Pediatr. 18 (2), 201-206 (2016).
- Kim, T. G., Chung, K. J., Kim, Y. H., Lim, J. H., Lee, J. H. Medial canthopexy using Y-V epicanthoplasty incision in the correction of telecanthus. Ann Plast Surg. 72 (2), 164-168 (2014).
- Turgut, G., Ozkaya, O., Soydan, A. T., Baş, L. A new technique for medial canthal tendon fixation. J Craniofac Surg. 19 (4), 1154-1158 (2008).
- Okazaki, M., Akizuki, T., Ohmori, K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system. Ann Plast Surg. 38 (2), 124-128 (1997).
- Sales-Sanz, M., Won-Kim, H. R., Sales-Sanz, A., Colmenero, C. M., Sanz-López, A. External dacryocystorhinostomy and transnasal canthopexy: New details of combined surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 30 (3), 257-261 (2014).
- Goldenberg, D. C., Bastos, E. O., Alonso, N., Friedhofer, H., Ferreira, M. C. The role of micro-anchor devices in medial canthopexy. Ann Plast Surg. 61 (1), 47-51 (2008).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
