Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Лапароскопическая анатомическая передняя секционэктомия справа с печеночной ножкой: технические детали и репрезентативная иллюстрация случая

702 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69326

⸱

24 октября 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Medical Center of Digestive Disease, Zhuzhou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine, Central South University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Целью данной статьи является представление нового капсульного лапароскопического подхода Лаеннека к правой передней секционэктомии, подчеркивая его потенциал для повышения безопасности, точности и воспроизводимости при сложных резекциях печени.

Аннотация

Лапароскопическая анатомическая правопередняя секционэктомия остается технически сложной из-за сложной анатомии печени и необходимости сохранения сегментарного портального притока и оттока во время резекции. Основные проблемы включают интраоперационный гемостаз, профилактику утечки желчи и отсутствие стандартизированных подходов к сегментам. Техника «сначала на ножке печени» предлагает многообещающее решение для упрощения процедуры и снижения рисков. В этой статье представлен клинический случай, иллюстрирующий наш институциональный подход, который включает в себя опускание печеночной портальной пластины вдоль капсулы Лаеннека, а затем экстракапсулярное рассечение и лигирование правой передней ножки (АП) для создания ишемической демаркации на ее дренажной территории. Левая плоскость пересечения следует предоперационному планированию с точным лигированием ветвей средней печеночной вены (MHV). При опухолях вблизи дорсального отдела правого переднего отдела интраоперационная ультрасонография уточняет правую транссекцию вдоль плоскости правой печеночной вены (РГВ), обнажая всю РГС для обеспечения широкого края. Инновации для этого подхода включают: (1) капсулу Лаеннека и «портальную» резекцию, основанную на теории, упрощающую этапы и уменьшающую распространение рака за счет иссечения опухолевой портальной территории; (2) Интраоперационная ультрасонография для динамической коррекции плоскости пересечения, обеспечивающей точность и адекватность поля. Это описание клинического случая демонстрирует потенциал подхода к повышению безопасности и эффективности при лапароскопической правой передней секционэктомии и подчеркивает его осуществимость в качестве воспроизводимой основы для сложных операций на печени.

Введение

Анатомическая резекция печени (АЖ) широко признана безопасной и эффективной процедурой при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК)1. Центральная гепатэктомия остается очень сложной в минимально инвазивной хирургии из-за сложной анатомии печени и требования сохранения сегментарного портального притока и оттока во время резекции2. Несмотря на достижения в области хирургических методов и инструментов, расширяющих их применение, интраоперационный гемостаз и профилактика осложнений, таких как подтекание желчи, остаются ключевыми препятствиями3.

Лапароскопическая анатомическая резекция имеет явные преимущества, включая более быстрое послеоперационное восстановление, меньшее количество осложнений, максимальное сохранение здоровой паренхимы печени и полное удаление опухоли, что имеет решающее значение для пациентов с ГЦК. Кроме того, он позволяет полностью иссекать опухоленесущую воротную венозную территорию, снижая риск рецидива и улучшая долгосрочную выживаемость по сравнению с неанатомической резекцией4.

Правая передняя секционэктомия, включающая резекцию сегментов V и VIII, представляет собой центральную печеночную процедуру, которая затрагивает основные ветви средней печеночной вены (MHV), правой печеночной вены (RHV) и правой передней печеночной ножки (AP). Лапароскопическая анатомическая правая передняя секционэктомия представляет три основные проблемы: контроль кровотечения во время паренхиматозной транссекции и обнажения стволов MHV и RHV, оптимальное управление AP и точный контроль плоскости пересечения печени для обеспечения широкого опухолевого края 2,5.

В настоящее время при правой передней секционэктомии используются три основных подхода. Во-первых, это паренхиматозный подход: рассечение паренхимы печени до выявления сосудистых и желчевыводящих структур, которые имеют более высокий риск кровотечения7. Во-вторых, это подход «сначала печеночные вены»: он включает в себя ранний контроль печеночных вен, но требует продвинутых навыков анатомической диссекции. В-третьих, это глиссонов подход «сначала на ножке»: сначала изолировать и контролировать целевую глиссонову ножку, а затем пересечь паренхиму вдоль ишемической демаркационной линии 9,10.

В данной статье представлен стандартизированный в нашем центре протокол применения глиссоновского подхода на основе мембраны Лаеннека и теории «Гейта»11,12. Этот метод, интегрированный с интраоперационной ультрасонографией и контролируемым низким центральным венозным давлением (CLCVP), направлен на упрощение рабочего процесса, минимизацию кровопотери, обеспечение безопасных краев и снижение риска распространения воротной вены при ГЦК13. Однако этот подход не рекомендуется, когда опухоли сдавливают первые ворота печени или проникают в желчный проток или сосудистые ветви. В таких обстоятельствах для снижения рисков ятрогенной диссеминации опухоли, такой как гематогенное распространение из-за интраоперационной компрессии или перитонеальный посев в результате разрыва опухоли, следует использовать альтернативные стратегии. К ним относятся диссекция сначала с помощью паренхимы печени или интраглиссонова влагалища, а не экстраглиссонова диссекция оболочки и стратегия, основанная на теории «Гейт», описанная в нашем протоколе.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол соответствовал этическим принципам больницы Чжучжоу, аффилированной с Медицинским колледжем Сян Я, и было получено письменное информированное согласие пациентов на публикацию этой статьи и связанных с ней видеоматериалов.

ПРИМЕЧАНИЕ: Перечень материалов и приборов, включая их технические характеристики, представлен в Таблице материалов.

1. Отбор пациентов

  1. Отбирают пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), расположенной в правом переднем отделе печени.
  2. Убедитесь, что у этих пациентов нет инвазии в воротную вену, печеночную вену или желчный проток, а также отдаленных метастазов.
  3. Анатомические варианты: Портальные ножки сегмента 6 или 7, не происходящие от AP.

2. Знакомство с пациентом

  1. Обратите внимание, что пациент имеет длительный анамнез гепатита В и получал противовирусную терапию, начиная с 1 недели до операции. Подтвердите функцию печени по методу Чайлд-Пью А и 15-минутный уровень удержания индоцианина зеленого (ICG) на уровне < 10%.
  2. Выполнение предоперационной трехмерной (3D) реконструкции. Рассчитайте стандартный объем печени (SLV) 1079 мл. Оцените будущий объем остатков печени (FLR) в 724 мл после правой передней секционэктомии с сохранением как RHV, так и MHV, что дает соотношение FLR/SLV 67,1%.

3. Хирургическая техника

  1. Положение пациента: Расположите пациента на спине, расставив ноги, и поднимите правое туловище под углом 45°. Подвесьте и зафиксируйте правую верхнюю конечность. Убедитесь, что основной хирург стоит справа от пациента, первый ассистент — слева, а второй ассистент — между ног.
  2. Установка троара: Сделайте разрез кожи ниже пупка, чтобы установить пневмоперитонеум, и вставьте сюда 10-миллиметровый троакар в качестве смотрового отверстия. Кроме того, сделайте разрезы кожи в следующих местах соответственно: на 5 см выше пупка по правой средней подмышечной линии, ниже реберного края по правой передней подмышечной линии, ниже мечевидного отростка и немного левее середины линии, соединяющей пупок и мечевидный отросток. Вставьте троакары 12 мм, 5 мм, 12 мм и 5 мм в эти надрезы в качестве рабочих портов (Рисунок 1).
  3. Исследование брюшной полости: Проведите диагностическую лапароскопию и подтвердите, что опухоли расположены в правом переднем отделе, без отдаленных метастазов в левом полуливере или верхней/нижней части живота.
  4. Холецистэктомия: Начните ретроградное рассечение ложа желчного пузыря от основания. Четко обнажите треугольник Калота, а также тщательно изолируйте кистозную артерию и протоки. Перед клипированием и разделением этих структур с помощью зажимов Hemo-lock подтвердите анатомические отношения между пузырным протоком, общим желчным протоком и печеночным протоком.
  5. Мобилизация печени: Разделите круглую и серповидную связки. Затем обнажите и опустите второй ворот печени, чтобы получить доступ к кавальной ямке. Затем рассеките гепаторенную, правую треугольную и правую коронарные связки, чтобы полностью мобилизовать правую печень.
  6. Окклюзия притока печени: используйте катетер Фолея 16-Fr для выполнения маневра Прингла для эффективного контроля притока печени.
  7. Диссекция передней ножки: Выполните анатомическую правую переднюю секционэктомию с использованием подхода «сначала ножка». Опустите прикорневую пластинку вдоль капсулы Леннека, затем рассеките переднюю ножку (АП) экстрафасциально. Используя теорию «Гейт» в качестве руководства, соедините Гейты IV и V, затем переложите ножку (Рисунок 2A, B). Установите ишемическую демаркацию для определения правого переднего отдела.
  8. Маркировка и корректировка плоскости резекции: Отметьте ишемическую границу на поверхности печени. Подтвердите выравнивание плоскости левой резекции с туловищем MHV с помощью интраоперационного ультразвука, обеспечив адекватный левый опухолевый край (рис. 3A, B).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку правая ишемическая плоскость не полностью охватывает опухоль, для корректировки правой плоскости резекции используется локализация ствола RHV под контролем УЗИ, обеспечивая безопасный край опухоли.
  9. Пересечение паренхимы печени: Надрежьте паренхиму печени вдоль левой отмеченной линии с помощью ультразвукового скальпеля. Обнажите ствол MHV в точке B и разделите вентральные ветви печеночных вен сегмента 5 (V5v). Продолжайте разрез цефалады под руководством предоперационной 3D-реконструкции для воздействия на V5v и вентральные ветви печеночных вен сегмента 8 (V8v) (Рисунок 3C-F). Надрезать правую плоскость резекции, чтобы полностью обнажить переднюю ножку (AP) (Рисунок 4A). Разделите AP с помощью режущего степлера, сохраняя ствол RHV в пределах «треугольника APR»14. Следуя за стволом RHV от цефаладного и каудадного направлений, затем управляйте дорсальными венозными ветвями правого переднего отдела (рис. 4B-F). Полностью обнажите ствол вены, чтобы обеспечить широкий правый край опухоли (рис. 4G, H). Полностью резецировать правый передний отдел, включая опухоль.
  10. Забор образцов и гемостаз: поместите образец печени и желчного пузыря в мешок для образцов и извлеките их через расширенный подпупочный разрез. Зашить разрез, затем восстановить пневмоперитонеум. Используйте биполярную коагуляцию для достижения тщательного гемостаза поверхности разреза печени. После подтверждения отсутствия кровотечения или утечки желчи поместите дренажные трубки в отверстие Уинслоу и вдоль поверхности пересечения печени. Закройте все разрезы, чтобы завершить процедуру.
  11. Осмотр образца: Убедитесь, что образец имеет отрицательные поля. Осмотрите капсулу опухоли, чтобы убедиться в ее целостности. Следите за тем, чтобы расстояние от опухоли до края резекции превышало 1 см (рисунок 5).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Детали интраоперационной операции
Процедура длилась 150 минут, с четырьмя прерывистыми окклюзиями маневра Прингла общей продолжительностью 70 минут. Интраоперационная кровопотеря составила 50 мл (табл. 1).

Послеоперационное ведение и последующее наблюдение
После операции пациентка получала гепатопротекторную терапию, антибиотики, внутривенную инфузионную терапию и добавки альбумина. Компьютерная томограф...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В настоящее время используются три основных подхода для правой передней секционэктомии6. Во-первых, паренхиматозный подход: рассечение паренхимы печени до выявления сосудистых и желчевыводящих структур, что сопряжено с более высоким риском кровотечения7. Во-вторых, подход «сначала печеночные вены»: включающий раннее выявление и контроль печеночных вен, подходит для опухолей, прилегающих к крупным венам, но т...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Работа была поддержана Фондом естественных наук провинции Хунань (2025JJ40100 и 2024JJ6728), Комиссией по здравоохранению провинции Хунань (Z2023100).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Программное обеспечение для 3D-реконструкцииUnited ImaginguSurgiPlan Брюшко 2003D-реконструкция печени и хирургическое планирование
Всасываемый гемостат (SURGICEL SNOW)Ethicon2082Окисленный регенерированный целлюлозный гемостатический агент.
Электрохирургическое отделениеКовидьенForce FX-8CВысокочастотный электрохирургический генератор для резки и коагуляции.
Степлер Endo-GlAЗолотая Степлер ХирургияEC-160Одноразовый лапароскопический степлер для пересечения тканей и скрепления скобами
Хем-о-локЧанчжоу Кэфэн Медицинская ТехнологияZJS
ZJM
ZJL		Одноразовый клип-картридж для лигирования сосудов и тканей
Insufflator ОЛИМПUHI-4Используется для создания пневмоперитонеума во время лапароскопической операции
Лапароскопическая система / ВидеосистемаОЛИМПOTV-S300Видеопроцессор и система источников света для лапароскопической визуализации.
Лепароскопическое УЗИBK MedicaBK2300Система высокого разрешения для интраоперационной визуализации.
Невпитываемый шов (Prolene)EthiconW8556Полипропиленовый шов 5-0, игла RB-1 17 мм, 90 см, не впитывается.
Неразасывающийся шов (Surgipro II)КовидьенVP-521-XМонофиламентный полипропиленовый шов 4-0, игла V-20 с конусом 26 мм, 90 см.
Ультразвуковая хирургическая системаMindrayUP700Ультразвуковая энергетическая система для рассечения тканей и гемостаза в хирургии.

Ссылки

  1. Shin, S. W., Kim, T. S., Ahn, K. S., Kim, Y. H., Kang, K. J. Effect of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (9), 2784-2793 (2023).
  2. Wei, J., et al. Fluorescent laparoscopic central hepatectomy for liver cancer using indocyanine green negative staining. J Vis Exp. (193), e64869(2023).
  3. Tan, L., Liu, F., Liu, Z. L., Xiao, J. W. Meta-analysis of risk factors for bile leakage after hepatectomy without biliary reconstruction. Front Surg. 8, 764211(2021).
  4. Sakai, H., et al. Safety and feasibility of laparoscopic anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a propensity score-matched study. Anticancer Res. 44 (8), 3645-3653 (2024).
  5. Siow, T. F., et al. Laparoscopic central hepatectomy: feasibility and safety. Surg Endosc. 39 (1), 545-553 (2025).
  6. Ide, T., Matsunaga, T., Tanaka, T., Noshiro, H. Feasibility of purely laparoscopic right anterior sectionectomy. Surg Endosc. 35 (1), 192-199 (2021).
  7. Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: how we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
  8. Yu, D. C., Wu, X. Y., Sun, X. T., Ding, Y. T. Glissonian approach combined with major hepatic vein first for laparoscopic anatomic hepatectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (4), 316-322 (2018).
  9. Jeung, I. H., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic central bisectionectomy and right anterior sectionectomy using two retraction methods: technical aspects with video. World J Surg. 43 (12), 3120-3127 (2019).
  10. Chen, H. W., et al. Extra-Glissonian approach for laparoscopic liver right anterior sectionectomy. JSLS. 23 (2), e2019.00009(2019).
  11. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  12. Hanzawa, S., et al. How-I-do-it: laparoscopic left medial sectionectomy utilizing a cranial approach to the middle hepatic vein and Laennec’s capsule. Langenbecks Arch Surg. 406 (6), 2091-2097 (2021).
  13. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
  14. Chen, J., et al. The APR triangle: a practical zone in the Glissonean approach to laparoscopic anatomical right hepatectomy. iLiver. 1 (3), 176-180 (2022).
  15. Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
  16. Ferrero, A., et al. Laparoscopic right posterior anatomic liver resections with Glissonean pedicle-first and venous craniocaudal approach. Surg Endosc. 35 (1), 449-455 (2021).
  17. Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat—tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251 (5), 917-922 (2010).
  18. Hosokawa, I., et al. Right intersectional transection plane based on portal inflow in left trisectionectomy. Surg Radiol Anat. 41 (5), 589-593 (2019).
  19. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  20. Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
  21. Qi, C., et al. Effectiveness and safety of indocyanine green fluorescence imaging-guided hepatectomy for liver tumors: a systematic review and first meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 28, 346-353 (2019).
  22. Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).
  23. Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB (Oxford). 23 (11), 1647-1655 (2021).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Лапароскопическая анатомическая передняя секционэктомия справа с печеночной ножкой: технические детали и репрезентативная иллюстрация случая
Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.