Последовательная лигация портальных вен и роботизированная гепатэктомия после конверсионной терапии при изначально нерезектируемой гепатоцеллюлярной карциноме

Краткое содержание

Этот протокол направлен на демонстрацию мультимодальной стратегии лечения изначально нерезектируемой гепатоцеллюлярной карциномы путём сочетания связки воротной вены с таргетной и иммунно-ориентированной конверсионной терапией, а затем роботизированной правой гепатэктомией. Цель — обеспечить безопасную резекцию, оптимизировать будущий объём остатков печени и добиться благоприятных онкологических результатов.

Аннотация

Цель этого протокола — представить комплексный мультимодальный подход к лечению гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), которая изначально считается нерезектируемой из-за недостатка будущего остатка печени или запущенной опухолевой нагрузки. Стратегия объединяет онкологическую конверсионную терапию с методами функциональной регенерации печени, за которыми следует минимально инвазивная роботизированная резекция. Во-первых, применяются таргетная терапия, иммунотерапия и интервенционное сосудистое лечение для контроля прогрессирования опухоли и повышения удаляемости. Затем проводится лапароскопическая связка правой портальной вены для индуцирования гипертрофии противоположной печени, обеспечивая достаточный функциональный резерв. После повторной оценки пациентам, соответствующим хирургическим критериям, проходят робото-ассистированную анатомическую правую гепатэктомию Да Винчи с использованием переднего метода, что позволяет точно проводить сосудистую диссекцию, снижать кровопотерю и повышать безопасность хирургии. Этот протокол подчеркивает возможность и преимущества сочетания системной терапии, интервенционных процедур и передовых роботизированных техник для расширения хирургической пригодности, оптимизации первариальных исходов и достижения благоприятного онкологического контроля у пациентов со сложным или задорнутым ГХК.

Введение

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — одна из злокачественных опухолей, серьёзно влияющих на здоровье граждан Китая. Согласно последним данным Национального онкологического центра, уровень заболеваемости ГЦК занимает четвёртое место среди недавно диагностированных случаев рака в Китае, а годовая смертность и смертность занимают второе место. Около 64% китайских пациентов с ГЦК уже находятся на промежуточной или поздней стадии на момент первоначального^{диагноза 1}. Конверсионная терапия — это вмешательства, которые позволяют пациентам с изначально нерезектируемым ГЦК стать подходящими для хирургической резекции. Эти вмешательства в основном включают конверсию функционального будущего остатка печени (FLR) и онкологическую^{конверсию 2}. Функциональная конверсия FLR направлена на быстрое увеличение функционального FLR у пациентов с недостаточным FLR, используя такие методы, как ассоциация разделения печени и связывание портальной вены для стадии гепатэктомии (ALPPS)³ и эмболизации портальной вены (PVE)⁴. Онкологическая конверсия включает системную терапию, сочетающую таргетную и иммунотерапию⁵, трансартериальное интервенционное^{лечение 2} и лучевую^{терапию 6}. Предыдущие исследования подтвердили, что лигация портальной вены может эффективно вызывать гипертрофию необходимой левой доли печени и используется для лечения метастазов в печени и первичных^{опухолей 7}. Операция с помощью робота является неотъемлемой частью современной хирургии печени. Мета-анализы показывают, что роботизированная резекция печени (РЛР) связана с лучшим прогнозом и периоперационными исходами по сравнению с лапароскопической резекцией печени (ЛЛР) у пациентов с ГКК, а РЛР демонстрирует лучшие периоперационные исходы, чем открытая резекция печени (ОЛР)⁸.

В этом протоколе представлен случай массового ГЦК, лечённого с помощью комбинированной таргетной иммунотерапии и сосудистой интервенционной онкологической конверсии, затем лапароскопической связки правой воротной вены для хирургической конверсии и, в конечном итоге, роботизованной анатомической правой гепатэктомии с помощью робота Da Vinci. Описывается процесс постконверсионной гепатэктомии при ГЦК.

Критерии включения: возраст <65 лет, нормальная функция печени (класс Child-Pugh A, уровень удержания зелёного индоцианина на 15 минут (ICG-R15) <20%), недостаточная FLR (нормальная печень, стандартизированное соотношение остаточного объёма печени (SRLVR) <30%; Сопровождающие хронические заболевания печени и нарушение функции печени, SRLVR <40%), хорошее общее состояние, хорошая хирургическая опора. Критерии исключения включают: Child-Pugh класс C; ICG-R15 >20%; Внутрипечёночные или дальние метастазы.

Протокол

Исследование проводилось в соответствии с институциональными рекомендациями комитета по этике человеческих исследований в Шэньчжэньской народной больнице. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Подтверждение показаний к лечению

1. Определите твёрдое поражение, занимающее твёрдое пространство в правой доле печени.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В данном случае основные клинические характеристики включают: мужчина 61 год; Основная жалоба: случайное обнаружение образования печени на абдоминальной обследовании неделю назад; Медицинская история: инфекция HBV в течение 10 лет, поддерживалась на антивирусной терапии энтекавиром; ИМТ: 28,07 кг/^м²; ПЭ: Нет положительных признаков.
   1. Проведите КТ для подтверждения диагноза и оценки резектируемости.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В настоящем исследовании SLV составляет 1267,2 мл, а фактический объём печени — 2450,58 мл. В случае правой гепатэктомии FLR составляет 445,25 мл, а SRLVR — 35,1%. ICG-R15 составляет 4,8% (Таблица 1). Резектируемая операция соответствует критериям ICG-R15 <10% и SRLVR ≥40%), согласно Экспертному консенсусу по точной гепатэктомии Китайского общества исследовательских больниц гепатобилиарной и поджелудочной железы.
2. Принимать клинические решения и инициировать онкологическую конверсионную терапию на основе мультидисциплинарной команды (MDT).
   ПРИМЕЧАНИЕ: В данном случае, поскольку SRLVR не достиг 40%, до радикальной операции была проведена конверсионная терапия. Он сочетал таргетную иммунотерапию и сосудистую интервенционную онкологическую конверсию, затем лапароскопическую связку правой воротной вены для хирургической конверсии, и в итоге была проведена анатомическая анатомическая гепатэктомия с помощью роботизированного переднего подхода.

2. Онкологическая конверсионная терапия

1. Применяйте терапию лекарственно-выводящей трансартериальную хемоэмболизацию (D-TACE) после постановки диагноза.
2. Через три дня применяйте таргетную терапию (Ленватиниб, 8 мг квд) и иммунотерапию (Тислелизумаб, 300 мг, каждые 3 дня).
3. Через месяц пересмотрите эффективность конверсии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В этом случае новый результат показал, что ICG-R15 составляет 5,5%, а SRLVR — 0,376.

3. Операция первого этапа: лапароскопическая связка правой воротной вены (L-PVL)

1. Переоценить резекционность опухоли и измерение FLR перед операцией (Таблица 1).
2. Приостановить таргетную терапию на 1 неделю и иммунотерапию за 2 недели до операции.
3. Положите пациента на спину. Вводите общий наркоз согласно стандартным протоколам.
4. Вставьте трокары в нижний пупочный край, подксифоидную область и на 2 см ниже правого края реберного края средней ключичной линии и исследуйте брюшную полость.
5. Проведите холецистэктомию.
   1. Вскрыть кистозный треугольник, затем разделить кистозный проток и артерию.
   2. Мобилизуйте желчный пузырь с помощью антеградной диссекции.
6. Выполните лапароскопическую связку правой воротной вены (L-PVL).
   1. Внутрифасциально вскрыть правый педикул печени (RHP).
   2. Изолируйте правую печёночную артерию (RHA).
   3. Вскрытие правой портальной вены (RPV). Используйте сосудистые клипсы, чтобы блокировать РПВ. Подтвердите ишемическую линию между левой и правой печенью.
   4. Введите раствор ICG (1:1000, 3 мл) внутривенно и подтвердите флуоресценцию левой печени через 5 минут.
   5. Снимите клипсы, перевяжите RPV впитывающими зажимами.
7. Удалите желчный пузырь, удалите троакари и закройте разрез брюшной полости.

4. Операция второго этапа: роботизированная правая гепатэктомия (RARH)

1. Через десять–четырнадцать дней пересмотрите SLRVR и ICG-R15 (Рисунок 1A, Рисунок 2 и Таблица 1).
2. Расположить пациента в положении на спине и с разделённой ногой, с правым флангом поднятым на 45° и подвешенной правой рукой.
3. Введите общую анестезию.
4. Разместите четыре роботизированных порта на правом краю пупки (2 см), правой передней подмышечной линии (на 5 см ниже реберного края), левом прямом мышцем (3 см выше уровня пупки) и левой передней подмышечной линии (на 4 см ниже реберного края) соответственно. Разместите вспомогательный порт на правой средней ключичной линии (3 см выше уровня пуповика) (рисунок 3B).
5. Проведите тщательное исследование брюшной полости.
6. Выполните анатомическую гепатэктомию с помощью робота с помощью да Винчи.
   1. Повторно рассеките правую печёночную артерию и портальную вену и перевязайте их для подтверждения ишемической линии (рисунок 4A).
   2. Мобилизуйте печень. Разделите круглую связку, фальциформную связку и частичную коронарную связку. Отдельте спайку, вызванную первой операцией на печеночном холе. Вскрытие коротких печеночных вен, отводящих воду из правой печени (рисунок 4B).
   3. Проведите интраоперационную ультразвуковую оценку: определите границы опухоли, печеночные вены и ветви портовых вен.
   4. Внутривенно введите раствор ICG (1:1000, 3 мл) для подтверждения флуоресценции левой печени (рисунок 1C).
   5. Перерезайте паренхиму печени.
      1. Начните паренхимальное деление вдоль ишемической линии, затем идите вдоль плоскости средней печеночной вены (MHV). Обнажить и разделить притоки печеночных вен V5 и V8.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Паренхима была дополнительно рассечена вдоль MHV к краниальной стороне правой педикулы.
      2. Разделите хвостатую долю спереди к ретрогепатической нижней полой вене (IVC). Разделите правую руку степлером, чтобы не повредить левый педикул.
      3. Разделите паренхиму между MHV и IVC ближе ко второму печеночному холуму. Изолируйте корень RHV и окружно разделите его степлером после пересечения правой треугольной связки.
   6. Извлекать правую печень. Удалите роботизированные руки и выполните лапаротомию по средней линии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Образец был извлечен целым с помощью лапаротомии.
   7. Подтвердите гемостаз с помощью лапароскопии и закройте разрезы.
   8. Через месяц после операции снова проведите трансваскулярную интервенционную терапию и возобновите комбинированную иммунно-таргетную терапию в течение шести месяцев (см. рисунок 2).

Результаты

В контексте описанной техники репрезентативные результаты показывают, что роботизированная гепатэктомия в сочетании с конверсионной терапией и L-PVL обеспечивает как функциональную регенерацию печени, так и онкологическое понижение стадии. Как показано в таблице 1, исходные объёмные параметры печени до любого вмешательства включали SRLVR 35,1% и общий объём печени (TLV) 2450,58 мл. После конверсионной терапии (D-TACE, таргетная терапия, иммунотерапия) уровень ICG-R15 немного вырос до 5,5%, а SRLVR достиг...

Обсуждение

Важным этапом в этом протоколе является интеграция онкологических и функциональных конверсионных стратегий перед хирургической резекцией. Время и последовательность таргетной терапии, иммунотерапии и интервенционного лечения необходимы для снижения стадии опухоли при сохранении функции^{печени 9}. Аналогично, лапароскопическая связка воротной вены играет решающую роль в стимулировании гипертрофии ФЛР, и требуется точная переоценка объёма печени перед переходом к

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Впитывающаяся гемостатическая повязка	Ethicon	2082	Хирургическое и нбс; гемостаз
Биполярное свертывание.	ЮШИ	101.017A.3	Электрохирургический гемостаз
Щипцы Cadiere	ИНТУИТИВНО ПОНЯТНО	470049	Одноразовые неразрушительные щипцы для захвата в Da Vinci Xi
Непрерывный прикладной клип и скобки для скобаний	Джонсон и Джонсон	LT200	Перевязка сосудов
Одноразовый катетер для уретры	ЗВЕЗДА	20162141618	Манёвр Прингла
Дренажная труба	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	Отток брюшной жидкости
ENDOPATH XCEL Trocars	Джонсон и Джонсон	2CB12LT/2CB5LT	Лапароскопический доступ к порту
Эндоскопические линейные степлерные картриджи	Ethicon	GST60W	Сосудистый степлерный картридж
Эндоскопические линейные степлерные картриджи	Ethicon	GCFLGB	Картридж степлера для печёночной педикулы
Эндоскопический мешок для забора	ХУАНКАН	20162220561	Извлечение образцов
Фенстрированные биполярные щипцы	ИНТУИТИВНО ПОНЯТНО	471205	Одноразовая коагуляция биполярного расстройства в Да Винчи Си
Гармонические изогнутые ножницы ACE	ИНТУИТИВНО ПОНЯТНО	480275	Одноразовые ультразвуковые ножницы в Da Vinci Xi
Индоцианин Зелёный для инъекций	И Чжуан	H20055881	Интраоперационная флуоресцентная визуализация
Интраоперационное УЗИ	HITACHI	АЛОКА-UST5418	Локализация сосудов/опухоли
Лапароскопическое всасывание	КАНЦЗИ	101.149	Удаление жидкости/тупая диссекция
Зажим для связывания	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Лигация сосудов
Синтетические всасывающиеся хирургические швы PDS	Джонсон и Джонсон	W9109H	Закрытие желчных каналов
Мультиоперативный диссектор Пэна, PMOD	SHUYOU SURGICAL	SY-IIIA (N)-1	Рассечение/гемостаз тканей
С Powered Plus Артикулирующий Эндокскопический Линейный Резак	Ethicon	PSEE60A	Лапароскопический степлер
Пролен-полипропиленовые неабсорбируемые швы	Джонсон и Джонсон	W8761/W8710/W8706	Закрытие судна
Корзина для доставки	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Добыча камня из желчных протоков
Система управления хирургическими эндоскопическими инструментами	ИНТУИТИВНО ПОНЯТНО	Да Винчи Си (SK3164)	Хирургическая система управления