Методическая статья

Лечение доброкачественной опухоли среднего сегмента поджелудочной железы с помощью лапароскопической центральной панкреатэктомии с реконструкцией протоков от конца до конца

414 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69368

⸱

2 января 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

В этой статье

Краткое содержание

В этой статье представлена лапароскопическая центральная панкреатэктомия с анастомозом поджелудочной железы от конца до конца как важный хирургический подход для доброкачественных и низкостепенных злокачественных опухолей поджелудочной железы среднего сегмента.

Аннотация

Доброкачественные и низкокачественные злокачественные опухоли среднего сегмента поджелудочной железы представляют собой прогностически благоприятную подгруппу новообразований поджелудочной железы. Для таких опухолей хирургические подходы, исторически применявшиеся в клинической практике, включают дистальную панкреатэктомию, панкреатэктомию среднего сегмента, затем закрытие проксимального пеня поджелудочной железы и панкреатикоэюностомию или панкреатикогастростомию для дистального пенька, локальную энуклеацию опухоли поджелудочной железы или переднюю панкреатикодуоденэктомию. Однако эти исторические методы могут удалять избыточную ткань поджелудочной железы, изменять естественную анатомию поджелудочной железы и кишечника, вызвать значительные хирургические травмы, привести к послеоперационным осложнениям, таким как утечка анастомота, и рисковать повреждением основного протока поджелудочной железы (особенно при локальной энуклеации). В данном исследовании представлен новый хирургический подход: лапароскопическая центральная панкреатэктомия (LCP) с реконструкцией протоков поджелудочной железы от конца до конца при опухолях средней части поджелудочной железы. Этот метод сохраняет физиологическую анатомию поджелудочной железы и восстанавливает основную протоковую непрерывность. Наши результаты показывают, что лапароскопическая центральная панкреатэктомия с реконструкцией протоков поджелудочной железы от конца до конца является безопасной и возможной процедурой. Мы предлагаем, что этот подход представляет собой перспективный альтернативный подход для резекции опухоли поджелудочной железы среднего сегмента.

Введение

Доброкачественные опухоли среднего сегмента поджелудочной железы в основном включают серозную цистаденому, муцинозную цистаденому и внутрипротоковую папиллярную муцинозную опухоль (IPMN), а также низкостепенные злокачественные опухоли, такие как солидная псевдопапиллярная неоплазма (SPN); Эти поражения обычно имеют отличный прогноз: полная резекция обеспечивает 5-летнюю выживаемость более 95%1,2. При этих опухолях поджелудочной железы проведение дистальной панкреатэктомии может удалить избыточную нормальную ткань поджелудочной железы и вызвать послеоперационное нарушение эндокринной и экзокринной функцийподжелудочной железы 3,4; проведение панкреатэктомии среднего сегмента, затем закрытия проксимального пеня и панкреатикоэюностомии или панкреатикогастростомии изменяет естественную анатомию поджелудочнойжелезы и кишечника 5; Проведение локальной энуклеации опухоли поджелудочной железы может привести к повреждению основного протока во время процедуры и, при потенциально низкостепенных злокачественных опухолях средней части поджелудочной железы, представляет скрытый риск неполнойрезекции 6; Проведение панкреатикодуоденэктомии напрямую включает сложную процедуру с высоким риском, значительной травмой и возможными осложнениями, такими как замедленное опорожнение желудка, свищ поджелудочной железы, утечка желчи и гастроеюнальная анастомотика 7,8.

Лапароскопическая центральная панкреатэктомия (LCP) с реконструкцией протока поджелудочной железы от конца до конца — это инновационная, сохраняющая функции хирургическая процедура, предназначенная для доброкачественных или слабых злокачественных опухолей, расположенных в шее/теле поджелудочнойжелезы 9,10. Её основное преимущество заключается в точном удалении поражения при одновременном восстановлении физиологической непрерывности основного поджелудочного протока посредством тщательной анастомостической реконструкции от протока к каналу. Эта техника максимально сохраняет нормальную анатомиюподжелудочной железы 11.

По сравнению с дистальной панкреатэктомией, средним сегментом панкреатэктомии, затем закрытием проксимального стебля поджелудочной железы и панкреатикоэюностомией или панкреатикогастростомией для дистального пеня и панкреатикодуоденэктомией, эта процедура значительно снижает частоту послеоперационной панкреатической фистулы12. Что важно, он эффективно сохраняет эндокринную и экзокриновую функции остаткаподжелудочной железы 13, значительно снижая долгосрочные риски метаболических осложнений, таких как новонаступающий сахарный диабет и стеаторея14,15. Таким образом, достигается высокая степень интеграции между минимально инвазивной хирургией, точностью и сохранением функций.

Лапароскопическая центральная панкреатэктомия с реконструкцией протоков поджелудочной железы от конца до конца в основном использует «Теорию закрытия мостов» профессора Лю Жуна. Следующий раздел подробно описывает хирургическую технику через конкретное изложениеслучая 13.

Показания к LCP при анастомозе протоков поджелудочной железы в основном включают: (1) доброкачественные или низкостепенные злокачественные опухоли (такие как серозная цистаденома, муцинозная цистаденома, IPMN, SPN), ограниченные шеей/телом поджелудочной железы; оптимальный диаметр опухоли должен быть менее 5 см; (2) поражения, не проникающие в крупные сосуды (например, воротная вена, верхняя брыжко-вена), с гарантированными отрицательными краями резекции; (3) предоперационная визуализация, подтверждающая целосную и открытую главную поджелудочную протоковую сторону как на головной, так и на хвостовой сторонах, подходящую для всякого анастомоза, а также интраоперационная оценка, указывающая расстояние между двумя пнями поджелудочной железы менее 5 см.

Противопоказания в основном включают: (1) явный или сильно подозреваемый инвазивный рак поджелудочной железы; (2) инвазия опухоли в окружающие критически важные сосуды; (3) плохое состояние остатка поджелудочной железы (например, тяжёлый стеноз, закупорка, значительное разница в диаметре или расстояние между двумя пнями поджелудочной железы менее 5 см) или плохая текстура поджелудочной железы, исключающая надёжный анастомоз.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Операция была одобрена Этическим комитетом Народной больницы Циньюань Гуанчжоуского медицинского университета. Было получено письменное информированное согласие от пациентки и её семьи, одобренное этическим комитетом больницы.

1. Общая информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Пациентка — 68-летняя женщина, которая в течение месяца имела анамнез неопределённой боли в верхней части живота.

  1. Во время обследования выявите оккупирующее поражение в организме поджелудочной железы. При поступлении проведите контрастно-усиленную абдоминальную КТ (Рисунок 1 и дополнительное видео 1), которая выявляет захватывающее поражение в теле поджелудочной железы, подозрительное на цистаденокарциному, размером примерно 48 мм × 28 мм. Проведите МРТ брюшной полости (рисунок 2 и дополнительное видео 2), которое демонстрирует образование в теле поджелудочной железы, наиболее характерное для серозно-кистозной неоплазмы (SCN); Однако не исключайте возможность злокачественной трансформации и включайте солидную псевдопапиллярную опухоль в дифференциальный диагноз.
  2. Обратите внимание на симптоматический дискомфорт в животе пациента и результаты визуализации, указывающие на высокую вероятность доброкачественного поражения, но нельзя полностью исключить злокачественность. Установите хирургические показания. Обсудите состояние с пациенткой и её семьёй и приступите к выбору хирургического вмешательства.

2. Хирургическая техника

  1. Анестезия и доступ
    1. Убедитесь, что пациент голодает не менее 8 часов и воздерживается от жидкости не менее 4 часов до операции. Под общей анестезией выполните эндотрахеальную интубацию. Вводите миорелаксанты для расслабления живота. Операцию начните после подтверждения стабильных жизненных показателей после анестезии. После успешной индуцации анестезии поместите пациента в положение лежа на спине с отведёнными ногами (положение литотомии). Проведите стандартную дезинфекцию кожи и нанесите стерильную драпировку.
    2. Сделайте вертикальный разрез диаметром 1 см примерно в 5 см ниже пуповина. Установите пневмоперитонеум и введите троакар диаметром 10 мм под прямым зрением. Под лапароскопическим наблюдением разместите троакар диаметром 5 мм на 2 см ниже линии правой передней подмышечной линии у реберного края, троакар диаметром 10 мм — в зеркальной точке слева, троакар диаметром 12 мм вдоль правой линии средней ключицы на уровне пупки и троакар диаметром 5 мм — в симметричном участке слева (рисунок 3).
  2. Исследование
    1. Изначально мы изучали органы брюшной полости для оценки внутрибрюшного состояния и чтобы убедиться, что нет явных асцитов.
    2. Обратите внимание на раздутый желчный пузырь без значительного утолщения стенки. Не выявлено заметно увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости. Убедитесь, что желудочно-кишечный тракт выглядит совершенно нормально.
  3. Экспозиция и исследование поджелудочной железы
    1. Открыть гастроколическую связку с помощью ультразвукового диссектора. Разделите левую половину связки сегментарно до аваскулярной плоскости и продолжите диссекцию вправо до головки поджелудочной железы (рисунок 4).
    2. Полностью обнажите поджелудочную железу, отметив её неотёчный и мягкий вид. Определите образование, расположенное на шее и теле поджелудочной железы. Обратите внимание на несколько кист, каждая примерно 0,3 × 0,3 см справа от образования, и одну кисту размером около 3,5 см × 3,0 см × 3,0 см сверху и слева. Обратите внимание, что все кисты мягкие и чётко очерченные, что указывает на доброкачественный характер (рисунок 5).
    3. Теперь планируйте резекцию поджелудочной железы в среднем сегменте. Скорректируйте окончательную хирургическую процедуру в соответствии с результатами интраоперационной патологии с замороженным сечением.
  4. Резекция поджелудочной железы в среднем сегменте
    1. Откройте младший оментум. Втяните желудок и печень, чтобы полностью открыть поджелудочную железу. Мобилизуйте нижний край средней поджелудочной части (рисунок 6).
    2. Определите верхнюю мезентериальную вену и корень селезёночной вены. Проводите диссекцию влево вдоль задней части поджелудочной железы к левому краю поражения.
    3. Вскрыть верхнюю границу, чтобы обнажить общую печёночную артерию. Перерезайте шею поджелудочной железы чуть справа от массы с помощью ультразвукового диссектора. Резко разделите поджелудочную проток (примерно 0,2 см в диаметре) ножницами, отмечая прозрачную поджелудочную жидкость (рисунок 7). Завершить пересечение оставшейся ткани поджелудочной железы и достичь гемостаза путём свертки разрезанной поверхности.
    4. Освободите верхние сосуды поджелудочной железы. Изолировать селезёночную артерию и аккуратно расчленить заднюю часть тела поджелудочной железы и верхнюю границу вдоль селезёночной артерии и вены (рисунок 8). Обрежьте и разделите все сосуды, поступающие в поджелудочную железу. Продолжайте вскрытие к левому краю поражения (рисунок 9).
    5. Перерезать поджелудочную железу слева от образования с помощью ультразвукового диссектора. Резко разделяйте поджелудочную проток (примерно 0,3 см в диаметре), снова наблюдая прозрачную поджелудочную жидкость. Разделите оставшуюся ткань поджелудочной железы и свертитесь на разрезанной поверхности для окончательного гемостаза.
  5. Извлечение образцов и патологическое исследование
    1. Поместите резецированный средний сегмент поджелудочной железы в мешок для взятия образцов. Удлините разрез пуповины примерно на 3 см к пупке для доставки образца.
    2. Отправьте образец на немедленный анализ замороженных сечений. После получения патологоанатомического отчёта с указанием «Поражение поджелудочной железы, благоприятная доброкачественная опухоль», приступайте к запланированной LCP и сквозной реконструкции протоков поджелудочной железы (рисунок 10).
  6. Конечная реконструкция поджелудочной железы
    1. Приблизительно определите верхние края поджелудочной железы с помощью 3-0 проленовых швов в форме восьми (рисунок 11). Обрежьте 24-калиберную ножну для спицы головы до стента 11 см и введите его в поджелудочную проток. Закрепите воздуховод в позициях 6, 9, 12 и 3 часа, используя петли 4-0 Prolene в форме восьмёрки (рисунок 12 и рисунок 13).
    2. Наложите ещё три шва 3-0 Пролена в форме восьмёрки, чтобы завершить сквозный анастомоз поджелудочной железы.
  7. Окончательный осмотр и установка дренажа
    1. Промывайте брюшинную полость обычным физиологическим раствором и аспирируйте до высыхания. Подтвердите отсутствие активного кровотечения или протечки поджелудочной железы.
    2. Введите 24-французский силиконовый дренаж через левую брюшную стенку и разместите его выше поджелудочной железы. Проведите ещё один такой же дренаж через правый отверстие, разместив его ниже остатка поджелудочной железы. Проверьте правильный счёт инструментов и губок и закройте все разрезы.
  8. Заключение операции
    1. Обратите внимание, что процедура прошла без происшествий, а анестезия была удовлетворительной. Зафиксируйте оценочную потерю крови в 20 мл. Подтвердите, что пациент оставался гемодинамически стабильным на протяжении всей операции. Переведите пациента в отделение в хорошем состоянии.
    2. Общее время операции составило 155 минут, включая примерно 60 минут ожидания внутриоперационного анализа замороженных сечений. Оцените интраоперационную кровопотерю в 20 мл. Подтвердите, что анализ замороженных срезов показал доброкачественное поражение поджелудочной железы.
    3. Внедрять послеоперационное лечение, включая статус Nil Per Os (NPO), антибиотики, парентеральное питание, аналоги соматостатина и ингибиторы протонной помпы. В день послеоперационного периода (POD) 1 зафиксируйте уровень асмитической жидкости амилазы 44 323 U/L, интерпретуйте это как послеоперационный свищ поджелудочной железы категории B и контролируйте её с помощью непрерывного дренажа. Повторно проверьте асмитическую жидкость амилазы на POD 4, отмечая снижение до 1 277 U/L. Одновременно на POD 1 отметьте уровень сывороточной амилазы 513 U/L, что диагностирует параллельный панкреатит. После подтверждения нормализации уровня сывороточной амилазы на POD 4 начните полноценную жидкую диету.
    4. Документируйте отсутствие предоперационного диабета. Следите за уровнем глюкозы натощак в послеоперационном периоде с колебаниями от 6,2 до 7,7 ммоль/л. Удалите правый брюшной дренаж на POD 17 и выпишите пациента на POD 21. Удалите левый брюшной дренаж в амбулаторной клинике через неделю после выписки. Во время госпитализации учитывайте сопутствующие гинекологические проблемы и образование в нижней части ноги, признавая их как факторы длительного пребывания.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Подтвердите окончательный патологический диагноз как серозную цистаденому (микрокистозный вариант) (рисунок 14). Ознакомьтесь с послеоперационным КТ, которое демонстрирует равномерную плотность паренхимы поджелудочной железы без окружающих эксудативных изменений и подтверждает удовлетворительное положение стента протока поджелудочной железы (рисунок 15). На месячном послеоперационном наблюдении проведите УЗИ брюшной полости с появлением послеоперационных изменен...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В настоящее время для доброкачественных или низкостепенных злокачественных опухолей в среднем сегменте поджелудочной железы следует рассмотреть следующие хирургические варианты: локальная энуклеация опухоли поджелудочной железы, дистальная панкреатэктомия, панкреатэктомия среднего сегмента с закрытием проксимального стебля и панкреатикоэюностомия или панкреатикогагастростомия для дистального пенька, центральная панкреатэктомия с анастомозом от конца до конца и панкреатикодуоденэктомия

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.

Благодарности

Мы благодарны нашим коллегам в операционной.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Полипропиленовый шов 3-0 (Пролен)Johnson & ДжонсонW8522Используется для верхнего края поджелудочной железы и полной реконструкции
Шов 4-0 из полипропилена (Пролен)Johnson & Джонсон8551HИспользуется для шва в форме восьмёрки поджелудочной железы
5/10/12 mm  Лапароскопический порт / троакарJohnson & ДжонсонTB5ST/TB10ST/TB12STИспользуется для лапароскопического оперативного доступа во время операции
Гармонический скальпель (ультразвуковой диссектор) Johnson & ДжонсонHARHD36Используется для деления тканей и гемостаза
Гемоклипы / Clip Applier Ух544230Используется для обрезания и разделения сосудов, входящих в поджелудочную железу
ЛапароскопОлимпWA50002LИспользуется для лапароскопической визуализации
Игольчатая трубка для вены кожи головы (обрезана до ~11 см)Цзянси Хунда Медикалhttps://item.jd.com/49417785121.htmlОбрезанный сегмент, используемый как стент для поджелудочной железы

Ссылки

  1. D'onofrio, M., et al. Progression of intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) is possible after 5 years of follow-up. Pancreatology. 25 (6), 912-918 (2025).
  2. Liu, Q., et al. Long-term survival, quality of life, and molecular features of the patients with solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a retrospective study of 454 cases. Ann Surg. 278 (6), 1009-1017 (2023).
  3. Borja-Cacho, D., Al-Refaie, W. B., Vickers, S. M., Tuttle, T. M., Jensen, E. H. Laparoscopic distal pancreatectomy. J Am Coll Surg. 209 (6), 758-765 (2009).
  4. Vojtko, M., et al. Distal pancreatectomy. Bratisl Lek Listy. 125 (4), 239-243 (2024).
  5. Kvashilava, A., Kobalava, B., Giorgobiani, G. Laparoscopic central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: our initial experience. Cureus. 14 (4), e24542(2022).
  6. Beger, H. G. Benign tumors of the pancreas: radical surgery versus parenchyma-sparing local resection-the challenge facing surgeons. J Gastrointest Surg. 22 (3), 562-566 (2018).
  7. Simon, R. Complications after pancreaticoduodenectomy. Surg Clin North Am. 101 (5), 865-874 (2021).
  8. Shyr, Y. M., Wang, S. E., Chen, S. C., Shyr, B. U. Robotic pancreaticoduodenectomy in the era of minimally invasive surgery. J Chin Med Assoc. 83 (7), 639-643 (2020).
  9. Dokmak, S., et al. Laparoscopic central pancreatectomy: surgical technique. J Visc Surg. 157 (3), 249-253 (2020).
  10. Xiang, J., et al. Sixteen cases of laparoscopic central pancreatectomy for benign or low-grade malignant tumours in the pancreatic neck and proximal body. ANZ J Surg. 94 (5), 888-893 (2024).
  11. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  12. Liu, R., et al. Application of end-to-end anastomosis in robotic central pancreatectomy. J Vis Exp. , (2018).
  13. Wang, Z. Z., et al. An end-to-end pancreatic anastomosis in robotic central pancreatectomy. World J Surg Oncol. 17 (1), 67(2019).
  14. Wang, Z. Z., et al. A comparative study of end-to-end pancreatic anastomosis versus pancreaticojejunostomy after robotic central pancreatectomy. Updates Surg. 73 (3), 967-975 (2021).
  15. Lin, Z., et al. Application of mid-pancreatectomy with end-to-end anastomosis in pancreatic benign tumors. J Vis Exp. (204), e66252(2024).
  16. Madura, J. A., Yum, M. N., Lehman, G. A., Sherman, S., Schmidt, C. M. Mucin secreting cystic lesions of the pancreas: treatment by enucleation. Am Surg. 70 (2), 106-112 (2004).
  17. Ore, A. S., et al. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. J Vis Surg. 3, 151(2017).
  18. Bi, S., et al. Effectiveness and safety of central pancreatectomy in benign or low-grade malignant pancreatic body lesions: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (7), 2025-2036 (2023).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи