Применение упрощённой стент-мостовой панкреатикогагастростомии при открытой панкреатикодуоденэктомии

Краткое содержание

Здесь мы представляем технику панкреатикогагастростомии (ПГ) с помощью стента, которая использует стент для соединения остатков поджелудочной железы с желудком во время открытой панкреатикодуоденэктомии. PG с мостом стента направлена на упрощение анастомоза, полное отклонение сока поджелудочной железы и минимизацию манипуляций остатками поджелудочной железы.

Аннотация

Стандартизированная методика лечения панкреатического анастомоза при панкреатикодуоденэктомии (ПП) не получила стабильного признания из-за постоянной технической сложности и частоты послеоперационной панкреатической фистулы (POPF). В этой статье приводится случай применения упрощённой панкреатикогастростомии с стент-мостом (ПГ). Пациента помещают в положение лежа на спине, и делают продольный разрез по средней линии живота. После субтотального ПП, сохраняющего желудок, проводится реконструкция. Катетер соответствующего размера вводится полиэтиленовый катетер для соединения протока Вирсунга и желудка, что позволяет отводить сок поджелудочной железы в желудочную полость. Весь пень поджелудочной железы постоянно зашивается. Канал Вирсунга и полиэтиленовый катетер соединяются и связываются. Два прерывистыхся шва в форме восьми заранее укладываются без узлов, а в задней стенке желудка делается разрез. Дистальный конец полиэтиленового катетера вводится в желудочную полость для обеспечения внутреннего дренажа. Два серомышечных шва на сумочной нитке затягиваются, чтобы приблизить остаток поджелудочной железы к просвету желудка. Желудочный сисходник с прилегающим пребрюшиноельным жиром расположен над местом анастомоза. Процедурные этапы стент-бриджинг PG подробно описаны для демонстрации технической осуществимости. За счёт отвода поджелудочной жидкости и ограничения манипуляций оставшейся ткани поджелудочной железы, эта техника направлена на снижение механического напряжения при анастомозе. Для уточнения оптимальных показаний и долгосрочных результатов требуется дополнительный опыт.

Введение

Панкреатикодуоденэктомия (БП) показала прогрессирующие^{результаты: 1}; тем не менее, он продолжает создавать определённые трудности из-за своей присущей^{сложности 2}. Клинически значимая послеоперационная фистула поджелудочной железы (POPF) может привести к внутрибрюшной инфекции, кровоизлиянию и потенциально опасным для жизни^{последствиям 3}. Хирурги всё больше осознают важность реконструктивного подхода, основанного на доказательствах, для улучшения результатов лечения пациентов и повышения клинических стандартов, минимизируя риск POPF. Среди различных анастомозов поджелудочной железы при панкреатикоюностомии (PJ) или панкреатикогагастростомии (PG⁾⁴ исследования не показали значимой разницы в^{исходах 5}. Однослойный или двухслойный, инвагинирующий анастомоз PG, при котором остатки поджелудочной полости вводятся в желудочную полость с наружным стентом, является предпочтительным вариантом ПГ. Однако этот метод связан с риском выскальзывания стента или^{окклюзии 4}. Использование внутренних стентов связано с риском миграции до 17%^{пациентов 5}, а биоразлагаемые внутренние стенты довольно^{неудачно 6}.

Потенциальные механизмы, лежащие в основе POPF, в основном включают незначительную утечку швов, плохое кровоснабжение в месте анастомоза, анастомотическое напряжение и задержку заживления⁷. Кроме того, материал шва вызывает изменения в поджелудочной железе, аналогичные острому панкреатиту, что подтверждает использование более тонких и меньших количества^{швов 8}. В этой видеопрезентации мы представляем PG, который использует полиэтиленовый катетер соответствующего размера для соединения протока Вирсунга и желудка, с целью упростить реконструкцию и облегчить контролируемое отклонение сока из поджелудочной железы. Для мягкой поджелудочной железы с малым диаметром протоков используется модифицированный перидуральный^{катетер 9}. Однако клинические данные о стенте пока не полностью ясны. Анастомозы поверх внутренних или внешних стентов решаются хирургом. Вопрос долгосрочного наблюдения за внутренними стентами остаётся нерешённым, и необходима дальнейшая клиническая валидация в рандомизированных условиях.

Протокол

Этическое одобрение не требуется для этой процедуры как части рутинной клинической помощи. Информированное согласие получается от отдельного участника исследования. Пациентка — 70-летняя женщина, у которой диагностирован злокачественный рак головы поджелудочной железы, с прогрессирующей желтухой, которая оставалась безболезненной в течение 3 месяцев. Контрастно-усиленная компьютерная томография (КТ) выявляет злокачественность головы поджелудочной железы, затрагивающая нисходящий участок соседней двенадцатиперстной кишки и воротной вены — верхней брыжейки.

1. Предоперационная подготовка

1. Тщательно оценивайте предоперационные компьютерные томографии (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы определить точное расположение опухоли и её пространственную связь с окружающими тканями. Рисунок 1 иллюстрирует внешний вид поражения на КТ с контрастным контрастом.
2. Внедрять периоперационное лечение в соответствии со стандартизированными принципами протокола Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), включая консультирование, предреабилитацию и поддержку в области питания.
3. Назначьте мягкую диету за день до операции и соблюдайте голодание с полуночи перед операцией.
4. После индукции общего наркоза стандартными процедурами введите центральный венозный катетер для введения жидкости и периферический артериальный катетер для непрерывного контроля артериального давления.

2. Хирургическая техника

1. Условия операции: Поместите пациента в положение на спине. Сделайте продольный разрез вдоль средней линии живота.
2. Фаза исследования и вскрытия: после стандартного субтотального хранящего желудка ПД проводится этап реконструкции.
3. Этап реконструкции
   1. Проведите гепатикоэюностомию примерно на 3–5 см дистально от слепого конца ежуна ретроколическим образом.
   2. Выполните гастроэюностомию примерно на расстоянии 65–70 см от гепатикоэюностомии, используя антеколический подход.
   3. Затем проведите жеюноюностомию Брауна, которая включает боковое анастомоз между афферентной и эфферентной еюнальной петлями, в 20 см дисталь от места гастроеюностомии, чтобы предотвратить желчный рефлюкс гастрита.
   4. Наконец, выполните новую технику анастомоза ПГ, известную как метод «стент-бриджинг ПГ». (Рисунок 2)
      1. Мобилизация поджелудочной железы и стентирование протоков поджелудочной железы: Тщательно изолируйте пеньку поджелудочной железы примерно на 2 см для облегчения образования анастомоза ПГ, перевязывайте и разделяйте мелкие вены между поджелудочной железой и селезёночной веной, а также поднимите желудок, чтобы открыть заднюю стенку желудка. Выберите полиэтиленовый катетер соответствующего размера (обычно 6–10 французских); для небольшого протока Вирсунга длиной 0,1 см выберите модифицированный перидуральный катетер. Вырежьте несколько боковых отверстий дренажа в соответствии с оставшейся длиной поджелудочной железы, обрежьте дистальный конец в наклонную форму и вставьте дистальный конец в канал Вирсунга (рисунок 2A).
      2. Зашивайте весь пень поджелудочной железы непрерывно, примерно в 1 см от края разреза, чтобы добиться гемостаза и закрепить полиэтиленовый катетер. Далее обмите и перевяжите проток Вирсунга и полиэтиленовый катетер неабсорбируемым швом (4/0) (рисунок 2B).
      3. Предварительно разместите два прерывистых шва в форме восьми (3/0) без узлов на задней стенке желудка чуть выше остатка поджелудочной железы (рисунок 2C). Создайте полнослойное отверстие на задней стенке желудка, диаметр которого примерно совпадает с диаметром протока Вирсунга, чтобы добиться эффективного обхода (рисунок 2D).
      4. Введите в желудочную полость только дистальный конец полиэтиленового катетера для внутреннего дренажа (рисунок 2E). Далее аккуратно втяните желудок снизу, в близком положении к остаткам поджелудочной железы для относительно короткого синуса.
      5. Соответствующим образом затянуть два прерывистых шва в форме восьмёрки на случай окклюзии стента, тем самым завершив процедуру ПГ с мостом стента (рисунок 2F).
      6. Оставшиеся концы желудочно-дуоденальной артерии и анастомотического участка покрыты фальциформной связкой. Разместите две дренажные трубки рядом с поджелудочной и желчной анастомозами (рисунок 2G).
      7. Локализируйте место анастомоза с желудочным сисходником с прилегающим пребрюшинным жиром на случай протечки поджелудочной железы (рисунок 2H).

Результаты

После операции профилактический октреотид не вводятся. С первого дня после операции устанавливается назоеюнальная трубка для жидкой диеты. Время операции составляет 6 часов, потеря крови составляет 100 мл. Послеоперационное восстановление пациента проходит без происшествий, признаков POPF не наблюдается, согласно^{критериям 10} Международной группы по изучению фистулы поджелудочной железы (ISGPF) в период наблюдения. Послеоперационная КТ подтверждает оптимальное положение и безопасную фиксацию стента, и нет признаков накопления жидкости вокруг анастомоза, перипанкреатической эксудации или расширения протоков поджелудочной железы (рисунок 3). Назоеюнальная трубка и внутрибрюшные дренажи удаляются на 5-й день после операции, а пациент выписывается на 8-й день после операции. Патология выявляет аденокарциному поджелудочной железы размером 3 см с плохой до умеренной дифференцированностью, резекцию R0 и 22 отрицательных лимфатических узла с 1 злокачественной опухолью.

Рисунок 1. Предоперационная КТ с контрастным усилением. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2. Панкреатикогастростомия, устанавливающая стент. (A) Ввести соответствующий полиэтиленовый катетер в воздуховод Висун в виде стента. (B) Выполнять непрерывное накладывание швов на весь пеньок поджелудочной железы. (C) Заранее расположить два прерывистых шва в форме восьмёрки (3/0) без завязывания узлов в месте разреза чуть выше остатка поджелудочной железы. (D) Создать небольшую заднюю гастротомию, в которую катетер можно вводить без чрезмерного напряжения с помощью электрокоагуляции. (E) Ввести в желудочную полость только соответствующий полиэтиленовый катетер. (F) Затянуть два прерывистых шва в форме восьмёрки вокруг разреза для фиксации и втянуть желудочную полость к пню поджелудочной железы. (G) Обмотайте пень желудочно-двенадцатиперстной артерии и поджелудочную железу фальциформной связкой и круглой связкой. Разместите две дренажные трубки с легким течением рядом с анастомозами. (H) Локализовать место анастомоза с помощью ткани сальника. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3. Послеоперационная КТ с усиленным контрастом. Белая стрелка указывает оптимальное положение и стабильное закрепление стента. Отсутствует скопление жидкости вокруг анастомоза, перипанкреатическая эксудация или расширение протоков поджелудочной железы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Обсуждение

Будучи одной из самых технически сложных операций в абдоминальной хирургии, ПД или ЛПД преимущественно проводится в центрах третичного образования с большим^{объёмом объема 1}. Соблюдение основных принципов реконструкции после анастомоза и умение проводить операции, которые являются безопасными, надежными, повторяемыми и сопровождаются низкой частотой клинически значимой POPF, остаются ключевыми для достижения отличных хирургических^{результатов 5}. В отличие от желудочно-кишечного анастомоза, поджелудочной железы разнообразны и остаются объектом будущих исследований в области^{PD 11}.

Ключевые процедуры включают накладывание всего пня поджелудочной железы, закрепление стента, обеспечение плотного прикрепления пеня поджелудочной железы к желудку и локализацию пня. Мелкие ветви поджелудочной железы на остатках поджелудочной железы могут привести к протеканию^{поджелудочной железы 7}. Поэтому необходимо постоянно накладывать швы на пень поджелудочной железы, чтобы уменьшить утечку. Учитывая, что смещение стента является самым распространённым осложнением, связанным с внутренними^{стентами 5}, крайне важно надёжно закрепить стент. Мы используем три этапа для фиксации стента: связывание протока Вирсунга вместе с катетером, накладывание швов всего пенька поджелудочной железы и выполнение двух прерванных швов в форме восьмёрки на разрезе стенки желудка. При первоначальном вскрытии поджелудочной железы и изоляции поджелудочной железы рекомендуется поддерживать её достаточно длинную длину для облегчения связывания с катетером. Хирургу необходимо быть осторожным и правильно завязывать узел для предотвращения закупорки поджелудочного протока. Большой лоскут омента и часть пребрюшинного жира следует использовать для локализации анастомотического участка. Предполагается, что POPF может привести к более серьёзным осложнениям из-за уменьшения или задержки формирования брюшных спаек¹². Обмотка остаточных концов печененной артерии и гастродуоденальной артерии помогает предотвратить инвазивное внутрибрюшное кровотечение после резекции поджелудочной железы, изолируя открытые артерии от фистул и инфекций^{поджелудочной железы 13}.

В многоцентровой РКИ PG доказала свою эффективность более эффективной для снижения частоты^{POPF 14}, чем PJ. С патофизиологической точки зрения, повышенное давление в просвете джеюнальной петли, в сочетании с вредным воздействием активированных ферментов поджелудочной железы в присутствии кишечной энтерокиназы и желчи в ПЖ, может постепенно привести к смертельной POPF, вызванной^{самопищеварением 15}. ПГ может эффективно обеспечивать полное отклонение поджелудочной жидкости, предотвращать накопление утечки поджелудочной железы и последующий актив ферментов поджелудочной железы в полости поджелудочной полости, тем самым прерывая патологическую физиологическую каскадную^{реакцию 16}. Существует также гипотеза, предполагающая, что послеоперационный свищ поджелудочной железы может быть вызван случайным повреждением протока, подобно острому панкреатиту, или хрупкой тканью поджелудочной железы в процессе накладки или завязывания^{узлов 17}. Поэтому рекомендуется использовать более тонкие и меньшие^{швы 8}. Эта рекомендация особенно актуальна при работе с мягкими, хрупкими, с высоким содержанием жира и небольшим диаметром с проток поджелудочной железы. В сравнении с проток-слизистый или инвагинующий борт-бок PG¹⁸, стент-мост PG снижает тангенциальное напряжение и сдвиговые силы за счёт размещения катетера в желудочной полости и меньшего количества швов. Кроме того, создаётся меньшая задняя гастротомия, позволяющая вводить катетер без чрезмерного напряжения. Короткое расстояние между остатками поджелудочной железы и желудком позволяет стенке желудка функционировать как серозальное покрытие для остатка поджелудочной железы. Толстая стенка желудка обладает желаемой прочностью удержания шва и богатым кровоснабжением. Это также может снизить потенциальный риск разрезания швов, вызванный однослойным или двухслойным швом полной толщины кошелька в пне поджелудочной железы.

Хирурги ищут более простые и безопасные методы анастомоза поджелудочной железы для облегчения операции и продвижения перехода от протока к слизистому методу^11,18. Существующие модели риска показали ограниченную точность прогнозирования, что может привести к ненадёжным оценкам влияния метода анастомоза и продолжительности^{операции 19}. ПГ с мостом стента может сократить время реконструкции поджелудочной железы без чрезмерных манипуляций с желудком и остатками^{поджелудочной железы 9}. Из-за сложности этих процедур споры вокруг опыта хирургов затруднили более широкое распространение и распространение таких методов в клинических исследованиях, в основном из-за крутых кривых обучения и неоптимальных ранних^{результатов 20,21}. Окончательный вывод о количестве операций, необходимых для преодоления кривой обучения, пока не^{достиг 22}. Поскольку операция находится на ранней стадии, многие проблемы остаются неясными, например, долгосрочные побочные эффекты от внутреннего стента. Дальнейшая оценка и подтверждение вышеуказанных терапевтических эффектов и безопасности в рандомизированных условиях всё ещё необходимы.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
4K оптическая 3D-флуоресцентная лапароскопическая система (Stellar)	OptoMedic	Stellar	Оборудование для видеозаписи
Покрытый VICRYL TM PLUS	ETHICON	VCP772D	Васывающийся хирургический шов
Покрытый VICRYL TM PLUS	ETHICON	VCP752D	Васывающийся хирургический шов
Osmo Action 5 Pro	DJI	10120634062917	Оборудование для видеозаписи
PDS* Plus Антибактериальное с Irgacare MP 2360 uglm VIOLET MONOFILAMENT	ETHICON	PDP304H	Васывающийся хирургический шов
Силиконовый катетер	Чэньшэн	20100048	Поджелудочная протоковая трубка
Хирургические инструменты	ШИНВА		Хирургические инструменты