Методическая статья

Точная хирургия и малоинвазивные методы лечения сложных желчных камней, тесно связанных со средней печеночной веной

DOI:

10.3791/69831

⸱

5 мая 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Hepatobiliary and Pancreas Surgery, Department of General Surgery, Shenzhen People's Hospital (The Second Clinical Medical College, Jinan University; The First Affiliated Hospital, Southern University of Science and Technology)

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот протокол демонстрирует лапароскопическую левую гепатэктомию с использованием метода «тупой и резкой комбинации» с помощью интраоперационного УЗИ, чтобы безопасно лечить сложные желчные камни средней печененной вены, обеспечивая точную анатомическую диссекцию, полное удаление камней и защиту сосудов, минимизируя внутриоперационные кровотечения и послеоперационные осложнения.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Гепатэктомия широко используется при сложных гепатобилиарных камнях, но когда больные желчные протоки затрагивают соседние сосуды, традиционные методы, полагаясь на обширные вскрытия или энергетические устройства, часто не обеспечивают полного удаления и сосудистой защиты, что повышает риск кровотечения, утечки желчи и нарушений функции печени. Этот протокол вводит технику «тупо-резкого сочетания», основанную на сосудистой защите, включая предоперационную визуализацию и интраоперационное УЗИ. При лапароскопической левой гемигепатэктомии для сложных камней предоперационные сканирования определили распределение камней и ход средней печенёночной вены (MHV); Внутриоперационное УЗИ локализирует ствол и ветвления MHV в реальном времени. Резкая диссекция наружного слоя волокнистого желчного протока проводится ультразвуковым скальпелем, плотная ткань, прилипшая к MHV, тупо отслаивается, а низкомощная электрокоагуляция минимизирует термические повреждения. После обнажения ствола MHV разделите печень вдоль плоскости оболочки, обрежьте маленькие ветви биологическими зажимами и сохраняйте основной ствол. Этапы включают ультразвуковую диагностику MHV, диссекцию первой порта гепатиса, селективную окклюзию левого притока печени, расщепление паренхимы вдоль ишемической линии, чередующееся тупое и точное свертание свободных спайок, полное удаление левого полупеченного и больного дерева желчных протоков, а также проверку холедохоскопического очищения камней. Результаты этого случая включают: время операции составило 180 минут, потеря крови — 50 мл, отсутствие выделения желчи, а функция печени нормализовалась на первый день после операции. Этот подход достигает точного анатомического контроля, выполняя двойные цели — полную резекцию желчных артериев и сохранение сосудов. Она предлагает стандартизированное, минимально инвазивное и безопасное решение для лапароскопического лечения сложных гепатобилиарных камней с сосудистым воздействием, с высоким потенциалом клинического применения.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Сложные гепатобилиарные камни часто являются причиной рецидивирующего холангита, желчной обструкции и прогрессирующей атрофии печени, часто требуя гепатэктомии, когда методы холедохоскопической литотомии оказываютсянедостаточными 1. Однако, когда больные желчные протоки тесно связаны с крупными сосудистыми структурами, такими как MHV, традиционные хирургические методы, основанные на крупномасштабной диссекции ткани или недостаточной резекции, увеличивают риск сосудистых повреждений, массивного кровоизлияния, желчного кровоизлияния и послеоперационной дисфункциипечени 2. Повреждения ствола MHV или его притоков значительно усугубляют периоперационные исходы, что подчёркивает важность сосудистой защиты во время гепатабоилиарныхпроцедур 3. Тем временем внедрение лапароскопической гепатэктомии произвело революцию в гепатобилиарной хирургии, показав снижение кровопотери, сокращение пребывания в больнице и сопоставимые долгосрочные результаты по сравнению с открытой хирургией при условии достижения точной анатомическойдиссекции 4.

Для решения этих проблем были предложены технические усовершенствования, объединяющие сосудистую консервацию с минимальноинвазивными подходами 5. Интраоперационное УЗИ стало незаменимым дополнением к сосудистой навигации в реальном времени, позволяя точно идентифицировать MHV и его ветви для безопаснойрезекции 6. Опираясь на эти достижения, этот протокол разрабатывает метод «тупой и резкий комбинационный» метод в рамках сосудистой защиты для обеспечения безопасной лапароскопической гепатэктомии при сложных желчных камнях, связанных с MHV. Эта техника сочетает резкое ультразвуковое рассечение фиброзной стенки желчного протока с аккуратным тупым отделением спаек от оболочки MHV, дополненным низкомощной электрокоагуляцией для гемостаза. Поддерживая диссекция вдоль точных анатомических плоскостей, этот метод способствует полному удалению больных желчных протоков, одновременно сохраняя сосудистую целостность, минимизируя внутриоперационное кровотечение, снижая послеоперационные осложнения и сохраняя функцию печени. Здесь мы описываем протокол и репрезентативные результаты этого подхода, который предоставляет воспроизводимое, стандартизированное решение для сложных операций на желчных заболеваниях в эпоху точной, минимально инвазивной гепатобилиарной хирургии.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Протокол был проведён в соответствии с Хельсинкской декларацией и утверждён Институциональным ревизионным советом Шэньчжэньской народной больницы. Исследование проводилось в соответствии с институциональными рекомендациями комитета по этике человеческих исследований в Шэньчжэньской народной больнице. Пациент получил информированное согласие на участие в исследовании. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Предоперационная оценка и подтверждение хирургических показаний

  1. Используйте поперечное сечение (КТ, МРТ) для точной локализации опухоли, определения её размера и оценки таких признаков, как расширение желчных протоков или сосудистое вторжение.
  2. В частности, оценить близость опухоли к крупным печеночным вен (например, MHV) и портальным педикулам и возможное воплощение опухоли, поскольку это определяет хирургическое планирование.
  3. Оценить общее состояние здоровья пациента, включая возраст, состояние работы (PS score) и анамнез сопутствующего заболевания печени (например, гепатит B/C, цирроз).
  4. Количественно оценить функциональный резерв печени (например, классификация Чайлд-Пью, сывороточный билирубин, ICG-R15 (Определить уровень задержки индоцианина зелёного в крови через 15 минут после внутривенного введения ICG (0,5 мг/кг) с помощью детектора ICG в носовом крыле).

2. Количественная оценка объёма печени и оценка ресекционной способности

  1. Проведите объемный анализ на основе предоперационной визуализации для расчёта SLV, фактического общего объёма печени, FLR, FLR/SLV или SRLVR.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Согласно мнению экспертов, процедура обычно считается безопасной, если ICG-R15 составляет <10%, а SRLVR — ≥40%. Если SRLVR недостаточен (например, <40%), необходимо рассмотреть стратегии, такие как лигация портальной вены (PVL) или ассоциирующая пересечение печени и связывание портальной вены для стадной гепатэктомии (ALPPS), чтобы вызвать гипертрофию FLR до серьёзной резекции.

3. Хирургическая установка

  1. Положите пациента на спину.
  2. Назначают общую анестезию согласно утверждённым институционально стандартным протоколам. Поддерживайте центральное венозное давление в диапазоне от 0 до 5 см·ч20.
  3. Установите пневмоперитонеум с помощью открытой техники. Поставьте трокар 10 мм с камерой рядом с пуповином. Установите давление инсуфляции пневмоперитонеума на уровне 12 мм рт. ст. Проведите тщательное исследование брюшной полости.
  4. Оставшиеся четыре трокара, включая рабочие трокары диаметром 5 мм или 12 мм, разместите в левый верхний квадрант для главного хирурга и в правый верхний квадрант для помощника хирурга (рисунок 1).

4. Холецистэктомия

  1. Обнажите треугольник Калота. Вскрытие кистозного протока и кистозной артерии. Двойное перевязывание их проксимальных концов. Перерезайте сосуды и канал.
  2. Вскрытие желчного пузыря из печеночного ложа. Достичь гемостаза на поверхности лежа печени с помощью электрокоагуляции (уровень мощности: 35 Вт).

5. Мобилизация печени и подготовка к контролю кровотечения

  1. Вскрытие связки, включая круглую связку, фальциформную связку и частичную левую коронарную связку.
  2. Определите корень MHV, правую печёночную вену (RHV) и левую печёночную вену (LHV). Отметьте линию Кантли с помощью электрокоагуляционного крюка как воображаемого деления печени, простирающегося от средней печеночной вены до середины желчного пузыря.
  3. Проведите интраоперационное УЗИ (IOUS) для подтверждения MHC и расположения желчных протоков (режим B, 5,0 МГц). Определите корень MHV как ориентир MHV, вместе с которым определите границу желчного протока с смешанными эхом. Наносите воду для выведения воздуха и обеспечения проводимости звуковых волн.
  4. Имплантируйте одноразовый уретральный катетер 12# в первый печёночный портал для манёвра Прингла. Выполните окклюзию притока в течение 15 минут, затем повторите после отпуска в течение 5 минут.
  5. Вскрытие и разделение ЛПВ и артерий левой печени. Подтвердите линию демаркации ишемии.

6. Пересечение паренхимы печени

  1. Разделите паренхиму вдоль линии ишемической демаркации, используя ультразвуковой скальпель (уровень мощности: MAX), затем зажим, лигационирование или биполярное свертывание (уровень мощности: 50 Вт).
  2. Метод «тупого и резкого сочетания»:
  3. Резко отдельте внешний слой воспалённого желчного протока ультразвуковым скальпелем (уровень мощности: MIN) (рисунок 2).
  4. Грубо отделяемая плотная ткань прилипала к MHV вдоль плоскости оболочки ультразвуковым скальпелем или лапароскопическим аспирационным промыванием (рисунок 2).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Этот метод используется для разделения плотных тканей, вызванных фиброзом из-за хронического воспаления, а не вторжения опухоли.
  5. Расчленить притоки MHV, включая V4b, V4a и V8. В случае повреждения притоков немедленно примените впитывающуюся гемостатическую повязку и изолируйтеCO2 , добавив воду, чтобы предотвратить попадание газа в печеночную вену и вызвать газовую эмболию. Полностью экспонируем MHV (рисунок 3).
  6. Используйте эндоскопический линейный степлер и сосудистый степлер для разделения левой воротной вены (белый степлер: картридж для печеночных педикулярных степлеров) и левой печёночной вены (синий степлер: сосудистый степлерный картридж).
  7. Завершите пересечение, разделив левый печеночный желчный проток и соединительную вену, окружающую его, ультразвуковым скальпелем.

7. Холедохолитотомия

  1. Поставьте 12-мм троакар для субксифоидного порта.
  2. Удалите внутрипеченочные или внепеченные камни с помощью корзины для забора с помощью холедохоскопии с левого конца печеночного желчного протока до полного очищения камней.
  3. Закройте левый конец желчного протока синтетическими абсорбируемыми хирургическими швами PDS.

8. Управление после резекции

  1. Поставьте Т-образную трубку (22 Fr) в общий желчный канал (CBD) от субксифоидного порта для внешнего дренажа.
  2. Итоговая инспекция: подтверждение анатомии после резекции, гемостаз поверхности сечения и обнаружение протечки желчи с помощью теста с белой марлей (рисунок 4).
  3. Разместите одну дренажную трубку рядом с поверхностью среза и другую в отверстие Уинслоу для отвода крови или желчи. Прикрепляйте их к коже, чтобы не сдвинуться.
  4. Взятие образца с помощью эндоскопической сумки через увеличенный порт камеры.
  5. Закройте разрезы на животе.

9. Последующее управление

  1. Краткосрочное наблюдение
    1. Ежедневно проверяйте билирубин в дренажной жидкости или в Т-образной трубке, холангиографии/MRCP, чтобы исключить скрытые утечки желчи. Удалите дренажную трубку, пока дренажная жидкость без желчи не остановится менее 10 мл.
    2. Проводите динамический мониторинг функции печени каждую неделю.
    3. После трёх дней жидкой диеты придерживайтесь полужидкой диеты в течение недели, а затем переходите на низкожировую диету.
    4. Проведите рентгенологическую визуализацию и ангиографию с помощью Т-образной трубки для проверки остаточных камней. Удалите Т-трубку через полтора месяца.
  2. Долгосрочное наблюдение
    1. Лечите урсодезоксихолиевой кислотой и придерживайтесь низкожировой диеты, чтобы предотвратить рецидив.
    2. Проверьте функцию печени и рентгенологическую визуализацию через 6, 12 и 24 месяца, чтобы зафиксировать остаточные камни или новые стриктуры.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Эта работа отражает и подтверждает предложенный хирургический протокол и демонстрирует его клиническую эффективность. В данном случае 59-летняя женщина с долгой историей гепатита B и функцией печени, с Хильд-Пьюг класса A, PS score 0, сывороточный Tbil в норме. КТ показала камни в левом и правом печеночном желчных протоках с атрофией левой печени, стенозом левого печеночного протока и внепеченочные камни, тесно связанные с МГВ. Коэффициент удержания ICG за 15 минут составляет 5,4%. SLV —...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Управление сложными желчными камнями, тесно связанными с MHV, представляет собой уникальные технические задачи. Традиционные методы часто опираются на обширную паренхимальную диссекцию или недостаточную резекцию, что увеличивает риск интраоперационного кровоизлияния, желчного кровоизлияния и сосудистыхповреждений 2. Этот протокол акцентирует внимание на стратегии «тупого и резкого сочетания» с помощью интраоперационного ультразвука, что позволяет точно идентифицир...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Мы благодарны нашим коллегам в периоперационный период. Рисунок 1, Рисунок 2 и Рисунок 3 были созданы с помощью biorender.com.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Впитывающаяся гемостатическая повязкаEthicon2082Хирургические и bbsp; гемостаз
Биполярное свертывание.ЮШИ101.017A.3Электрохирургический гемостаз
Холедохоскоп    CHF-P60CHF-P60Разведка желчных каналов/добыча камня
Непрерывный прикладной клип и скобки для скобанийJohnson & ДжонсонLT200Перевязка сосудов
Одноразовый катетер для уретрыЗВЕЗДА20162141618Манёвр Прингла
Дренажная трубаBAINUS MEDICALSY-Fr22-CОтток брюшной жидкости
ENDOPATH XCEL TrocarsJohnson & Джонсон2CB12LT/2CB5LTЛапароскопический доступ к порту
Эндоскопические линейные степлерные картриджиEthiconGST60WСосудистый степлерный картридж
Эндоскопические линейные степлерные картриджиEthiconGCFLGBКартридж степлера для печёночной педикулы
Эндоскопический мешок для забораХУАНКАН20162220561Извлечение образцов
Индоцианин Зелёный для инъекцийИ ЧжуанH20055881Интраоперационная флуоресцентная визуализация
Интраоперационное УЗИ   HITACHIАЛОКА-UST5418Локализация сосудов/опухоли
Лапароскопическое всасываниеКАНЦЗИ101.149Удаление жидкости/тупая диссекция
Зажим для связыванияWedu MedicaLWD-JZ 3SЛигация сосудов
Синтетические всасывающиеся хирургические швы PDSJohnson & ДжонсонW9109HЗакрытие желчных каналов
Мультиоперативный диссектор Пэна, PMODSHUYOU SURGICAL SY-IIIA (N) -1Рассечение/гемостаз тканей
С Powered Plus Артикулирующий Эндокскопический Линейный РезакEthiconPSEE60AЛапароскопический степлер
Пролен-полипропиленовые неабсорбируемые швыJohnson & ДжонсонW8761/W8710/W8706Закрытие судна
Корзина для доставкиCook Medical NTSE-045065-UDHДобыча камня из желчных протоков
Т-образная трубкаЗОЛОТОЙ МОСТ22FrДренаж желчных каналов
Ультразвуковой скальпельJohnson & Медицинские устройства JohnsonHAR36Рассечение/гемостаз тканей
ВидеоэндоскопSTORZ26605BAЛапароскопическая визуализация

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
  2. Radulova-Mauersberger, O., Weitz, J., Riediger, C. Vascular surgery in liver resection. Langenbecks Arch Surg. 406 (7), 2217-2248 (2021).
  3. Grat, M., et al. Intraoperative injuries during liver resection: analysis of 1,005 procedures. Hepatol Int. 6 (2), 498-504 (2012).
  4. Choi, S. B., Choi, S. Y. Current status and future perspectives of laparoscopic surgery in hepatobiliary disease. Kaohsiung J Med Sci. 32 (6), 281-291 (2016).
  5. Au, K. P., Chok, K. S. H. Minimally invasive donor hepatectomy: are we ready for prime time? World J Gastroenterol. 24 (25), 2698-2709 (2018).
  6. Awais, M., et al. Enhancing surgical guidance: Deep learning-based liver vessel segmentation in real-time ultrasound video frames. Cancers (Basel). 16 (21), 3674(2024).
  7. Romano, F., et al. Bleeding in hepatic surgery: Sorting through methods to prevent it. HPB Surg. 2012, 169351(2012).
  8. Fatehi Hassanabad, A., Zarzycki, A. N., Jeon, K., Deniset, J. F., Fedak, P. W. M. Post-operative adhesions: A comprehensive review of mechanisms. Biomedicines. 9 (8), 867(2021).
  9. Hirschfield, G. M., et al. The British Society of Gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis guidelines. Gut. 67 (9), 1568-1594 (2018).
  10. Vitale, A., et al. Role of minimally invasive liver surgery in hepatocellular carcinoma with cirrhosis. Cancers (Basel). 16 (5), 966(2024).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Видео скоро будет доступно

Похожие статьи