В этом исследовании оценивались преимущества тренировки с ограничением кровотока в повышении мышечной силы и функциональном восстановлении после реконструкции передней крестообразной связки.
Исследовательская статья
* These authors contributed equally
В этом исследовании оценивались преимущества тренировки с ограничением кровотока в повышении мышечной силы и функциональном восстановлении после реконструкции передней крестообразной связки.
Слабость квадрицепса и задержка функционального восстановления являются распространенными явлениями после реконструкции передней крестообразной связки (ACLR). Традиционные протоколы реабилитации часто не обеспечивают адекватной мышечной нагрузки на раннем послеоперационном этапе. Тренировка с ограничением кровотока (BFRT), которая сочетает в себе сопротивление низкой нагрузке с окклюзией сосудов, обладает потенциалом для усиления гипертрофии мышц и их функции в раннем послеоперационном периоде. Это исследование было направлено на то, чтобы оценить, предлагает ли BFRT лучшие результаты по сравнению со стандартной реабилитацией при раннем восстановлении ACLR. В этом многоцентровом ретроспективном когортном исследовании приняли участие 428 пациентов с ACLR, проходивших лечение в период с декабря 2021 года по декабрь 2024 года в трех больницах. Чтобы свести к минимуму систематическую ошибку отбора и достичь сбалансированных и сопоставимых исходных характеристик, сопоставление оценки склонности (PSM) 1:1 было выполнено с использованием штангенциркуля шириной 0,02. После скрининга и сопоставления баллов по шкале предрасположенности в окончательный анализ были включены 316 пациентов (по 158 в группе). Функциональные исходы, включая 30 секунд повторений из положения сидя в стоячее, 1 минуту подъема пятки одной ногой, 6 минут ходьбы (6MWD) и баллы Международного комитета по документации коленного сустава (IKDC), оценивались через 0 недель, 4 недели, 8 недель и 12 недель после операции. Значимые эффекты времени, группы и взаимодействия наблюдались по всем показателям (p < 0,05). Во всех последующих оценках после операции (4 недели, 8 недель и 12 недель) группа BFRT продемонстрировала статистически лучшие результаты по сравнению с контрольной группой по всем функциональным показателям, включая 30 повторений из положения сидя в стоячее положение, 1 минуту подъема пятки на одной ноге, 6MWD и баллы IKDC (p< 0,05 для всех сравнений). В целом, BFRT ускоряет раннее функциональное восстановление после ACLR. Учитывая его безопасность и целесообразность, он может быть рекомендован в качестве дополнения к стандартным протоколам реабилитации в клинической практике.
Травмы передней крестообразной связки (ПКС) являются одними из наиболее распространенных травм колена, связанных со спортом. Реконструкция передней крестообразной связки (ПКЛР) является основным хирургическим лечением, но часто связана с послеоперационной атрофией квадрицепса, мышечной слабостью и задержкой функционального восстановления1. Эпидемиологические данные свидетельствуют о заболеваемости примерно 68,6 случаями на 100 000 человек в год, при этом почти 75% пациентов нуждаются в ACLR в течение 1 года2. Послеоперационная атрофия мышц и дефицит силы продлевают время восстановления и увеличивают риск повторной травмы. Пациенты не могут вернуться к спорту из-за стойкой мышечной слабости 3,4,5. Исследования показали, что потеря силы квадрицепса может произойти в течение первых 6 месяцев после операции, и этот дефицит может сохраняться более 12 месяцев, становясь ключевым фактором, способствующим повышенному риску повторной травмы и плохому функциональномувосстановлению.
Традиционные протоколы реабилитации, такие как тренировки с высокой нагрузкой, часто являются сложными на ранней послеоперационной стадии из-за чувствительности хирургической раны и нарушения целостности тканей. Подросткам не рекомендуются силовые тренировки с высокой нагрузкой из-за опасений по поводу развития скелета. Поэтому существует острая необходимость в изучении безопасных и эффективных альтернатив. Тренировка с ограничением кровотока (BFRT), которая сочетает в себе упражнения с низкой нагрузкой и окклюзией периферических сосудов, в последнее время привлекла значительное внимание в реабилитации ACLR. Считается, что его механизм включает ишемические реперфузионные эффекты, которые активируют анаболические сигнальные пути, тем самым смягчая мышечную атрофию и способствуя восстановлению силы 7,8.
Современные клинические исследования показали, что BFRT даже при относительно низких нагрузках может значительно снизить раннюю послеоперационную атрофию квадрицепса, повысить крутящий момент разгибателя коленного сустава и ускорить течение функционального восстановления. Тем не менее, многоцентровые данные остаются неоднородными, и некоторые исследования не смогли продемонстрировать дополнительный долгосрочный прирост силы при использовании BFRT во время расширенного наблюдения. Таким образом, в свете текущего эпидемиологического бремени ACLR и клинической необходимости послеоперационной реабилитации необходимы дальнейшие исследования для уточнения эффективности и применимости BFRT 9,10. В этом контексте данный многоцентровой ретроспективный анализ направлен на систематическую оценку влияния BFRT на восстановление силы, функциональные результаты и показатели возвращения к спорту у пациентов с ACLR. Методология и результаты подробно описаны ниже.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Этическое одобрение было предоставлено Этическим комитетом Больницы традиционной китайской медицины округа Суйнин (Одобрение No 20240116001). Письменное информированное согласие было получено от всех участников до их включения в исследование. Подробную информацию об инструментах и программном обеспечении, использованных в данном исследовании, можно найти в Таблице материалов.
Демографические данные участников и общая информация
В общей сложности 428 пациентов, перенесших ACLR в период с декабря 2021 года по декабрь 2024 года в больнице традиционной китайской медицины округа Суйнин, Первой аффилированной больнице Университета Сучжоу и реабилитационной больнице Сюйчжоу, были ретроспективно рассмотрены. После исключения 112 пациентов и применения сопоставления баллов предрасположенности (PSM) 1:1 в исследование было включено 316 пациентов, по 158 в каждой группе: группе BFRT и группе обычной реабилитации (рис. 1). Распределение пациентов в группу BFRT или обычной реабилитации основывалось на установленном клиническом пути послеоперационного ухода11 и совместном принятии решений между врачом и пациентом12.
Контрольную группу составили 85 мужчин и 73 женщины в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст составил 35,85 ±5,41 года. Пораженная сторона была левой в 92 случаях и правой в 66 случаях. В группу BFRT вошли 82 мужчины и 76 женщин в возрасте от 19 до 53 лет, средний возраст составил 36,15 ±4,72 года. Пораженная сторона была левой в 88 случаях и правой в 70 случаях. Статистически значимых различий в исходных характеристиках между двумя группами не выявлено (p > 0,05), что указывает на сопоставимость (табл. 1).
В исследовании были приняты следующие критерии включения и исключения. Критерии включения включали ACLR, выполненную в соответствии с Клиническими практическими рекомендациями по травме передней крестообразной связки 2022 года, первичную реконструкцию передней крестообразной связки одним пучком, послеоперационную приверженность к реабилитации и классификацию Outerbridge не выше II степени. Критерии исключения включали другие значимые патологии коленного сустава, тяжелый остеопороз, дисфункцию основных органов (сердечных, печеночных или почечных), коагулопатию и нейроваскулярные повреждения колена.
Реабилитационные вмешательства
Чтобы обеспечить согласованность в многоцентровом исследовании, во всех трех участвующих центрах был внедрен стандартизированный протокол традиционной реабилитации. Этот протокол был разработан на основе установленных рекомендаций по послеоперационной реабилитации ПКС 11,13 и официально одобрен на основе экспертного консенсуса среди участвующих учреждений. Ключевые составляющие заключаются в следующем. Стандартизированные цели и принципы протокола: все центры придерживались идентичных поэтапных целей – ранняя фаза, направленная на уменьшение отека и боли, восстановление амплитуды движений суставов; На более позднем этапе упор делался на прогрессивное укрепление мышц – руководствуясь принципом прогрессивной нагрузки. Допустимая вариативность и меры контроля при использовании оборудования: В то время как центрам было разрешено использовать местные, но функционально эквивалентные реабилитационные устройства (например, тренажеры для квадрицепсов различных марок или балансировочные доски), предписанные упражнения, целевые группы мышц и критерии прогрессирования интенсивности были строго стандартизированы в разных центрах. Обеспечение качества: Чтобы свести к минимуму вариативность внедрения, была создана централизованная группа надзора. Ежемесячные виртуальные встречи проводились для рассмотрения форм отчетов о клинических случаях, проведения стандартизированного обучения и решения клинических вопросов, обеспечивая последовательное проведение вмешательства в различных центрах. Анализ чувствительности к центровым эффектам: Чтобы оценить потенциальное влияние на исходы, центр был включен в качестве случайного эффекта в линейную смешанную модель. Анализ чувствительности не выявил статистически значимой дисперсии, связанной с центральными эффектами (p > 0,05) как для первичных, так и для вторичных исходов, подтверждая, что незначительные операционные различия не ставят под угрозу согласованность или валидность общих результатов.
Стандартный протокол реабилитации для обеих групп выглядел следующим образом. На 0-2 неделе после операции начните безболезненные активные упражнения на амплитуду движений коленного сустава (ROM) 3-5 раз в день. Сидя или лежа на спине, осторожно двигайте коленом в удобном, безболезненном диапазоне. Для контроля отека проинструктируйте пациента сохранять положение лежа на спине, приподняв лодыжку выше колена, а колено выше сердца. Предложите пациенту выполнить насосы для голеностопного сустава по 30-50 повторений за подход, 3 подхода за сеанс, 2 раза в день. Проинструктируйте пациента выполнять прямые подъемы ног, сохраняя полное разгибание колена и поднимая ногу под углом 15°-30°. Подержите 5-10 с. Выполняйте 10 подходов по 10 повторений в день. Применяйте криотерапию в течение 10-15 минут за сеанс после тренировки или при появлении боли. Обучение ADL включало в себя перенос кровати в кресло, одевание, туалет и уход за собой. На 2-й неделе после операции (амбулаторная/стационарная реабилитация) начните прогрессивную тренировку с отягощениями с использованием тренажеров для разгибания/сгибания колена на 15-30 повторений по 3-5 подходов, 2-3 раза в неделю. Выполняйте тренировку равновесия, переходя от двуногой к одноногой стойке. Задержитесь на 30 с по 10 повторений в день. Начните продвинутое обучение ADL (ходьба, подъем по лестнице). Затем приступайте к прогрессивной силовой тренировке по мере необходимости.
Группа тренировки по ограничению кровотока (BFRT)
Пациенты в группе BFRT получали тот же стандартный протокол, что и контрольная группа, с добавлением применения манжеты BFR во время тренировки с отягощениями.
Настройка BFRT и определение давления: Предоставьте инструкции по предварительным измерениям. Проинформируйте пациента о цели и процедуре тренировки по ограничению кровотока для оценки давления (измерение LOP). Подтвердите, что нет противопоказаний, таких как сосудистые заболевания, тяжелый диабет или нарушения свертываемости крови. Проинструктируйте пациента о необходимости лежать в удобном положении лежа на спине или сидя; Лежачий спин предпочтителен для лучшей пальпации или визуализации дорсальной артерии ножки. Пораженная конечность должна быть вытянута и расслаблена, без скрещивания и напряжения. Оцените целостность кожи, чтобы не надевать манжету на открытые раны или поврежденные участки. Закатайте штанину брюк до паховой области, чтобы обнажить бедро. Найдите проксимальную треть бедренной кости; это можно измерить с помощью рулетки от переднего верхнего подвздошного отдела позвоночника (ASIS) до верхней границы надколенника. Выберите манжету подходящей ширины (обычно 12-15 см) и оберните ее вокруг обозначенной области. Обеспечьте умеренную подтянутость без сдавливания кожи. Манжета должна быть уложена ровно, без складок, скручиваний и риска соскальзывания. Выходное отверстие (разъем) должно быть обращено наружу для удобного подключения к напорной системе. Подсоедините манжету к устройству нагнетательного насоса. Можно использовать лампы с ручным надуванием. Убедитесь, что прибор функционирует исправно, манометр откалиброван до нуля, а значения давления четко видны. Убедитесь, что все соединения герметичны. Временно сдуйте манжету, чтобы дать возможность расслабиться. Пальпируйте дорсальную артерию ножки на боковой стороне стопы, между первой и второй плюсневыми костями. Если пульс не легко прощупать, используйте один из следующих способов: стетоскоп, помещенный над участком пульса, или портативный доплеровский детектор потока. После идентификации отметьте или закрепите щуп в правильном положении для последующего использования. Надувайте манжету с медленной скоростью (примерно 10 мм рт.ст./с), непрерывно контролируя пульс. Запишите давление, при котором пульс полностью исчезает. Это значение является LOP для одной пробной версии. Полностью сдуйте манжету и подождите 5 минут. Повторите измерение 2 раза, всего три попытки. Рассчитайте среднее из трех значений LOP, чтобы установить окончательный LOP для пациента, как показано ниже.
Пример: LOP Trial 1 = 130 мм рт.ст. , Trial 2 = 128 mmHg , Trial 3 = 132 mmHg
тогда итоговый LOP = (130 + 128 + 132)/ 3 = 130 мм рт.ст.
Рассчитайте целевое тренировочное давление. Тренировочное давление должно быть установлено в диапазоне от 60% до 80% от LOP. Формула: Целевое давление = LOP x (0,6-0,8)
Пример: LOP = 130 мм рт.ст., тогда целевое давление = 78-104 мм рт.ст. Рекомендуемый безопасный диапазон: 50-150 мм рт.ст. (во избежание полной окклюзии или риска).
Особые соображения: Для пациентов с высоким кровяным давлением или большой окружностью конечностей может потребоваться коррекция давления надувания. Если любые два показания LOP отличаются более чем на 10 мм рт.ст., выполните дополнительное измерение для точности. Перед тренировкой надуйте манжету до целевого давления и наблюдайте за пациентом в течение 1-2 минут на предмет любых побочных реакций (например, сильной боли, онемения).
Критерии оценки результатов
Оценивайте функциональные исходы на исходном уровне (T0) и через 4 недели (T1), 8 недель (T2) и 12 недель (T3) после операции. Используйте четыре основных показателя.
Тест на 30 секунд из сидячего положения в стоячее положение14: Оцените мышечную функцию нижних конечностей с помощью теста из сидячего положения в положение стоя 30 секунд. Проинструктируйте участников выполнить как можно больше полных циклов стоя-сидя за 30 с, сидя на стандартном стуле, скрестив руки на груди.
Тест на подъем пятки на одной ноге15: Оценка выносливости икроножных мышц пораженной конечности оценивалась с помощью теста на подъем пятки на одной ноге продолжительностью 1 минута. Запишите общее количество правильных повторений, определяемое как полный подъем пятки без постуральной компенсации, выполненный за 1 минуту.
Тест на 6-минутную ходьбу (6MWD)16: Измерьте функциональную способность ходьбы с помощью 6MWD. Запишите общее расстояние в м, которое участник может пройти по ровной поверхности за 6 минут, с контролем безопасности.
Субъективная оценка коленного сустава Международного комитета документации коленного сустава (IKDC) 17,18: Оцените функцию коленного сустава, о которой сообщают пациенты, используя форму субъективной оценки коленного сустава IKDC. Этот опросник дает стандартизированный балл от 0 до 100, где более высокие баллы указывают на лучшую функцию колена.
Статистический анализ
Статистический анализ: Выполнение статистического анализа с помощью программного обеспечения SPSS (версия 27.0). Оцените нормальность непрерывных переменных с помощью теста Шапиро-Уилка. Представление нормально распределенных данных в виде среднего значения ± стандартного отклонения (±с) и представление ненормально распределенных данных в виде медианы с межквартильным диапазоном [M(IQR)]. Суммируйте категориальные переменные как частоту и процент [n(%)]. Перед сопоставлением оценок склонности проведите межгрупповые сравнения непрерывных переменных с использованием независимых выборочных t-тестов для нормально распределенных данных или U-тестов Манна-Уитни для ненормально распределенных данных; сравните категориальные переменные, используя тесты χ2 или точные тесты Фишера, в зависимости от обстоятельств. Учитывая повторные измерения в четырех временных точках (T0, T1, T2, T3), используйте обобщенные оценочные уравнения (GEE) для оценки влияния времени, группы и взаимодействия группы по времени x на каждый показатель исхода. Если наблюдается статистически значимый эффект взаимодействия, проведите дальнейшее попарное сравнение внутри группы и между группами. Для апостериорного анализа примените поправку Бонферрони для корректировки на множественные сравнения, установив порог значимости на уровне p < 0,0083 (скорректированный α = 0,05/6 сравнений) для контроля частоты ошибок по семействам. Обрабатывайте пропущенные значения с помощью нескольких импутаций: создавайте пять условно настроенных наборов данных, анализируйте их по отдельности, а затем объединяйте результаты для получения надежных оценок. Используйте двусторонние статистические тесты, с номинальным уровнем значимости α = 0,05; Считать результаты статистически значимыми, если p < 0,05.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Согласно критерию хи-квадрат (χ2), исходные демографические характеристики двух групп, включая пол (p = 0,822), возраст (p = 0,053) и пораженную сторону (p = 0,733), были сопоставимы без статистически значимых различий. В начале исследования (T0) независимые t-критерии показали, что все показатели функциональных исходов также были схожими между группой BFRT и контрольной группой.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Основная проблема послеоперационной реабилитации после реконструкции передней крестообразной связки заключается не только в прочности трансплантата и методах фиксации, но и в потере силы, вызванной атрофией мышц, в частности, атрофией четырехглавой мышцы, что более непосредственно влияет на функциональное восстановление и сроки возвращенияк спорту. Тренировки с высокой нагрузкой часто невозможны в начале после операции. BFRT стал альтернативой с низкой нагрузкой, ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Мы благодарим отделения реабилитационной медицины Больницы традиционной китайской медицины округа Суйнин, Первой аффилированной больницы Университета Сучжоу и Реабилитационной больницы Сюйчжоу за их вклад в сбор данных и ведение пациентов. Это исследование не получило специального финансирования.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Манжета для ограничения кровотока | Чжэнчжоу Дунхэн Новая Технологическая Компания Новых Материалов Компании | T-BFR-0355 | Используется для окклюзии проксимального бедра во время силовых тренировок с низкой нагрузкой |
| Детектор доплеровского потока | SonoSite Inc., Ботелл, Вашингтон, США | HFL38x (ССЫЛКА P07682-30) | Используется для сосудистой оценки и верификации ограничения кровотока |
| Программное обеспечение для статистики IBM SPSS | IBM Corp., США | Версия 26.0 | Используется для анализа данных и статистики |
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE
Запросить разрешение