Описание случая

Комбинированная лапароскопическая и холедохоскопическая неккрэктомия при инфицированном некреозе поджелудочной железы: описание случая

DOI:

10.3791/69520

⸱

28 апреля 2026 г.

 ,  ,  ,  , 
1Guangdong Medical University, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology, 3Clinical Research Center, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Мы сообщаем об одном случае инфицированного некроза поджелудочной железы после неудачного чрескожного дренажа. Была проведена комбинированная лапароскопическая и холедохоскопическая неккрэктомия, после чего пациент был успешно выписан с улучшенными результатами визуализации.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Инфицированный некроз поджелудочной железы часто требует вмешательства при неудаче начального этапа лечения. Мы представляем случай 63-летней женщины с тяжёлым острым некротизирующим панкреатитом, осложнённым обширными мультилокулированными инфицированными коллекциями, которые сохранялись несмотря на длительное длибоводление перкутанного катетера и терапию антибиотиками. Визуализация показала некроз как в области головы поджелудочной железы, так и хвоста, что ограничивало эффективность односторонних ретроперитонеальных или чисто эндоскопических методов. Учитывая неэффективность дренажа и сложную анатомическую степень заболевания, была проведена совместная лапароскопическая и холедохоскопическая неккрэктомия для достижения комплексного дебридмента в рамках одной процедуры.

Лапароскопия обеспечивала панорамный доступ к малому мешку и ретробрюшинуму, обеспечивая адгезиолиз и контролируемое проникновение в некротические полости, а гибкий холедохоскоп способствовал целенаправленному орошению и удалению мусора в глубоких и анатомически сложных областях, особенно в голове поджелудочной железы. Для поддержки послеоперационного промывания и управления полостью были установлены дренажные каналы с двойным просветом. Операция была завершена без преобразования в открытую операцию, время операции составило 7 часов 11 минут и оценочная потеря крови составляла 800 мл.

После операции пациентка восстановилась с нормализацией воспалительных маркеров и была выписана на 50-й день после операции. Последующее обследование показало заметную разрешение некротических накоплений, и дополнительные инвазивные вмешательства не потребовались. Этот случай иллюстрирует, что комбинированный лапароскопический и холедохоскопический подход может представлять собой возможный минимально инвазивный вариант для сложного панкреатического некроза, устойчивого к дренажу.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Тяжёлый острый панкреатит (SAP) продолжает представлять серьёзную проблему в клинической практике, при этом инфицированный некроз поджелудочной железы (IPN) представляет собой критическое и часто смертельное осложнение. Парадигма управления эволюционировала от ранней открытой хирургии к минимально инвазивному поэтапному подходу, который уделяет приоритет отложенному вмешательству и начинается с чрескожного дренажа (PD) как процедуры первойлинии 1,2,3,4. Эта стратегия широко принята благодаря своему успеху в снижении процедурной заболеваемости и смертности, связанных с традиционнойнекрозэктомией 5.

Однако значительная клиническая дилемма возникает, когда БП не проявляется, особенно в случаях обширного многолокулированного некроза, охватывающего несколько анатомических компартментов. В таких случаях логичным следующим шагом алгоритма повышения является хирургический дебридмент. В то время как видео-ассистированный ретроперитонеальный дебридмент (VARD) и эндоскопические транслюминальные методы существуютстандарты 6. Обе системы ограничены анатомическим доступом: VARD — односторонним ретроперитонеальным подходом, эндоскопия — транслюминационным путём. Односторонний доступ в VARD часто приводит к ограничению зрительного поля и узкому рабочему коридору, что может затруднять полное очищение от некроза, выходящего за пределы одного коммета. Напротив, транслюминальная природа эндоскопических методов ограничивает их доступ к коллекциям, непосредственно прилегающим к просвету желудочно-кишечного тракта, и может не обеспечивать достаточной силы для эвакуации твёрдых обломков из нескольких мест. В отличие от этого, транслюминальная природа эндоскопических методов ограничивает их доступ к коллекциям, непосредственно прилегающим к просвету желудочно-кишечного тракта, и может не обеспечивать достаточной силы для удаления твёрдых обломков.

В этом отчёте описывается лечение пациента с именно такой сложной ситуацией: обширный, многолокулированный IPN, устойчивый к перкутанному дренажу. В данном конкретном случае некроз затронул как области головы поджелудочной железы, так и хвоста, что ставило под затруднение оптимальный доступ либо с помощью отдельного VARD (ограниченного головой), либо чисто эндоскопическогоподхода 7. Поэтому была применена комбинированная лапароскопическая и холедохоскопическая некросэктомия. Хотя и лапароскопия, и холедохоскопия были описаны отдельно для поджелудочной некрэзэктомии 8,9,10, сообщений об их синергетическом / комбинированном использовании мало. Цель представления этого случая — подробно описать применение и немедленные периоперационные результаты этого комбинированного подхода в конкретном анатомическом контексте, где стандартные варианты повышения ступени считались неоптимальными, тем самым иллюстрируя потенциальный альтернативный хирургический путь для подобных сложных проявлений.

Изложение случая:

Клинический анамнез и начальное лечение

63-летняя женщина была госпитализирована из-за недельного анамнеза боли в эпигастрии и рвоты без явного вызывающего фактора. Прошлая медицинская история была значимой для ишемической болезни сердца, при которой 4 года назад у нас в больнице была проведена чрескожная коронарная интервенция (PCI). Её долгосрочные препараты включали аспирин (прекращён за неделю до госпитализации из-за желудочно-кишечных симптомов), фенофибрат и метопролол сукцинат. При поступлении физический осмотр выявил тахипноэ, отсутствие температуры, защиту эпигастральных мышц и легкую генерализованную болезненность живота без отступления. Лабораторные исследования показали заметное повышение уровня ферментов поджелудочной железы (амилаза 27547 МЕ/л, липаза 9832,0 МЕ/л), лейкоцитоз (17,37×10⁹/л) и значительно повышенные воспалительные маркеры (С-реактивный белок 184,48 мг/л, прокальцитонина >1,0 нг/мл). Контрастно-усиленная компьютерная томография брюшной железы (КТ) выявила диффузное увеличение поджелудочной железы с гетерогенной плотностью, сопровождаемое обширной перипанкреатической и ретроперитонеальной эксудацией и скоплениями жидкости, что соответствует острому некротизирующему панкреатите (Рисунок 1). Последующая визуализация после хирургического вмешательства показана на рисунке 2.

После госпитализации пациента лечили как критически больного. Лечение включало голодание, агрессивную реанимацию жидкостью, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, применение омепразолом, октреотидом, улинастатином и эмпирической антибиотикотерапию имипенем-циластатином натрием. На следующий день был проведён первый чрескожный катетер (PCD) брюшной жидкости с ультразвуковым руководством. После процедуры у пациента развилась острая дыхательная недостаточность с частотой дыхания 35 вдохов в минуту и снижением насыщения кислородом до 86,5% (при 40% FiO₂), что указывает на острый синдром дистресса (ОРДС). Впоследствии её перевели в отделение интенсивной терапии (ICU) для эндотрахеальной интубации и поддержки вентиляционной вентиляции. После примерно двух недель комплексного лечения в реанимации, с первичным контролем инфекции (возвращение к нормотермии) и улучшением дыхательной функции (насыщение кислородом 96,3% при 37% FiO₂), её перевели обратно в общее отделение.

Диагностика, оценка и планирование

Диагностика инфицированного некроза поджелудочной железы и нарушения чрешкірого дренажа

После возвращения в общее отделение продолжилась противоинфекционная терапия (сниженная до пиперациллина-тазобактама) и поддерживающая помощь. В течение следующего месяца, несмотря на многочисленные процедуры с ультразвуковым контролем PCD, последующее обследование показало стойкие перипанкреатические, инкапсулированные, некротические скопления. Культуры дренажной жидкости были неоднократно отрицательными, и у пациента возникали повторяющиеся симптомы инфекции. Примерно через месяц после поступления культура коричневой, мутной жидкости, полученной во время одной из таких процедур, наконец выявила Burkholderia cepacia, подтвердив диагноз инфицированного некроз поджелудочной железы (IPN). Впоследствии схема антибиотиков была скорректирована на цефоперазон-сульбактам натрия на основе тестирования на чувствительность к антимикробам.

Сохранение системных симптомов и результаты визуализации многолокульированной твердой некротической ткани, несмотря на длительное многоместное ПКД, указывали на недостаточность дренажа. Эта клиническая дилемма потребовала перехода к следующему этапу постепенного подхода: хирургической некросэктомии.

Хирургическое вмешательство: комбинированная лапароскопическая и холедохоскопическая некросэктомия

После почти двух месяцев стойкой инфекции пациент прошёл решительную процедуру 7 марта 2025 года. Обоснованием выбора комбинированного подхода была необходимость как панорамного доступа (лапароскопия), так и точного внутрилюминального дебридмана (холедохоскопия) для выявления обширного многолокулированного некроза, затрагивающего как голову, так и хвост поджелудочной железы.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Анестезия и интраоперационная поддержка

Анестезия была индуцирована примерно за 20 минут до разреза кожи с помощью мидазолама (2 мг), атропина (0,5 мг), суфентанила (15 мкг), этомидата (12 мг) и рокурония (40 мг). Поддерживалась севофлураном (1,5-2,5 МАК) и целенаправленной инфузией пропофола (1 500 мг) и ремифентанила (3 мг). Длительное внутриоперационное лечение включало нейромышечную блокаду с дополнительным рокуронием (кумулятивный ~90 мг), гемодинамическую поддержку инфузией норадреналина (всего 2 мг) и однократной дозы эсмолола (5 мг), дополнительную терапию улинастарином (300 000 единиц) и комплексную терапию жидкостями и компонентами.

Хирургическая процедура

Доступ и первичный дебридмент: после установления лапароскопических портов был проведён обширный адгезиолиз (рисунок 3A). Гастроколическая связка была разделена вдоль предыдущего дренажного участка для попадания в меньший мешок (рисунок 3B). Участок был вырезан так, чтобы открыть катетер для внутреннего дренажа (рисунок 3C), который направлял вскрытие в сторону головы поджелудочной железы для начального дебридмана (рисунок 3D).

Холедохоскопический дебридмент (Техническое примечание: отдельное интраоперационное видео не было снято; ниже приведено на основе оперативной записи): В качестве холедохоскопа использовался гибкий эндоскоп. Он был продвинут в полость головы поджелудочной железы (рисунок 4A), обнажив неправильное пространство с сероватым, полутвёрдым мусором. Под прямым наблюдением использовались целенаправленное солевое орошение и механические нарушения для мобилизации некротических тканей. Обломки либо всасывали, либо извлекали под лапароскопическим управлением. Конечной целью было визуальное определение жизнеспособных тканей. Попытка исследовать хвост поджелудочной железы (рисунок 4B) была ограничена анатомическими ограничениями. Был разработан протокол для управления значительным кровоизлиянием (>100 мл) с помощью орошения с помощью адреналинового солевого раствора.

Заключительные этапы: В области поджелудочной железы были установлены дренажи с орошением с двойным просветом (рисунок 5A,B). Сосудистый клипс был наложен на ежунум в 20 см дистальной от связки Трейца (рисунок 6), чтобы отметить место для последующего игольчатого катетера, обеспечивающего еюностомию с помощью отдельной мини-лапаротомии.

Процедура была завершена за 7 часов 11 минут с предполагаемой потерей крови в 800 мл без перехода в открытую операцию.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Послеоперационный ход и исход

Пациента перевели в отделение интенсивной терапии после операции. Она оставалась гемодинамически стабильной, без значимых послеоперационных кровотечений или фистулы поджелудочной железы (дренажная амилаза в норме). Амилаза в сыворотке на первый день после операции составляла 33,4 МЕ/л, а воспалительные маркеры нормализовались в течение 48 часов.

...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Минимально инвазивный поэтапный подход, включая такие процедуры, как видео-асистированный ретроперитонеальный дебридмент (VARD) и эндоскопическая некросэктомия, является установленным стандартом для лечения инфицированного некроза поджелудочной железы (IPN) 6,10. Лапароскопические и холедохоскопические методы также были индивидуально описаны для неккрэктомии с зафиксированнойуспешностью 8,9

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

У авторов нет конфликтов интересов или финансовых отношений, относящихся к этой статье, чтобы раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы с благодарностью выражают признательность за преданную работу междисциплинарной команды, участвующей в управлении этим пациентом, включая отделения анестезиологии, инфекционных заболеваний и интенсивной терапии. Мы выражаем искреннюю благодарность докторам Чжан Юньи за их тщательный уход в управлении пациентами.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Дренаж с орошением с двойным просветомНе указаноИспользуется для послеоперационного промывания и управления кариозом
Гибкий эндоскоп (используется как холедохоскоп)Чжухай ПусеньPC515Продвинулся в головную полость поджелудочной железы для целенаправленного дебридмента
Лапароскопические порты/трокарыНе указаноИспользуется для доступа к брюшной животу
Игольчатая катетерная еюностомическая трубкаНе указаноИспользуется для послеоперационного энтерального питания
Ультразвуковой скальпельНе указаноИспользуется для адгезиолиза и разделения гастроколической связки
Сосудистый клипНе указаноИспользуется как знаковый еюнум для кормления ежуностомой

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75.e1 (2020).
  2. van Grinsven, J., et al. Diagnostic strategy and timing of intervention in infected necrotizing pancreatitis: An international expert survey and case vignette study. HPB. 18 (1), 49-56 (2016).
  3. van Brunschot, S., et al. Minimally invasive and endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: A pooled analysis of individual data for 1980 patients. Gut. 67 (4), 697-706 (2018).
  4. Heckler, M., et al. Severe acute pancreatitis: Surgical indications and treatment. Langenbecks Arch Surg. 406 (3), 521-535 (2021).
  5. Sorrentino, L., et al. Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: A case report and systematic literature review. World J Emerg Surg. 12, 16(2017).
  6. Hackert, T., Büchler, M. W. Decision making in necrotizing pancreatitis. Dig Dis. 34 (5), 517-524 (2016).
  7. Wexler, T. L. R., et al. Videoscopic-assisted retroperitoneal debridement of necrotising pancreatitis. Ugeskr Laeger. 183 (29), V09200669(2021).
  8. Eng, N. L., et al. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: Technique and initial outcomes. Am Surg. 89 (11), 4459-4468 (2023).
  9. Li, X., et al. Choledochoscope-guided necrosectomy for retroperitoneal and posterior rectal post-pancreatitis necrosis. Am J Case Rep. 26, e946452(2025).
  10. Horvath, K. D., Kao, L. S., Wherry, K. L., Pellegrini, C. A., Sinanan, M. N. A technique for laparoscopic-assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess. Surg Endosc. 15 (10), 1221-1225 (2001).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи