Аллогенная ТГСК для детской экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, трансформированной из хронической активной инфекции вирусом Эпштейна–Барра: описание случая

Краткое содержание

Allo-HSCT достигла полной ремиссии и полного донорского химеризма у ребёнка с ENKTL, преобразованной CAEBV. В течение года наблюдения не было реактивации EBV, GVHD или осложнений. Адъювантная микроэкологическая подготовка помогла снизить риски, связанные с трансплантацией.

Аннотация

Целью данного исследования было изучение клинических характеристик, диагностических критериев, терапевтических схем и прогностических особенностей детской экстранодальной природной убийцы/Т-клеточной лимфомы (ENKTL), трансформировавшейся из хронической активной инфекции вируса Эпштейна-Барра (CAEBV), чтобы предоставить доказательственные рекомендации для стандартизированной клинической диагностики и лечения этих рефрактерных заболеваний. Детский пациент с ENKTL, трансформированным CAEBV, госпитализированный в больницу Наньшань, аффилированный с Шэньчжэньским университетом, был ретроспективно зачислен в это исследование и получил аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Пациент достиг полной ремиссии после нескольких циклов предоперационной химиотерапии. Тройные пробиотические препараты, содержащие Bifidobacterium, Bacillus licheniformis и Lactobacillus , вводились на протяжении всего этапа предварительной подготовки и после трансплантации. После трансплантации была достигнута стойкая полная ремиссия с полным донорским химеризмом 100%. Длительное наблюдение более 1 года после трансплантации не выявило рецидивов заболевания, реактивации EBV, тяжёлых инфекционных осложнений или острых и хронических осложнений, связанных с трансплантацией. В данном исследовании было подтверждено, что алло-ГСКТ безопасен и эффективен для лечения детской ENKTL, трансформированной CAEBV, с значительно лучшим долгосрочным прогнозом по сравнению с одной химиотерапией. Адъювантное применение микроэкологических препаратов при перитрансплантации может снизить риск инфекций дыхательных путей и заболеваний «трансплантат против хозяина» у детей. Учитывая, что это исследование одного случая с ограниченной продолжительностью наблюдения, существуют определённые ограничения в клинической обобщённости выводов.

Введение

Вирус Эпштейна-Барра (EBV) — это двухцепочечный ДНК-герпесвирус с высоким уровнем заражения, затрагивающий более 90% населения мира. После заражения EBV вирус может оставаться латентным в хозяине или войти в литическую фазу. EBV может привести к широкому спектру заболеваний, варьирующихся по тяжести — от легкого инфекционного мононуклеоза до более тяжёлых состояний, таких как хроническая активная инфекция EBV (CAEBV), злокачественные опухоли, связанные с EBV, лимфопролиферативные заболевания и аутоиммунные^{заболевания 1,2}. CAEBV — это лимфопролиферативное заболевание, вызванное инфекцией EBV в клетках Т или естественных киллеров (NK), характеризующееся как системными воспалительными, так и неопластическими особенностями. Это состояние преимущественно поражает детей и подростков, при этом у взрослых прогноз обычно более хуже. Клинические проявления включают рецидивную лихорадку, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, гепатит, ассоциированный с ВЭБ, дисфункцию печени и тромбоцитопения ^3,4. В отличие от некоторых вирусных инфекций, CAEBV не является самоограничивающимся; без лечения он может прогрессировать в гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH), лейкемию, лимфому и многоорганную недостаточность, что делает его агрессивным и смертельным. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения классифицировала CAEBV как EBV-ассоциированное T или NK-клеточное лимфопролиферативное^{заболевание 5}.

Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома (ENKTL) — это ещё одно экстранодальное злокачественное опухоль, связанное с EBV, в основном возникающее из NK-клеток и, реже, из Т-клеток. Он характеризуется локальным опухолевым некрозом, разрушением сосудов, цитотоксичным фенотипом и инфекцией EBV. ENKTL чаще всего возникает в носовой полости, тогда как экстраназальные поражения (такие как кожа, подкожная ткань и поражение множественных органов) обычно являются высокозлокачественными и инвазивными, с быстрым прогрессированием, плохим прогнозом и высоким уровнем^{рецидивов 6}. Общая выживаемость при ENKTL с экстраназальными поражениями составляет примерно 34%, а медианное время выживаемости пациентов с экстракожным воздействием составляет всего 4^{месяца и} 6. ENKTL обычно проявляет низкую реакцию на химиотерапию на основе антрациклина, и из-за высокого уровня рецидивов после химиотерапии алло-ГСКТ остаётся единственным лечебным вариантом для пациентов с задорнувшим или рецидивированным/рефрактерным ENKTL ^6,7.

CAEBV, превращённый в ENKTL, является крайне редким клиническим сценарием с худшим прогнозом, чем только одно из этих заболеваний, поскольку он сочетает в себе устойчивое воспалительные повреждения CAEBV и агрессивные опухологенные характеристики ENKTL. В настоящее время не существует стандартизированного протокола лечения этого состояния. Существующие терапевтические варианты включают химиотерапию, таргетную терапию и алло-ТГСК. Химиотерапия сама по себе часто не способствует долгосрочному контролю заболевания из-за лекарственной резистентности клеток ENKTL и устойчивой инфекции EBV при^{CAEBV 8,9}. Таргетные терапии, такие как ингибиторы HDAC (цедамид), ингибиторы путей JAK/STAT (руксолитиниб) и моноклональные антитела к PD-1, показали определённую эффективность в небольших клинических испытаниях, однако их долгосрочные терапевтические эффекты и безопасность требуют дополнительной^{проверки 10,11}. В отличие от этого, алло-ГСКТ может обеспечить радикальное излечение опухолей и инфекции EBV через восстановление иммунитета, что делает его наиболее эффективным вариантом лечения для подходящих^{пациентов 5,7}. Однако послетрансплантационные инфекции и GVHD остаются серьёзными проблемами, влияющими на прогноз ^5,12.

Исследования и консенсус экспертов в Китае показывают, что микроэкологические вмешательства могут снизить инфекции дыхательных путей у пациентов с опухолью, и трансплантация фекальной микробиоты рекомендуется как второй линии терапии при острых желудочных заболеваниях GVHD после алло-ТГСКТ^12,13. Предварительное лечение перед алло-ТГСКТ (включая высокодозовую химиотерапию) может нарушить микроэкологический баланс кишечника пациента, повредить кишечный эпителий и подорвать кишечный барьер. Применение широкоспектральных антибиотиков дополнительно изменяет кишечную флору, увеличивая риск инфекций и РТПХ 14,15,16. Микроэкологические препараты (пробиотики) могут регулировать баланс кишечной флоры, усиливать слизистый иммунный барьер и подавлять активацию Т-клеток донора, тем самым снижая риск инфекции и РТПХ 12,13,14.

Изложение случая:

Мы представляем случай 15-летней женщины с ENKTL, трансформированной из CAEBV, которая проходила алло-HSCT в сочетании с адъювантными тройными микроэкологическими препаратами. Этот отчёт подробно описывает клиническую диагностику, процесс лечения и результаты последующего наблюдения, с целью предоставить практические клинические рекомендации для ведения аналогичных редких случаев.

Протокол

Это исследование было одобрено Этическим комитетом аффилированной больницы Наньшань Университета Шэньчжэня (No: ky-2026-0570701; Дата: 9 мая 2026 года). Письменное информированное согласие было подписано и получено от законных опекунов пациента для публикации данного отчёта о случае и связанных клинических данных. Все процедуры следовали Хельсинкской декларации. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

Критерии включения и исключения
Пациенты, включённые в настоящее исследование, были в возрасте ≤18 лет и имели окончательный диагноз патологически подтверждённой EBER-положительной экстранодальной природной киллер/Т-клеточной лимфомы (ENKTL), осложнённой хронической активной инфекцией вируса Эпштейна–Барра (CAEBV), согласно стандартным диагностическим критериям. У всех зарегистрированных пациентов не было противопоказаний к химиотерапии или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ГСКТ), а также имели доступного донора с соответствующей 10/10 донорской системой человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), с добровольным письменным информированным согласием, полученным от законных опекунов на участие в исследовании и долгосрочное наблюдение. Пациенты исключались, если у них были сопутствующие злокачественные опухоли или тяжелые аутоиммунные заболевания, была задокументирована гиперчувствительность к химиотерапевтическим препаратам или микроэкологическим препаратам, используемым в протоколе лечения, были беременны или кормили молоком, либо не могли завершить плановое наблюдение из-за географических ограничений или других неизбежных факторов.

1. Методы диагностики

1. Сбор клинических симптомов
   1. Основные симптомы пациента (температура, боль в горле, кашель, боль в груди и др.), время начала, продолжительность и изменения во время лечения были зафиксированы.
2. Лабораторные исследования
   1. Рутинные анализы крови: С помощью гематологического анализатора был проведен анализ периферических мазков для выявления количества лейкоцитов, соотношения лимфоцитов, количества тромбоцитов и т.д.
   2. Обнаружение EBV-ДНК: Номера копий плазмы и кровяных клеток EBV-ДНК были обнаружены с помощью ПЦР в реальном времени; если ДНК кровяных клеток EBV оказалась положительной, проводилась сортировка лимфоцитов для идентификации инфицированной подгруппы клеток.
   3. Иммунологические показатели: уровень растворимых CD25-рецепторов и активность NK-клеток были выявлены с помощью потоковой цитометрии.
   4. Биохимические исследования: функции печени, почек, функции свертывания и т. д. были выявлены с помощью автоматического биохимического анализатора.
3. Исследования визуализации
   1. Были проведены ПЭТ-КТ для оценки степени поражения, ответа на лечение и рецидивов во время наблюдения.
4. Патологические и иммуногистохимические исследования
   1. Была проведена биопсия кожи головы, подготовлены патологические срезы, а также проведено окрашивание гематоксилин-эозин и иммуногистохимическое окрашивание (обнаружение CK, CD3, CD5, CD10, CD4, CD8, CD2, CD7, CD43, CD20, CD56, Granzyme B, TIA-1, Ki-67, CD79a, CD34, CD117, TdT, EBER и др.) для подтверждения патологического типа и статуса инфекции EBV.
5. Исследование костного мозга
   1. Были проведены мазок костного мозга, патологическое обследование и циркуляционная цитометрия для оценки задействия костного мозга.

2. Процедура лечения

1. Схемы химиотерапии
   1. Режим VDLP: Винкристин 2 мг вводили на 1, 8, 15 и 22 дня; Липосомы доксорубицина 20 мг вводились на 1, 8, 15 и 22 дня; Пегаспаргаза вводилась на 2 и 16 дня; Преднизолон 80 мг вводили с 1 по 21 день.
   2. Режим MEAD: Липосомы митоксантрона 30 мг был введён в первый день; Этопозид 100 мг вводился на 2–4 и 15–16 днях; Дексаметазон 10 мг вводился на 2–4 и 15–16 днях; Цитарабин 100 мг вводили на 2–5 день.
   3. Режим гемокса + пегаспаргаза: Гемцитабин 1,5 г вводили на 1 и 8 день; Пегаспаргаза 3750 МЕ была введена на второй день; Оксалиплатин 150 мг был введён в первый день.
   4. Схема HLH04 (краткосрочная): Этопозид 100 мг вводилась на 1–2 день; Дексаметазон 10 мг вводился на 1–7 день.
   5. Консолидированная химиотерапия: Гемцитабин 1,5 г был введён в первый день; Оксалиплатин 150 мг был введён в первый день; Пегаспаргаза 3750 МЕ была введена на второй день; VP-16 (этопозид) 100 мг вводилась на 1–2 день; Дексаметазон 10 мг вводился на 1–7 день; Для предотвращения вмешательства центральной нервной системы была проведена интратекальная инъекция цитарабина и метотрексата с помощью люмбальной пункции.
2. Мобилизация и сбор стволовых клеток
   1. Донор (25-летняя сестра пациента, 10/10 совпадение по HLA, группа крови A+, EBV-сероотрицательный: EBV-VCA-IgG(−), IgM(−), EA-IgG(−), NA-IgG(−); EBV-ДНК невыявлены) подкожно вводили гранулоцитарным колонистимулирующим фактором 5 мкг/кг дважды в день в течение 4 дней для мобилизации стволовых клеток.
   2. Утром^пятого дня с помощью сепаратора кровяных клеток было собрано 200 мл суспензии периферических стволовых клеток крови; три пакета стволовых клеток по 10 мл были зарезервированы для резерва.

3. Подготовка до трансплантации

1. За неделю до кондиционирующей терапии пациент начал принимать пероральный левофлоксацин для удаления кишечных бактерий.
2. ПРИМЕЧАНИЕ: Левофлоксацин показан для взрослых в возрасте 18 лет и старше; Пациенту было больше 16 лет до трансплантации, рост и вес соответствовали взрослым стандартам, классифицированным в категории злокачественных опухоль для взрослых; Опекун был полностью информирован о возможных рисках и подписал форму информированного согласия.
3. Были проведены предтрансплантационные оценки, включая тесты на функцию органов, скрининг на инфекции и оценку физической подготовки.
4. После медикаментозной ванны пациента переводили в отделение ламинарного потока класса 100 для строгой асептической изоляции.

4. Режим кондиционирования трансплантации

1. Был принят протокол BUCY с усилением липосомы митоксантрона: липосомы митоксантрона 40 мг введены на 8-й день; Бусульфан 3,2 мг/кг вводился на -7, -6 и -5 дни (концентрация бусульфана в крови контролировалась, а терапевтический диапазон поддерживался на уровне 600–900 нг/мл); циклофосфамид 50 мг/кг вводили на -4 и -3 дни; Антитимоцитарный глобулин 1,5 мг/кг вводился на -5, -4 и -3 дня.

5. Инфузия стволовых клеток

1. Всего пациенту было перелито 170 мл донорской гемопоэтической суспензии стволовых клеток (количество клеток CD34+: 2,94 × 10⁶/кг, количество нуклеированных клеток: 5,7 × 10⁸/кг) со скоростью инфузии 5–10 мл/мин.

6. Поддерживающий уход и профилактика после трансплантации

1. Противоинфекционная профилактика: для грибковой профилактики вводили флуконазол, для вирусной профилактики — валацикловир, а при пневмонии Pneumocystis jiroveci — триметоприм-сульфаметоксазол; В качестве ополаскивателя использовался состав хлоргексидина, а капли левофлоксацина — для местной профилактики.
2. Защита органов: Во время химиотерапии применялись противорвотные средства, гидратация и щелочность для защиты функции печени и почек; Вальпроат натрия и фенитоин вводились вместе с бусульфаном для предотвращения токсичности центральной нервной системы.
3. Профилактика GVHD: использовался циклоспорин в сочетании с метотрексатом краткого курса.
4. Стимулирование гемопоэтического восстановления: После трансплантации были введены гранулоцитарный колонистикующий фактор и тромбопоэтин.
5. Введение микроэкологической подготовки: Тройной пробиотический режим Bifidobacterium, Bacillus licheniformis и Lactobacillus был введён перед кондиционирующей терапией и продолжался в период после трансплантации 3 раза в день, по одному пакету каждый раз.

7. Мониторинг после трансплантации и последующее наблюдение

1. Мониторинг реконструкции гемопоэта: ежедневно проводились рутинные анализы крови до присаждения нейтрофилов и тромбоцитов (количество нейтрофилов ≥0,5 × 10⁹/л в течение 3 дней подряд, количество тромбоцитов ≥20 × 10⁹/л без поддержки переливания).
2. Мониторинг химеризма: ДНК-дактилоскопия на основе ПЦР использовалась для выявления частоты химеризма через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев после трансплантации.
3. Мониторинг EBV-ДНК: Количество копий плазмы и кровяных клеток EBV-ДНК фиксировались ежемесячно; если ДНК кровяных клеток EBV оказалась положительной, проводилась сортировка лимфоцитов для идентификации инфицированной подгруппы клеток.
4. Последующее наблюдение: ПЭТ-КТ проводились через 3 и 12 месяцев после трансплантации для оценки реакции на лечение.
5. Мониторинг осложнений: Зафиксированы острые и хронические симптомы РТПХ, инфекций и других побочных явлений.

Результаты

Общая информация

Пациентка, 15-летняя девушка, в октябре 2022 года пришла с температурой неизвестного происхождения. Эпизоды лихорадки в основном происходили ночью с максимальной температурой 38,3 °C и сопровождались болью в горле, ознобом и усталостью. Первичные анализы крови выявили слегка снижение количества лейкоцитов, нормальный уровень белка, реактивный С, повышенный лимфоцит и уровень EBV-ДНК 1,50 × 10³ копий/мл, что привело к диагнозу инфекционного мононуклеоза. После получения симптоматического и поддерживающего лечения её симптомы улучшились. Однако через три месяца у неё началась повторная лихорадка, температура достигла пика 38,5 °C, появился сухой кашель и появление массы 1 см × 1 см в левой лобной и височной областях, а также множественные увеличенные двусторонние шейные лимфатические узлы. Повторное тестирование EBV-ДНК показало уровень 1,99 × 10³ копий/мл, а периферический мазок на кровь выявил 38% лимфоцитов, что соответствует диагнозу CAEBV (соответствует диагностическим критериям: сохраняющиеся инфекционные симптомы более 6 месяцев, устойчивое повышение уровня EBV-ДНК). Несмотря на лечение ганцикловиром, анпиретиками и заменой жидкости, симптомы сохранялись. К февралю 2023 года у пациента наблюдалась стойкая высокая температура, температура стабильно превышала 40°C, а также боль в правой стороне груди и сжатие в груди. Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) выявила утолщение подкожной мягкой ткани с повышенной метаболической активностью в левой лобной, височной и теменной областях. Кроме того, наблюдалось диффузное утолщение правой плевры с повышенной метаболической активностью, множественные гиперметаболические и увеличенные лимфатические узлы глубоко к двусторонним диафрагмам, а также гиперметаболические очаги в правой реберной дуге и левой лобковой кости, что указывает на высокую вероятность многосистемного воздействия злокачественной лимфогемопоэтической опухоли (рисунок 1A).

Биопсия кожи головы выявила патологию, соответствующую ENKTL. Большая часть биопсийной ткани показала некротические изменения, включая некроз полосатой мышечной ткани. Атипичные клетки с крупными тёмными ядрами были замечены в области вокруг остаточных кровеносных сосудов, при этом на заднем плане было обилием ядерного мусора. Результаты иммуногистохимии были следующими: CK (-), CD3 (+), CD5 (-), CD10 (-), CD4 (-), CD8 (+), CD2 (+), CD7 (-), CD43 (+), CD20 (-), CD56 (+), Granzyme B (+), TIA-1 (+), Ki-67 (высокий индекс пролиферации, ~90%), CD79a (-), CD34 (-), CD117 (-), TdT (-)и EBER (+) (рисунок 2). Молекулярная патология подтвердила положительную РНК, кодируемую вирусом Эпштейна-Барра. Анализ мазка костного мозга, патология и результаты потоковой цитометрии не были выдающимися. У пациента была лимфаденопатия на ранней стадии, но биопсия лимфатического узла не проводилась, что сделало невозможным определить начальное время появления ENKTL. Окончательный диагноз: ENKTL трансформировался из CAEBV.

Цикл химиотерапии

Пациентка начала химиотерапию с режимом VDLP 8 марта 2023 года, которая включала винкристин (2 мг на 1, 8, 15 и 22 дня), липосому доксорубицина (20 мг на 1, 8, 15 и 22 днях), пегаспаргаз (на 2 и 16 днях) и преднизолон (80 мг на 1–21 днях). Одновременно были усилены симптоматические и поддерживающие методы лечения. После химиотерапии у пациента развилась нейтропения с температурой и нарушениями функции свертывания. Эти осложнения были устранены с помощью противоинфекционной терапии с использованием цефоперзон-сульбактама, меропенема и каспофунгинов. Также проводились переливания кровяных продуктов, включая криопреципитат, плазму и тромбоциты. После первого цикла химиотерапии у пациента наблюдалось небольшое уменьшение лимфатических узлов, но температура периодически возвращалась. Пациент соответствовал 6 из 8 диагностическим критериям HLH согласно рекомендациям HLH-2004: (1) устойчивая лихорадка; (2) повышенный растворимый CD25 (4213 U/mL); (3) снижение активности NK-клеток (13,8%); (4) сывороточный ферритин 742,5 нг/мл (нормальный: 13–150 нг/мл); (5) спленомегалия; (6) гемофагоцитоз в мазках костного мозга, соответствующий диагностическим критериям^{HLH 17}. 7 апреля 2023 года схема химиотерапии была переведена на MEAD (причина: MEAD содержит более мощные противоопухолевые и противовоспалительные препараты, такие как липосома митоксантрона и этопозид, которые больше подходят для лимфомы, осложнённой HLH), включающие липосому митоксантрона (30 мг на первый день), этопозида (100 мг на 2–4 и 15–16 днях), дексаметазона (10 мг на 2–4 и 15–16 днях), и цитарабин (100 мг на 2–5 день). 10 апреля 2023 года температура пациента улучшилась (максимум 37,5 °C), что свидетельствует о начальной реакции. Лихорадка вернулась 17 апреля 2023 года, осложнённая инфекцией. 26 апреля 2023 года были добавлены ингибиторы иммунных контрольных точек, после чего температура полностью прошла. 4 мая 2023 года пациент получил схему химиотерапии Gemox в сочетании с пегаспаргазом (причина: Схема Gemox — это схема первой линии химиотерапии для ENKTL, а добавление пегаспаргаза может дополнительно повысить противоопухолевую эффективность для консолидации CR). Это включало гемцитабин (1,5 г на первый и восьмой день), пегаспаргаз (3750 МЕ на второй день) и оксалиплатин (150 мг на первый день). Кроме того, была введена краткосрочная схема приема HLH04 (этопозид 100 мг на 1–2 дни и дексаметазон 10 мг на 1–7 днях) для борьбы с HLH. Во время последующего этапа подавления костного мозга у пациента развилась брюшная инфекция, которую постепенно контролировали с помощью лечения, включая тигециклин, цефоперазон-сульбактам и каспофунгин для противогрибковой терапии. Повторное ПЭТ-КТ 27 мая 2023 года показало полное устранение поражений, и пациент был оценен как достигший полной ремиссии (рисунок 1B). 5 июня 2023 года была вновь начата консолидационная химиотерапия с введением гемцитабина (1,5 г на первый день), оксалиплатина (150 мг на первый день), пегаспаргаза (3750 МЕ на второй день), VP-16 (этопозид, 100 мг на 1–2 днях) и дексаметазона (10 мг на 1–7 днях). Интратекальные инъекции цитарабина и метотрексата также проводились с помощью люмбальной пункции для предотвращения поражения центральной нервной системы при лимфоме. После того как донор был полностью соответствующий HLA, пациент прошёл алло-ТГСК.

Сбор стволовых клеток и тестирование имплантации

У пациентки был полностью совпадший донор-брат и сестра с совпадением HLA 10/10. Донором была 25-летняя сестра пациента, обе имели общий уровень крови A+. Для мобилизации стволовых клеток донору подкожно вводили колоностимулирующий фактор гранулоцитов в дозе 5 мкг/кг дважды в день в течение четырёх дней. Утром^пятого дня с помощью сепаратора кровяных клеток было собрано 200 мл суспензии периферических стволовых клеток крови. В день трансплантации пациенту было перелито 170 мл собранной суспензии. Инфузированные клетки включали количество клеток CD34+ 2,94 × 10⁶/кг и количество ядерных клеток 5,7 × 10⁸/кг. Кроме того, были зарезервированы три мешка стволовых клеток, каждый содержащий по 10 мл, с количеством CD34+ клеток 0,17 × 10⁶/кг и нуклеированными клетками 0,34 × 10⁸/кг. После трансплантации была проведена донорская инфузия лимфоцитов в качестве профилактической меры против рецидива. Состояние имплантации пациента будет отслеживаться через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев после трансплантации. Поскольку донор и реципитент одного пола, для мониторинга химеризма будет использоваться ДНК-дактилоскопия с помощью технологии ПЦР. Период наблюдения продлится до сентября 2024 года, позволяя анализировать реконструкцию гемопоэта, возникновение острых и хронических осложнений РТПХ или других осложнений, а также отслеживать результаты визуализации, уровни EBV-ДНК и частоту химеризма.

Процесс трансплантации и результаты

Пациент завершил предтрансплантационную подготовку и получил режим кондиционирования BUCY, усиленного липосомой с помощью митоксантрона (причина добавления липосомы митоксантрона: обладает высокой противоопухолевой активностью, способен усиливать уничтожение остаточных опухолевых клеток и клеток, инфицированных ЭБВ, а также синергировать с бусульфаном и циклофосфамидом для повышения эффективности трансплантации; вводится на 8-й день с интервалом в 8 дней перед инфузией стволовых клеток, обеспечивая достаточное время для метаболизма препарата (период полураспада примерно 40 часов) без ущерба прищеплению донорских стволовых клеток). 7 июля 2023 года инфузия стволовых клеток была успешно завершена, после чего последовала поддерживающая помощь, такая как противоинфекционная профилактика, профилактика РТПХ и стимулирование гемопоэтического восстановления. На^{четвёртый} день после трансплантации у пациента появились боли в животе, лихорадка и нейтропения, осложненные инфекцией брюшной полотной. После лечения меропенемом и тигециклином от бактериальной инфекции и каспофунгином для противогрибковой терапии симптомы пациентки улучшились, а температура тела нормализовалась. Нейтрофилы и тромбоциты были нанесены на 12-й день после трансплантации, а через месяц общий анализ крови нормализовался. Биопсия костного мозга показала активную пролиферацию ядреных клеток, а отпечаток ДНК — 100% уровень присаживания донорских клеток. Пациент находился под наблюдением более года после трансплантации, и осложнения, такие как острые или хронические РТПХ, а также инфекции не наблюдались. Последующее наблюдение продолжается до сентября 2024 года. ПЭТ-КТ, проведённые через 3 и 12 месяцев после трансплантации, показали, что пациент оставался в полной ремиссии. EBV-ДНК в плазме была невыявлена после трансплантации, и иногда низкоуровневые ДНК EBV в кровяных клетках считались нормальными (см. рисунок 3). ДНК-дактилоскопия через 1 месяц и 6 месяцев после трансплантации подтвердила 100% донорскую трансплантацию, что подтверждает полный донорский гемопоэз (рисунок 4). Анализ подмножества лимфоцитов показал, что клетки CD3+CD8+ и клетки CD56+, инфицированные EBV, были невыявлены после трансплантации (см. рисунок 4).

Рисунок 1: Результаты ПЭТ-КТ во время лечения и последующего наблюдения. (A) Изображение ПЭТ-КТ до индукционной химиотерапии, показывающее воздействие лимфомы в подкожной мягкой ткани левой лобно-теменной области, правой плевры и лимфатических узлов под двусторонними диафрагмами с повышенной метаболической активностью. (B) ПЭТ-КТ после индукционной химиотерапии, показывающее полное устранение всех поражений, что соответствует полной ремиссии. (C,D) Последующие снимки ПЭТ-КТ получены через 3 месяца (C) и 12 месяцев (D ) после трансплантации, демонстрирующие устойчивую полную ремиссию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Патологические и иммуногистохимические находки массы кожи головы. Биопсийная ткань показала некротические изменения; Атипичные крупные гиперхроматические клетки проникли вокруг остаточных кровеносных сосудов с обильным ядерным мусором на заднем плане. Иммуногистохимия: CK(-), CD3(+), CD5(-), CD10(-), CD4(-), CD8(+), CD2(+), CD7(-), CD43(+), CD20(-), CD56(+), Гранзим B(+), TIA-1(+), Ki-67 (индекс пролиферации ~90%), CD79a(-), CD34(-), CD117(-), TdT(-), EBER(+), что соответствует EBV-ассоциированной экстранодальной NK/T-клеточной лимфоме. Масштабные полосы: 100 мкм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3: Динамический мониторинг уровней ДНК вируса Эпштейна–Барра. (A) Плазменные уровни ДНК вируса Эпштейна–Барра (EBV) со временем. ДНК EBV в плазме оставалась невыявленной во всех моментах после трансплантации, что указывает на отсутствие реактивации EBV. (B) Уровни клеточной EBV-ДНК со временем. Иногда после трансплантации выявлялись низкоуровневые клеточные ДНК ВЭБ без очевидной клинической значимости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 4: Анализ химмеризма после трансплантации и обнаружение подмножеств лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейна–Барра. (A) Профиль ДНК-отпечатков реципиента до трансплантации. (B) анализ отпечатков ДНК через месяц после трансплантации, демонстрирующий 100% донорский химеризм и полный донорский гемопоэз. (C) Предтрансплантационный анализ подмножества лимфоцитов, показавший инфекцию вирусом Эпштейна–Барра (EBV) в клетках CD3+CD8+ и CD56+. (D) Анализ подмножества лимфоцитов после трансплантации не показал выявленных CD3+CD8+ или CD56+ инфицированных EBV, что свидетельствует о полном устранении инфекции EBV. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Обсуждение

CAEBV, преобразованный в ENKTL, является чрезвычайно редким и агрессивным клиническим явлением с худшим прогнозом, чем только одно из этих заболеваний, поскольку он включает как устойчивую лимфориферацию, вызванную ЭБВ, так и злокачественную^{трансформацию 7,17,18}. Ранняя диагностика и своевременное вмешательство имеют решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов. В этом случае пациент изначально проявил инфекционные симптомы, похожие на мононуклеоз, затем перешёл к CAEBV, а затем развил ENKTL с мультисистемным воздействием. Диагноз был подтверждён с помощью клинических проявлений, обнаружения EBV-ДНК, патологических и иммуногистохимических исследований (положительная EBER является ключевым маркером для опухолей, связанных с EBV)^18,19. Ограничением этого случая является отсутствие ранней биопсии лимфатического узла, что мешало точно определить время трансформации ENKTL; поэтому для пациентов с CAEBV с лимфаденопатией или массовыми поражениями рекомендуется своевременная биопсия для предотвращения пропущенного диагноза или задержки лечения.

Принципы лечения CAEBV в основном сосредоточены на контроле воспаления, противоопухолевой химиотерапии и иммунотерапии. Недавние достижения ввели новые терапевтические методы. Например, цедамид ингибитора HDAC способен уничтожить Т-клетки, инфицированные ВЭБ. Хотя иммунохимиотерапия и таргетная терапия могут принести определённую пользу, необходимы более масштабные лабораторные и клинические исследования для совершенствования стратегий лечения и улучшения результатов для пациентов с CAEBV. Для тех, кто соответствует критериям трансплантации, алло-ГСЦТ остаётся самым эффективным вариантом лечения. Лечение обычно начинается с контроля воспалительного ответа с помощью иммуносупрессии, затем химиотерапии для устранения лимфоцитов, инфицированных ВЭБ. Наконец, алло-ГСКТ проводится для восстановления иммунной системы и, в конечном итоге, для достижения излечения. Крайне важно проводить алло-ГСКТ как можно скорее, когда CAEBV переходит в неактивную стадию после иммуносупрессии и химиотерапии, чтобы максимизировать выживаемость.

После постановки диагноза CAEBV, преобразованного в ENKTL, пациент достиг быстрой полной ремиссии после четырёх циклов многолекарственного режима, включая этопозид, липосомальный доксорубицин, липосому митоксантрона, пегаспаргаз, ингибиторы иммунных контрольных точек, цедамид и гормоны. После того как все симптомы и признаки прошли, немедленно была проведена алло-ГСКТ. Эффективность лечения отслеживалась с помощью количественной оценки EBV-ДНК и ПЭТ/КТ. Постепенное снижение уровня EBV-ДНК в процессе трансплантации свидетельствовало о хорошем контроле заболеваний. Поскольку инфицированные EBV клетки памяти B могут сохраняться в организме, измерения EBV-ДНК в кровяных клетках могут быть подвержены неточностям. Поэтому рекомендуется оценивать уровень EBV-ДНК в плазме. Клинически многие лаборатории одновременно контролируют плазменные и кровяные клетки EBV-ДНК. Если первичное заболевание остаётся в ремиссии, плазменная EBV-ДНК должна продолжать быть отрицательной. Когда ДНК EBV-ДНК в кровяных клетках остаётся положительным, требуется дальнейший анализ с помощью сортировки лимфоцитов для определения инфицированного подмножества лимфоцитов. Если NK- или Т-клетки до трансплантации инфицированы, следует учитывать возможность рецидива заболевания. В то же время, если B-клетки инфицированы, необходимо внимательное наблюдение за изменениями числа копий EBV-ДНК, чтобы предотвратить развитие лимфопролиферативных заболеваний после трансплантации. Это свидетельствует о том, что одновременный мониторинг плазмы и кровяных клеток EBV-ДНК, в сочетании с сортировкой лимфоцитов на наличие положительной ДНК кровяных клеток, позволяет избежать ошибочных диагнозов или пропущенных диагнозов.

Кроме того, осложнения, связанные с алло-ГСКТ, существенно влияют на прогноз и выживаемость пациентов с CAEBV и ENKTL. Роль определённых бактерий в регуляции GVHD представляет собой важный путь для изучения. Предварительное лечение перед алло-ТГСК, которое часто включает высокие дозы химиотерапии и лучевой терапии, может нарушить микроэкологический баланс кишечника пациента, что приводит к повреждению кишечного эпителия и компрометации кишечного барьера. Использование широкоспектральных антибиотиков для профилактики и терапии при алло-ТГСКТ может дополнительно изменить кишечную флору пациента, тем самым увеличивая риск инфекций. Следует отметить, что краткосрочное введение пробиотиков не увеличивает риск инфекции, поскольку предтрансплантационная деконтаминация кишечника левофлоксацином и строгая асептическая изоляция в ламинарном отделении могут снизить патогенное бактериальное вторжение, тогда как пробиотики могут быстро колонизировать кишечник, формируя защитный^барьер 20,21,22 . Для улучшения кишечной флоры после алло-ГСКТ методы, такие как корректировка режимов антибиотиков, введение пробиотиков и пребиотиков, трансплантация фекальной микробиоты и использование других препаратов, усиливающих микробиом, могут значительно улучшить прогноз 14,15,16. Существуют различия в схемах лечения между пациентами с ENKTL с анамнезом CAEBV и первичным ENKTL: (1) усиленный контроль инфекции EBV (долгосрочная противовирусная профилактика после трансплантации) с целью предотвращения рецидива заболевания, вызванного реактивацией EBV; (2) Бдительность против HLH (внимательный мониторинг активности растворимых CD25 и NK-клеток), поскольку пациенты с CAEBV склонны к вторичному HLH; (3) Усиленная профилактика инфекций (продолжительная профилактика антибиотиков и усиленная деконтаминация кишечника) из-за уже существующей иммунной дисфункции у пациентов с CAEBV.

У этого дела есть и ограничения: это отчёт по одному делу с небольшой выборкой и продолжительностью последующей проверки всего 1 год; Долгосрочный прогноз и обобщимость схемы лечения требуют проверки в крупнообразных, многоцентровых исследованиях. Будущие направления исследований включают: (1) Изучение механизма действия микроэкологических препаратов при профилактике инфекций после трансплантации и РТПХ; (2) Разработка более персонализированных схем кондиционирования и таргетных терапий для ENKTL, преобразованных из CAEBV; (3) Создание стандартизированных диагностических и лечебных протоколов для этого редкого заболевания посредством многоцентрового сотрудничества.

В заключение, алло-ГСКТ является эффективным лечебным вариантом для педиатрических пациентов с ENKTL, трансформированным из CAEBV. Своевременное получение КР с помощью многоцикловой химиотерапии, затем алло-ГСКТ с полностью подобранным донором и адъювантных микроэкологических препаратов для предотвращения осложнений значительно улучшают исход лечения пациентов. Этот случай даёт ценный клинический опыт для диагностики и лечения аналогичных редких случаев.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Антрациклин-липосома	CSPC Ouyi Pharmaceutical Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H20113320	Доксорубицин-гидрохлорид липосомная инъекция, 20мг/10мл, используется для лечения твердых опухолей и гематологических злокачественных новообразований
Антикоагулянт (Гепарин натрия)	Changzhou Qianhong Biochemical Pharmaceutical Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H32022088	Нефракционированный гепарин, инъекция 10000 МЕ/мл, используется для антикоагулянтной терапии
Аппарат для разделения клеток крови	Terumo BCT, США	Модель: COBE Spectra	Система разделения клеток крови, используется для разделения тромбоцитов и сбора стволовых клеток
Карбапенем (Меропенем)	Jiangsu Ruishi Biotechnology Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H20243624	Широкоспектральные антибиотики, лиофилизованный порошок для инъекций 1г/флакон, используется для лечения тяжелых бактериальных инфекций
Цефалоспорин (Цефтриаксон)	Shenzhen Lijian Pharmaceutical Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H20058024	Цефалоспорины третьего поколения, лиофилизованный порошок для инъекций 1г/флакон, используется для лечения бактериальных инфекций
Составной сульфаниламид (Сульфаметоксазол-Триметоприм)	Teiyi Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H44023640	Составной антибиотик, 800мг/160мг/таблетка, используется для лечения бактериальных и протозойных инфекций
Цитарабин	Pfizer Pharmaceuticals Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H20205028	Антиметаболит, лиофилизованный порошок для инъекций 100мг/флакон, используется для лечения острого миелоидного лейкоза и лимфом
Дексаметазон	Henan Runhong Pharmaceutical Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H41020330	Глюкокортикоид, 4мг/таблетка, противовоспалительное и иммунодепрессивное при лечении рака
EBER зонд	Dako (Agilent), Дания	Y5200	Зонд для in situ гибридизации, биотинизированный, используется для обнаружения EBV-кодирующих малых РНК
EBV-связанное фенотипическое антитело (EBNA-1)	Abcam, Великобритания	ab40794	Поликлональное антитело, кролика антиеBNA-1, используется для обнаружения инфекции EBV
Этопозид	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H20143143	Ингибитор топоизомеразы II, инъекция 100мг/5мл, используется для лечения лимфомы и твердых опухолей
Флоу цитометр	BD Biosciences, США	Модель: FACSCanto II	Шестигранный флоу цитометр, используется для анализа фенотипа клеток и иммунофенотипирования
Гемцитабин	Jiangsu Hausen Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H20030104	Антиметаболит, лиофилизованный порошок для инъекций 200мг/флакон, используется для лечения рака поджелудочной железы и гематологических злокачественных новообразований
Гематологический анализатор	Sysmex, Япония	Модель: XN-9000	Автоматический гематологический анализатор, 5-частный дифференциал, используется для анализа полного гемограммы
Гемопоэтический фактор роста (Г-КСФ)	Kexing Biopharmaceutical Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство S20103004	Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, инъекция 300мкг/мл, используется для профилактики нейтропении
Иммунодепрессант (Циклоспорин)	Livzon Group Pharmaceutical Factory	Номер национального разрешения на лекарство H10950335	Ингибитор кальциневрина, 100мг/капсула, используется для иммунодепрессии после трансплантации
Левофлоксацин	Changchun Haiyue Pharmaceutical Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H20203307	Фторхинолон, 750мг/таблетка, используется для лечения инфекций дыхательных путей и мочевыводящих путей
Фенотипическое антитело, связанное с лимфомой (CD20)	Dako (Agilent), Дания	M0755	Моноклональное антитело, мышиное античеловеческое CD20, используется для обнаружения В-клеточной лимфомы
Нуклеозидно-антивирусный (Ацикловир)	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	Номер национального разрешения на лекарство H20056584	Антивирусное лекарство, 800мг/таблетка, используется для лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса и ветряной оспы
Оптический микроскоп	Olympus, Япония	Модель: BX53	Светопольный микроскоп, увеличение 40-1000x, используется для наблюдения патологических слайдов