Первичный амебный менингоэнцефалит (ПАМ) может осложняться острым миокардитом, который может быстро прогрессировать до недостаточности кровообращения и связан с плохим прогнозом. Следовательно, у пациентов с ПАМ следует немедленно начать кардиологическую оценку для выявления потенциального повреждения миокарда. Ранняя диагностика и немедленное лечение имеют решающее значение при подтверждении поражения сердца.
Описание случая
Случай первичного амебного менингита с острым миокардитом
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Первичный амебный менингит является редким, острым, смертельным заболеванием центральной нервной системы, вызванным инфекцией Naegleria fowleri. В прошлом результирующему повреждению центральной нервной системы уделялось больше внимания, в то время как воздействие на сердце описывалось менее подробно. В этом случае речь шла о пациенте с диагнозом амебный менингит, у которого впоследствии был обнаружен тяжелый миокардит. После исключения альтернативных патогенов миокардит был признан вторичным по отношению к амебной инфекции.
Пациент был госпитализирован с лихорадкой, головной болью и рвотой, и постепенно потерял сознание. Исследование спинномозговой жидкости выявило геморрагический гнойный менингит, а секвенирование спинномозговой жидкости и патогенов крови второго поколения Hongkiin привело к обнаружению Naegleria fowleri; Таким образом, был поставлен диагноз первичного амебного менингита. Для диагностики острого миокардита выполняли электрокардиограмму, анализ маркеров повреждения миокарда и прикроватную трансторакальную эхокардиографию. Несмотря на активное лечение, быстро происходили дыхательная и циркуляционная недостаточность, шок и, в конечном итоге, грыжа мозга и смерть мозга.
Введение
Первичный амебный менингит (ПАМ) представляет собой взрывной, геморрагический и некротический менингит, вызванный инфекцией Naegleria fowleri1. Поскольку эта инфекция может вызвать тяжелый энцефалит, смертность составляет более 95%2. ПАМ имеет инкубационный период от 2 до 15 дней и обычно приводит к смерти через 3-7 дней после появления симптомов3. Поскольку болезнь быстро прогрессирует и состояние пациента ухудшается за короткое время, больше внимания уделяется поражению и лечению центральной нервной системы; Повреждение органов, отличных от центральной нервной системы, легко пропустить. Если острый миокардит сочетается друг с другом, это может привести к недостаточности кровообращения за короткий промежуток времени, что делает заболевание более опасным. Поэтому особенно важно поставить четкий диагноз и как можно быстрее провести комплексное лечение.
Описание клинического случая:
Пациент был госпитализирован с лихорадкой, головной болью и рвотой, и постепенно потерял сознание. Исследование спинномозговой жидкости выявило геморрагический гнойный менингит, а секвенирование спинномозговой жидкости и патогенов крови второго поколения Hongkiin привело к обнаружению Naegleria fowleri; Таким образом, был поставлен диагноз первичного амебного менингита. Технология молекулярной диагностики для быстрого обнаружения патогенов предполагает проведение объективного секвенирования нуклеиновых кислот в образцах, а затем идентификацию патогенных микроорганизмов с помощью биоинформатического анализа. Для диагностики острого миокардита выполняли электрокардиограмму, анализ маркеров повреждения миокарда и прикроватную трансторакальную эхокардиографию. Несмотря на активное лечение, быстро происходили дыхательная и циркуляционная недостаточность, шок и, в конечном итоге, грыжа мозга и смерть мозга.
Диагностика, оценка и планирование:
Пациентке было 6 лет, ранее она была здорова, у нее не было других случаев поражения центральной нервной системы или миокарда. Naegleria fowleri была обнаружена в спинномозговой жидкости пациента и периферической крови, при этом другие возбудители, вызывающие менингит и миокардит, были исключены.
Первоначальный диагноз первичного менингита был основан на симптомах и признаках высокой температуры и повышенного внутричерепного давления, а также на спинномозговой жидкости с геморрагическим и гнойным менингитом. Генетическое секвенирование спинномозговой жидкости подтвердило инфекцию Entamoeba histolytica. Диагноз острого миокардита был основан на достоверно повышенных маркерах повреждения миокарда, ЭКГ, показывающей значительные аномалии сегмента ST и патологические зубцы Q, эхокардиографии, свидетельствующей об увеличении левого желудочка и снижении сердечной функции, и не было обнаружено других сердечных заболеваний, что привело к диагностированию острого миокардита. Дальнейшие тесты на вирусные антитела не показали никаких отклонений, а метагеномное секвенирование венозных патогенов крови второго поколения идентифицировало Entamoeba histolytica, что привело к диагнозу миокардита Entamoeba histolytica.
В лечении использовали потребление кислорода, электрокардиограмму, артериальное давление и мониторинг сатурации кислорода для поддержания стабильности внутренней среды. Для борьбы с инфекциями добавляли амфотерицин В и метронидазол, а также маннитол и глицеринфруктозу для снижения внутричерепного давления. Для питания миокарда вводили креатинфосфат натрия и L-карнитин. Постепенно развивалась дыхательная и кровеносная недостаточность, что потребовало интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, поддержки веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА-ЭКМО) и применения вазоактивных препаратов (адреналина и норадреналина).
Протокол
Этот протокол соответствует этическим принципам, изложенным в Хельсинкской декларации, и был одобрен Комитетом по этике (номер утверждения по этике: 2024-159) Второй больницы Западного Китая Сычуаньского университета. Письменное информированное согласие родителей пациента было получено до проведения диагностических и терапевтических процедур. Все процедуры были частью рутинной клинической помощи, и никаких экспериментальных вмешательств не проводилось.
1. Отбор пациентов
- 6-летняя пациентка поступила в местную больницу с лихорадкой, головной болью и рвотой в течение 2 дней.
- Во время болезни температура ее тела достигала 40,5 °C, и для снижения температуры использовался ибупрофен; Тем не менее, она все еще испытывала лихорадку, постоянную сильную головную боль и рвоту. За три часа до госпитализации у нее развилось расстройство сознания, бред и раздражительность. Пациентка посмотрела вверх, и ее конечности непроизвольно дрожали.
- Пациент был в добром здравии и не контактировал с водой для купания до начала заболевания.
- Подмышечная температура пациента составила 39,2 °С, частота сердечных сокращений – 150 уд/мин, частота дыхания – 36 вдохов/мин, артериальное давление – 112/74 мм рт.ст., сатурация крови кислородом – 98%.
- Пациентка набрала 4 балла (E1M2V1) по шкале комы Глазго, диаметр двойного зрачка составил 5 мм, у пациента наблюдалась медленная реакция на свет. Было сопротивление шеи; Шумов в сердце не было слышно. И знак Бабинского, и знак Брудзинского были положительными.
2. Стандартизированные лабораторные испытания
- Венозную кровь (10 мл) собирали в пробирки-сепараторы этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и сыворотки крови.
- Впоследствии был проведен подсчет лейкоцитов, а фракционирование нейтрофилов было проанализировано с помощью проточной цитометрии. Уровни С-реактивного белка, прокальцитонина и интерлейкина-6 определяли с помощью хемилюминесцентного иммуноанализа.
- Анализ спинномозговой жидкости (ликвора) проводили с помощью микроскопии и биохимического анализа. Белок количественно определяли методом пирогаллолового красномолибдатного комплекса, а глюкозу измеряли методом гексокиназы.
- Биомаркеры повреждения миокарда определяли методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа.
- Для обнаружения вируса в образцах сыворотки крови был использован быстрый молекулярный анализ.
3. Протокол визуализации
- Электрическую активность сердца оценивали с помощью ЭКГ в 12 отведениях (скорость бумаги 25 мм/с, амплитуда 10 мм/мВ, рекордные отведения конечностей [II, III, aVF] и прекардиальные отведения [V4-V6]).
- Приток крови к сердцу оценивали с помощью цветного ультразвукового исследования сердца у постели больного. Были установлены следующие параметры: Положение лежа на спине, режим визуализации CDFI M 2-DE, частота зонда ребенка 5,0 - 7,0 МГц, Частота кадров: ≥ 30 кадров в секунду, Диапазон скоростей: 15-40 см/с.
- На третьи сутки после поступления была проведена КТ головы (неконтрастная, горизонтальное положение, 120 кВ, толщина среза 5 мм).
4. Секвенирование и диагностика генов патогена
- Метагеномное секвенирование нового поколения
- Экстракция нуклеиновых кислот
- Образец спинномозговой жидкости (СМЖ) объемом 3 мл был собран с помощью люмбальной пункции в асептических условиях, запечатан и немедленно транспортирован на сухом льду в лабораторию молекулярной биологии для анализа.
- Для экстракции нуклеиновых кислот 2-мл аликвоты спинномозговой жидкости (СМЖ) центрифугировали при температуре 21130 × г в течение 5 мин. ДНК экстрагировали и очищали путем забора 200 мкл бесклеточного супернатантного образца в соответствии с инструкциями набора для выделения ДНК.
- Концентрацию и качество ДНК проверяли с помощью флуориметра и электрофореза в агарозном геле.
- Генерация библиотек и секвенирование
- Построение библиотеки ДНК выполнялось в соответствии с инструкцией по эксплуатации конструктора библиотеки. Контроль качества библиотеки осуществлялся с помощью флуориметра и биоанализатора.
- Квалифицированные библиотеки ДНК с различными метками штрих-кодов были объединены, а затем секвенированы с использованием платформы секвенирования и стратегии секвенирования SE75bp.
- Биоинформационный конвейер
- После получения данных секвенирования были сгенерированы высококачественные данные путем фильтрации коннекторов, низкокачественных, несложных и более коротких последовательностей.
- Затем с помощью программного обеспечения SNAP были исключены последовательности, полученные от человека, соответствующие эталонной базе данных человека (hg38). Оставшиеся данные затем были выровнены по базе данных микробного генома с помощью выравнивания Барроу-Уилера. Эта база данных включает в себя большую коллекцию микробных геномов от NCBI, охватывающую более 30 000 микроорганизмов, включая 17 748 видов бактерий, 11 058 видов вирусов, 1 134 вида грибов и 308 видов паразитов. Микробный состав образцов был окончательно определен.
- Экстракция нуклеиновых кислот
- Секвенирование венозных патогенов второго поколения
- Был собран образец цельной крови объемом 5 мл и асептически запечатан. Затем он был транспортирован при низкой температуре в лабораторию для немедленной обработки.
- Аликвоту 2 мл образца крови сначала центрифугировали при 845 г в течение 10 мин для отделения плазмы от клеток крови.
- Затем надосадочную жидкость плазмы центрифугировали при 21130 g в течение 10 мин для гранулирования любого оставшегося клеточного мусора.
- Последующие этапы экстракции, очистки, подготовки библиотеки, секвенирования и биоинформатического анализа ДНК были идентичны тем, которые были описаны для образца спинномозговой жидкости.
- Запустите платформу для секвенирования генов, используя следующие настройки: lon torrent S5, длина секвенирования 76 циклов; В состав обнаружения входят бактерии, археи, микоплазмы, хламидии, риккетсии, спирохеты, вирусы, грибы и десятки тысяч других известных микроорганизмов.
5. Терапевтические вмешательства
- Пациент получал лечение амфотерицином (11,2 мг в/в 1 ч, всего 4 дня; концентрация 0,1 мг/мл) и рифампицином (0,225 г при кормлении через нос один раз в день, всего 3 дня) для борьбы с инфекцией, а также маннитолом (55 мл в/в каждые 6 ч, всего 4 дня, концентрация 200 мг/мл) и глицеринфруктозой (150 мл в/в 1 раз в день, всего 4 дня) для снижения черепного давления пациента.
- На 2-й день план лечения был скорректирован с целью включения креатина фосфата натрия (1 г внутривенно 1 раз в день, концентрация 20 мг/мл), витамина С (4 г внутривенно 1 раз в день, концентрация 100 мг/мл) и L-карнитина (1 г назогастрального кормления два раза в день, концентрация 100 мг/мл) для поддержки функции миокарда.
- На 3-й день была начата искусственная вентиляция легких с помощью интубации трахеи, веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) и вазоактивные препараты (адреналин и норадреналин). Инновационная вентиляция с помощью аппарата ИВЛ (контроль давления): FiO2: 45%, PEEP: 10 смH2O, частота дыхания: 10 раз/мин.
- Правая внутренняя сонная артерия и вена были введены с правой стороны, а в периферических венах проводилась антикоагулянтная терапия гепарином с мониторингом ACT. Используемые параметры: Сила центрифугирования: 909 × г (3227 об/мин), расход 1,5 л/мин, FIO2 100%, расход воздуха 2 л/мин.
- Стандартный сестринский уход после поступления включал оксигенотерапию, интенсивную терапию, мониторинг электрокардиограммы, мониторинг артериального давления, мониторинг насыщения крови кислородом, тщательный мониторинг жизненно важных показателей (включая температуру, сознание, расширение зрачков и другие), поддержание водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного баланса.
- Специализированный сестринский уход после поступления включал в себя задержку через желудочный зонд, искусственное вскармливание, аспирацию мокроты, интубацию трахеи, артериовенозный катетерный уход, лечение гипотермии и т. д.
Результаты
Обследования выявили достоверное увеличение следующих показателей: количество лейкоцитов (17,23 × 109/л); классификация нейтрофилов (92,3%) с помощью проточного цитометра; С-реактивный белок (20,86 мг/л); прокальцитонин (7,08 нг/мл); и интерлейкин-6 (6,372 пг/мл) с использованием хемилюминесцентного иммуноанализа. Результаты исследования спинномозговой жидкости были следующими: давление 200 ммГн2О; светло-красный, положительный качественный тест на белок++; количество эритроцитов, 3200 × 106/л; количество ядровых клеток, 960 × 106/л, и большое количество нейтрофилов. Результаты биохимии спинномозговой жидкости показали концентрацию белка более 10 000,0 мг/л и уровень глюкозы более 4,76 ммоль/л.
Маркеры повреждения миокарда у пациента уже были повышены: тропонин I (TNI) на 15,33 нг/мл, миоглобин (Myo) на 163,2 нг/мл и CK-MB на 42,82 нг/мл. Образец сыворотки показал отрицательные результаты на антитела IgG и IgM вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), шесть респираторных вирусов (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус гриппа А, вирус гриппа В, вирус парагриппа и метапневмовирус человека) и нуклеиновую кислоту вируса гриппа А/В (проточная нуклеиновая кислота А/В). Эти данные сведены в таблицу 1.
Однако, несмотря на эти вмешательства, электрокардиограмма (ЭКГ) пациента показала эволюцию от изменений сегмента ST-T к развитию некротических зубцов Q (рис. 1, рис. 2 и рис. 3). В то же время сердце расширилось, а фракция выброса заметно снизилась (табл. 2). У пациентки не наблюдалось улучшения сердечной функции, а ее неврологический статус продолжал ухудшаться. Компьютерная томография головы, выполненная на третий день после госпитализации, выявила обширный отек мозга и образование церебральной грыжи (рис. 4). Неврологические обследования показали отсутствие рефлексов ствола мозга, и вскоре после этого у пациента была диагностирована смерть мозга. Семья была проинформирована о прогнозе, и после обсуждений жизнеподдерживающее лечение было отменено. Вскрытие не проводилось.
Рисунок 1: Электрокардиограмма (день 1) показала синусовую аритмию с аномальным зубцом Т. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: ЭКГ 1-го дня. ЭКГ (1-й день, 19:30 после госпитализации) показала синусовую тахикардию 150 раз/мин, отклонение правой оси +92° и изменения сегмента ST (I и AVL отведения, подъем сегмента ST более 0,1 мВ, а также II, III, AVF и v4-v6 отведения, депрессия сегмента ST 0,05-0,2 мВ). Указывает на повреждение миокарда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 3: ЭКГ на 3-й день. ЭКГ (3-й день) показала синусовую тахикардию (118 уд/мин), неперекошенную электрическую ось, преждевременное сердцебиение, изменения сегмента ST (подъем сегмента ST более 0,1 мВ в отведениях I и AVLV2-V5; Депрессия сегмента ST более 0,05 мВ в отведениях II, III, AVR и AVF). Провода I и AVL были выполнены по типу QR. Указывает на некроз миокарда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 4: День 4 КТ головы. КТ головы (4-й день) выявила обширный отек двусторонних полушарий головного мозга, неясный контур границы ствола мозга, исчезновение мозговых борозд, сужение двусторонних желудочков, а также сужение и исчезновение третьего и четвертого желудочков, что указывает на образование церебральной грыжи. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
| Элементы | Результат | Референсный диапазон |
| Количество лейкоцитов | 17.23 × 109 /л | 3,5-9,5 × 109 /л |
| Классификация нейтрофилов | 92.30% | 40.0–75.0% |
| С-реактивный белок | 20,86 мг/л | 0-5 мг/л |
| Прокальцитонин | 7,08 нг/мл | <0.046 ПОРОГОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: >2.0 |
| Интерлейкин-6 | 6,372 пг/мл | <7 пг/мл |
| Тропонин I (TNI) | 15,33 нг/мл | <0,04 нг/мл |
| Миоглобин (Мио) | 163,2 нг/мл | <70 нг/мл |
| СК-МБ | 42,82 нг/мл | 0–4,87 нг/мл |
| Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) IgG | Отрицательная | Отрицательная |
| Антитела IgM | Отрицательная | Отрицательная |
| Шесть респираторных вирусов | Отрицательная | Отрицательная |
| Нуклеиновая кислота вируса гриппа А/В | Отрицательная | Отрицательная |
| Спинномозговая жидкость (ликвор) | ||
| Давление | 200 ммH2O | 40–100 ммH2O |
| Положительный качественный белок | (++)Положительная | (-)отрицательный |
| Количество эритроцитов | 3200 × 106/л | 0–5 × 106/л |
| Количество ядровых клеток | 960 × 106/л | 0–15 × 106/л |
| Белок | >10000.0 мг/л | 200–400 мг/л |
| Глюкоза | > 4,76 ммоль/л | 2,8–4,5 ммоль/л |
Таблица 1: Стандартизированные данные лабораторных испытаний.
| LV (мм) | EF (%) | ФС (%) | |
| День 2 00:34 | 37 | 42 | 20 |
| День 2 03:00 | 39 | 32 | 15 |
| День 2 14:14 | 40 | 29 | 14 |
| День 2 09:09 | 40 | 21 | 9 |
Таблица 2: Прикроватное трансторакальная эхокардиография сердца. LV = левый желудочек; EF = фракция выброса; FS = дробное укорачивание
Обсуждение
ПАМ – острое, быстрое, смертельное заболевание центральной нервной системы, вызванное инфекцией Naegleria fowleri, свободноживущей термофильной амебой в пресноводных системах; Такие инфекции преимущественно распространены среди детей и подростков, которые подвергаются воздействию загрязненных прудов или бассейнов4. Заболеваемость ПАМ неизвестна. На сегодняшний день случаи ПАМ зарегистрированы во многих странах, в том числе и вКитае 5,6. ПАМ является забытым заболеванием и часто ошибочно диагностируется как бактериальный менингит или вирусный энцефалит, что сокращает окно для назначения потенциально спасительного лечения7. Диагноз зависит от анамнеза пребывания пациента в пресной воде и сильного подозрения со стороны врача, которое подтверждается исследованием спинномозговой жидкости8. Этот случай произошел в Юго-Западном Китае, и симптомы развились после употребления жареного мяса за 3 дня до этого, что согласуется с инкубационным периодом, описанным в литературе4. В отличие от предыдущих исследований, у пациента не было в анамнезе контакта с пресной водой, что не исключает возможности передачи через пищу через пищеварительный тракт. У пациента сначала развились головные боли, рвота и высокая температура, затем он впал в кому и, наконец, умер от смерти мозга. При КТ головы выявлен диффузный отек головного мозга и мозжечковая минзиллярная грыжа, что согласуется с ранее зарегистрированными пациентами с PAM9. В спинномозговой жидкости выявлен геморрагический гнойный менингит. Секвенирование генов спинномозговой жидкости подтвердило инфекцию Naegleria fowleri. Когда у пациента диагностирован ПАМ, в основном используются следующие комбинации препаратов: амфотерицин В, флуконазол, азитромицин, рифампицин и милтефозин10. Пациенту проводилось лечение комбинацией амфотерицина В и рифампицина. Впоследние годы сообщалось о случаях, когда пациент выжил, и выживаемость, возможно, была обусловлена ранним выявлением и лечением, использованием комбинации антибиотиков и контролем повышенного внутричерепного давления в соответствии с принципами черепно-мозговой травмы11.
Несмотря на то, что МРТ сердца и эндомиокардиальная биопсия являются золотыми стандартами диагностики миокардита, эти процедуры были невозможны из-за критического состояния пациента. Тем не менее, диагноз острого миокардита подтверждался значительно повышенными маркерами повреждения миокарда (TNI: 15,33 нг/мл, Myo: 163,2 нг/мл, CKMB: 42,82 нг/мл), аномальными результатами ЭКГ (патологические зубцы Q, подъем сегмента ST) и эхокардиографическими признаками увеличения левого желудочка со сниженной систолической функцией (ФВ до 21%). Дифференциация от кардиомиопатии, вызванной сепсисом, была тщательно рассмотрена. Дисфункция миокарда, связанная с сепсисом, обычно проявляется в виде обратимой бивентрикулярной систолической дисфункции без заметного повышения биомаркеров миокарда и обычно улучшается при лечении сепсиса. Напротив, у пациента наблюдалась стойкая сердечная дисфункция, заметно повышенные биомаркеры и отсутствовали идентифицируемые источники сепсиса или других инфекций, что было подтверждено отрицательными тестами на распространенные патогены, такие как ВЭБ и респираторные вирусы. Обнаружение Naegleria fowleri как в спинномозговой жидкости, так и в крови с помощью секвенирования нового поколения предполагает системную диссемицию и потенциальное прямое поражение миокарда. Эти результаты в совокупности подтверждают диагноз миокардита, вторичного по отношению к первичному амебному менингиту, а не кардиомиопатии, вызванной сепсисом.
Миокардит — это тип воспаления сердца, вызванный инфекцией, аутоиммунитетом, лекарствами и другими факторами12. Наиболее распространенной причиной миокардита является вирусная инфекция, но он также может быть вызван инфекциями, вызванными бактериями, грибками и спирохетами13. Предыдущие исследования14 подтвердили, что заболевания центральной нервной системы могут поражать сердце. Марковиц и др.4 обнаружили в ходе вскрытия в 1974 году, что ПАМ может вызывать очаговое или диффузное воспалительное повреждение миокарда и что инфекционные заболевания центральной нервной системы вызывают значительный ущерб миокарду. Тем не менее, существует мало сообщений о миокардите, связанном с PAM. Поскольку миокардит проявляется неспецифическими симптомами, включая боль в груди, одышку и сердцебиение, он часто напоминает более распространенные заболевания. У пациентов с ПАМ быстро прогрессирует, а сердечно-сосудистые проявления легко ошибочно диагностируются как просто вызванные высоким давлением черепа и отеком мозга, что приводит к пропущенному диагнозу миокардита. У некоторых пациентов МРТ сердца и биопсия эндокардиального миокарда могут помочь выявить миокардит, предсказать риск сердечно-сосудистых событий и назначить лечение15. В этом случае, хотя МРТ миокарда и биопсия эндокардиального миокарда не могли быть выполнены из-за критического состояния ребенка, произошло повреждение миокарда. Маркеры повреждения миокарда были значительно повышены, а электрокардиограмма показала явные аномалии в сегменте ST и патологический зубец Q. УЗИ цвета сердца показало увеличение левого желудочка и снижение сердечной функции, других сердечных заболеваний обнаружено не было. Поэтому рассматривался острый миокардит. Улучшенные тесты на антитела к родственным вирусам не выявили никаких отклонений. Секвенирование патогенов венозной крови второго поколения с помощью макрогена выявило Naegleria fowleri с высокой степенью достоверности, и состояние было расценено как миокардит Naegleria fowleri . Варианты лечения миокардита включают противоинфекционные препараты, питание миокарда, улучшение метаболизма миокарда, глюкокортикоиды надпочечников и другие методы лечения при необходимости. В случае сердечной недостаточности и кардиогенного шока с тяжелыми гемодинамическими нарушениями в течение короткого периода времени механическое устройство поддержки кровообращения может заменить часть функции сердца и/или легких, а выживаемость пациентов с тяжелым миокардитом, получающих лечение с помощью аппаратной терапии (DAT), составляет 57-80%16.
Лечение первичного амебного менингита (ПАМ), осложненного острым миокардитом, представляет собой значительные диагностические и терапевтические проблемы. В этом случае комбинация амфотерицина B и рифампицина была выбрана на основании их доказанной эффективности против Naegleria fowleri и немедленной доступности в наших клинических условиях. В то время как такие агенты, как флуконазол, азитромицин и милтефозин, использовались в других случаях, милтефозин в то время был недоступен, и быстрое прогрессирование заболевания требовало срочного начала лечения. Это подчеркивает важность ранней диагностики и необходимость широкого доступа к рекомендованным терапевтическим агентам для лечения PAM.
Путь заражения в этом случае остается неопределенным. Несмотря на то, что Naegleria fowleri обычно заражается через носовую полость при контакте с загрязненной пресной водой, пациент не подвергался воздействию такой среды. В то время как предполагается, что желудочно-кишечная передача может произойти в отдельных случаях без контакта с пресной водой, нет никаких окончательных доказательств в поддержку этого пути. Учитывая отсутствие четкой истории контактов и подтверждающих данных, путь заражения следует считать неизвестным, что подчеркивает сложность диагностики ПАМ при атипичных проявлениях.
Кроме того, раннее выявление кардиомиопатии у пациентов с ПАМ является критически важным, но сложным делом. В ретроспективе более упреждающий мониторинг сердца, включая частую электрокардиограмму (ЭКГ), оценку маркеров серийного повреждения миокарда и рутинную трансторакальную эхокардиографию у постели больного, мог бы способствовать более раннему выявлению поражения миокарда. Включение кардиологической оценки в стандартную оценку пациентов с ПАМ может улучшить раннее выявление и улучшить исходы, особенно в случаях с быстрым клиническим ухудшением.
Патогенез миокардита включает взаимодействие между стимулами и последующим иммунным ответом хозяина. Инфекционные агенты, особенно кардиотропные вирусы, являются наиболее распространенной причиной. Тем не менее, аутоиммунные процессы, не зависящие от микробных триггеров, а также токсическое повреждение миокарда, вызванное химическими веществами, лекарствами или метаболическими нарушениями, также способствуют развитию миокардита черезнесколько механизмов. Патогенез миокардита, вызванного ПАМ, до сих пор неясен и может включать механизм, аналогичный механизму повреждения миокарда, вызванного другими центральными нервными системами. Исследования показали, что инфекция, иммунное повреждение и токсичность лекарств являются основными причинами миокардита18. В крови этого пациента была обнаружена Naegleria fowleri , подтверждающая, что Naegleria fowleri может распространяться за пределы центральной нервной системы. Naegleria fowleri может попадать в кровоток через поврежденный гематоэнцефалический барьер и перемещаться по кровотоку к другим тканям и органам.
Этот случай подтвердил наличие возбудителя менингита как Naegleria fowleri с помощью технологии метагеномного секвенирования. Тот же метод также обнаружил Naegleria fowleri в периферической крови, что не только обеспечило основанное на патогенах обоснование для противоинфекционного лечения, но и подтвердило присутствие Naegleria fowleri за пределами центральной нервной системы, что приводит к повреждению других органов, включая сердце. Этот случай демонстрирует, что ранние комплексные обследования, включая маркеры повреждения сердца, электрокардиограммы и цветную допплер-эхокардиографию, в сочетании с динамическим мониторингом могут обеспечить раннее выявление повреждения сердца и быструю корректировку планов лечения. Ограничениями этого случая являются неясный путь инфекции и отсутствие МРТ сердца и биопсии миокарда (из-за критического состояния).
Раскрытие информации
Авторы не имеют конфликта интересов или финансовых связей, которые можно было бы раскрыть.
Благодарности
Это исследование не получало внешнего финансирования.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Агарозный гель-электрофорез | Основные научные направления | UVC1-1100 | |
| Agilent 2100 | Agilent Technologies, Пало-Альто, США | Н/Д | Биоанализатор |
| Архитектор | Аботт | i2000SR | Автоматический анализатор CLIA |
| Кардиологическое цветное допплеровское УЗИ | Mindray | Resona 5S | |
| Cobas | Рош | 8000 e801 | Автоматический анализатор CLIA |
| Электрокардиограмма ЭКГ | Компания General Electric | MAC5500 | |
| Полностью автоматический гематологический и анализатор биологических жидкостей | Mindray | BriCyte-E6 | |
| Labospect 008 As | ПРИВЕТ, ТАЧИ, ЯПОНИЯ | Н/Д | Автобиохимический анализатор |
| Nextseq 550 SE75bp | Иллюмина, Сан-Диего, США | Н/Д | Платформа секвенирования |
| QIAamp DNA Micro Kit | Цягэн | QIAamp ДНК крови MAXI (50) | |
| Конструкторский набор библиотеки Qiagen | Цягэн | Комплект библиотеки QIAseq для ультранизкого входа | |
| Количественный ПЦР-инструмент | Хунши, Китай | SLAN96 | |
| Флуореметр Кубит 3.0 | Инвитроген | Q33216 | Флуореметр |
| Соматом Форс | Сименс | VB30 | Компьютерная томография (КТ) |
| Sysmex XN-10 | Sysmex, Япония | Н/Д | Полностью автоматический гематологический и анализатор биологических жидкостей |
| Xenios Console Xlung kit230 | Фрезениус | Н/Д | Экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭКМО |
Ссылки
- Heggie, T. W. Swimming with death: Naegleria fowleri infections in recreational waters. Travel Med Infect Dis. 8 (4), 201-206 (2010).
- Jahangeer, M., et al. Naegleria fowleri: Sources of infection, pathophysiology, diagnosis, and management; a review. Clin Exp Pharmacol Physiol. 47 (2), 199-212 (2020).
- Shariq, A., Afridi, F. I., Farooqi, B. J., Ahmed, S., Hussain, A. Fatal primary meningoencephalitis caused by Naegleria fowleri. J Coll Physicians Surg Pak. 24 (7), 523-525 (2014).
- Markowitz, S. M., Martinez, A. J., Duma, R. J., Shiel, F. O. Myocarditis associated with primary amebic (Naegleria) meningoencephalitis. Am J Clin Pathol. 62 (5), 619-628 (1974).
- Zhang, L. L., et al. Identification and molecular typing of Naegleria fowleri from a patient with primary amebic meningoencephalitis in China. Int J Infect Dis. 72, 28-33 (2018).
- Huang, S., et al. A pediatric case of primary amoebic meningoencephalitis due to Naegleria fowleri diagnosed by next-generation sequencing of cerebrospinal fluid and blood samples. BMC Infect Dis. 21 (1), 1251(2021).
- Hall, A. D., Kumar, J. E., Golba, C. E., Luckett, K. M., Bryant, W. K. Primary amebic meningoencephalitis: A review of Naegleria fowleri and analysis of successfully treated cases. Parasitol Res. 123 (1), 84(2024).
- Hara, T., Fukuma, T. Diagnosis of the primary amoebic meningoencephalitis due to Naegleria fowleri. Parasitol Int. 54 (4), 219-221 (2005).
- Capewell, L. G., et al. Diagnosis, clinical course, and treatment of primary amoebic meningoencephalitis in the United States, 1937-2013. J Pediatric Infect Dis Soc. 4 (4), e68-e75 (2015).
- Colon, B. L., Rice, C. A., Guy, R. K., Kyle, D. E. Phenotypic screens reveal posaconazole as a rapidly acting amebicidal combination partner for treatment of primary amoebic meningoencephalitis. J Infect Dis. 219 (7), 1095-1103 (2019).
- Linam, W. M., et al. Successful treatment of an adolescent with Naegleria fowleri primary amebic meningoencephalitis. Pediatrics. 135 (3), e744-e748 (2015).
- Ammirati, E., Moslehi, J. J. Diagnosis and treatment of acute myocarditis: A review. JAMA. 329 (13), 1098-1113 (2023).
- Shauer, A., et al. Acute viral myocarditis: Current concepts in diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J. 15 (3), 180-185 (2013).
- Dimant, J., Grob, D. Electrocardiographic changes and myocardial damage in patients with acute cerebrovascular accidents. Stroke. 8 (4), 448-455 (1977).
- Sagar, S., Liu, P. P., Cooper, L. T. Jr Myocarditis. Lancet. 379 (9817), 738-747 (2012).
- Long, B., Robertson, J., Koyfman, A., Brady, W. Left ventricular assist devices and their complications: A review for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 37 (8), 1562-1570 (2019).
- Zafeiri, M., Knott, K., Lampejo, T. Acute myocarditis: An overview of pathogenesis, diagnosis and management. Panminerva Med. 66 (2), 174-187 (2024).
- Ammirati, E., Cipriani, M., Lilliu, M., et al. Survival and left ventricular function changes in fulminant versus nonfulminant acute myocarditis. J Am Coll Cardiol. 136 (6), 529-545 (2017).