Прогнозируемая возможность проведения колоноскопии без седации с использованием модели номограммы

Summary

В данном исследовании выявлены факторы риска неполной неседативной колоноскопии и разработана модель номограммы (площадь под кривой операционной характеристики ресивера = 0,886) для руководства при принятии клинических решений по отбору пациентов и оптимизации вмешательства.

Abstract

Колоректальный рак несёт глобальное бремя, и колоноскопия является эффективным инструментом скрининга, при этом неседированная колоноскопия имеет явные преимущества, но сталкивается с трудностями при завершении. Был проведён ретроспективный анализ 745 пациентов, прошедших неседированную колоноскопию с июля 2021 по август 2022 года, участники были разделены на группы завершения (n = 670) и незавершенных (n = 75). Одномерный анализ выявил значительные различия в поле, возрасте, истории запоров, степени тревожности, результатах по Визуальной аналоговой шкале после операции и опыте экзаменаторов между группами. Многомерная логистическая регрессия выявила запоры (отношение шансов [ОР] = 4,981, 95% доверительный интервал [ДИ]: 2,755–5,633), высокую тревожность (ОР = 8,499, 95% ДИ: 4,987–10,212) и обследование менее опытным врачом (ОР = 3,319, 95% ДИ: 2,673–4,732) как независимые факторы риска. Построенная номограммная модель продемонстрировала хорошую предсказательную точность (тест Хосмер–Лемешоу: χ² = 4,561, p = 0,683) и дискриминативную способность (площадь под кривой рабочей характеристики приёмника = 0,886, 95% ДИ: 0,749–0,970). Эта модель позволяет клиницистам выявлять пациентов из группы высокого риска до операции, оптимизировать выбор плана обследования (например, рекомендовать седацию) или внедрять интенсивные вмешательства, тем самым повышая скорость завершения неседированной колоноскопии и улучшая опыт пациентов.

Introduction

Колоректальные заболевания распространены среди заболеваний пищеварения, и колоректальный рак может стать значительной глобальной бременью. Ожидается, что заболеваемость вырастет на 60% до более чем 2,2 миллиона новых случаев и приведёт к более чем 1,1 миллиону смертей к^{2030 году}. Колоноскопия признана эффективным методом скрининга колоректального рака, значительно снижая риск^{рака 2,3}. Кроме того, колоноскопия улучшает диагностику и лечение воспалительных заболеваний^{кишечника 4,5}. Седация позволяет пациентам пройти процедуру спокойно и^{комфортно 6.} Однако седационная колоноскопия создаёт определённые трудности. Например, анестетики, часто используемые при безболезненной колоноскопии, могут существенно влиять на жизненно важные показатели, включая гипотензию или десатурацию^{кислорода 7}. Перфорация и кровотечение являются самыми серьёзными осложнениями, связанными с этой^{процедурой 8,9}, и их можно уменьшить с помощью неседационных процедур. Кроме того, при проведении колоноскопии с седацией повышается вероятность вызвать кишечную ишемию. Считается, что это состояние возникает из-за сердечно-сосудистого депрессивного эффекта анестетиков, что приводит к снижению локального кровотока в^{кишечнике.} Однако неоседированная колоноскопия несёт свои сложности с процедурным успехом. Предыдущие исследования сообщали о завершении неседированной колоноскопии от 80% до 90%, что означает, что примерно 10–20% пациентов не проходят обследование из-за боли или непереносимости, по сравнению с значительно более низким уровнем неудач при седативных^{процедурах 6,7}.

По сравнению с безболезненной колоноскопией, риск перфорации кишечника при колоноскопии без седации ниже. Оператору рекомендуется не вводить эндоскоп слепо из-за реакции пациента на боль, что снижает риск^{перфорации 11}. После двух типов обследований не выявлено заметных различий в симптомах, таких как боль и вздутие живота,¹². Однако связанный обзор литературы, оценивающий глобальное соответствие колоноскопии, сообщил в целом неудовлетворительные результаты, объясняя это рядом^{факторов 13}. Основной проблемой для пациентов, проходящих колоноскопию без седации, является боль. Висцеральные нервные окончания чувствительны к таким раздражителям, как тяга, отёк и сильные сокращения, которые могут быть вызваны действиями колоноскопии и введением значительных объёмов^{газа 14}. Пациенты выбирают колоноскопию без седации по разным причинам, включая 1) возможность общаться с врачом во время сознательного осмотра, 2) возможность работать после осмотра без ожидания метаболизма седативных препаратов, 3) отсутствие необходимости сопровождения, 4) отсутствие побочных эффектов от седативных препаратов, 5) возможность сразу после осмотра водить машину, 6) возможность предупредить врача о боли во время осмотра, чтобы избежать серьёзных осложнений, 7) короткое время осмотра и 8) снижение финансовой^{нагрузки 11}. Для улучшения опыта пациента от колоноскопии необходимы улучшения времени ожидания, удовлетворенности от подготовки и ясности инструкций после колоноскопии. Внедрение вмешательств для улучшения опыта пациентов и качества колоноскопии крайне^важно. В частности, выявление пациентов из группы высокого риска до проведения процедуры имеет клиническое значение, так как это позволяет проактивно стратификацировать риски. Вместо того чтобы пытаться провести процедуру без седативности, которая, скорее всего, провалится из-за непереносимости или плохой подготовки, врачи могут заранее оптимизировать план обследования — например, рекомендовать седацию пациентам с высокой тревожностью или назначить расширенные протоколы подготовки кишечника для людей с запорами. Такой целенаправленный подход минимизирует вероятность прекращения лечения в середине процедуры, тем самым снижая вероятность неполных обследований и необходимость повторных процедур. Важно взвесить плюсы и недостатки двух видов колоноскопии, чтобы выбрать наиболее подходящий метод для индивидуальных потребностей пациента.

Неседативная колоноскопия жизненно важна в скрининге колоректального рака, представляя собой ценную альтернативу традиционным процедурам седативной терапии. Хотя седативные колоноскопии часто связаны с рисками и возможными осложнениями, проведение колоноскопии без седации приносит уникальные трудности и преимущества. Этот метод особенно актуален для пациентов, которые плохо переносят седацию или предпочитают избегать связанных с этим эффектов. Существует ограниченное количество исследований по прогнозу способности пациентов переносить колоноскопию без седации. Прогнозные модели результатов колоноскопии без седации опираются на различные демографические и клинические факторы пациентов, а также на опыт выполняющего эндоскописта, чтобы повысить успех процедуры и повысить комфорт^{пациента 16}. Применяя эти знания, медицинские работники могут лучше отбирать подходящих кандидатов для процедур без седации и улучшать общие результаты17. Существующие предиктивные модели неседированных результатов колоноскопии в основном сосредоточены на демографических и частных клинических факторах, но часто упускают из виду сложное взаимодействие психологических состояний и процедурной^{изменчивости 16}. Настоящее исследование выходит за рамки этих ограничений, объединяя три отдельных измерения — клинический анамнез пациента (запор), психологическое состояние (тревожность) и профессионализм оператора — в единую комплексную номограмму. Насколько нам известно, ни одно текущее исследование ранее не объединяло эти три ключевых фактора для прогнозирования результатов неседированной колоноскопии, что обеспечивает более точный и персонализированный инструмент для принятия клинических решений. Эта модель наиболее подходит для амбулаторных пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, проходящих неседированную колоноскопию, и не подходит для пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями или противопоказаниями к колоноскопии. Следовательно, основная цель данного исследования — разработать предиктивную модель оценки пригодности пациентов, предлагаемых для неседированной колоноскопии. Эта модель направлена на то, чтобы предоставить клиницистам начальный инструмент для прогнозирования толерантности пациентов к процедуре, тем самым повышая уровень завершения обследования и снижая опасения пациентов.

Protocol

Этот протокол соответствует рекомендациям, утвержденным Этическим комитетом больницы Дунчжимэнь Пекинского университета китайской медицины (Этический No 2023DZMEC-043-02). Все участники предоставили письменное информированное согласие перед началом исследования.

Отбор пациентов

Исследование проводилось с 30 июля 2021 года по 1 августа 2022 года и включало пациентов, проходящих неседированную колоноскопию в Пекинском университете китайской медицины. Применялись следующие критерии включения: пациенты были в возрасте от 18 до 80 лет; было предоставлено письменное информированное согласие на участие; и одно или несколько из следующих состояний: необъяснимое кровотечение из нижних слоёв желудочно-кишечного тракта, хроническая диарея, образование в животе, боль в нижней и средней части живота, подозрение на опухоль кишечника, подозрение на хроническое воспаление кишечника или необъяснимое низкоуровневое кишечное заложенность. Пациенты с такими состояниями были исключены: воспалительное заболевание кишечника, колоректальный рак, история абдоминальных операций или послеоперационных заболеваний толстой кишки, илеостомия, ишемическое заболевание кишечника, кишечная непроходимость, постдивертикулит, недостаточная подготовка кишечника и тяжёлые сопутствующие заболевания (например, злокачественная гипертензия, ишемическая болезнь сердца при длительном приёме антикоагулянтов, плохая кардиопульмональная функция). Подходящие пациенты были разделены на группы завершения и незавершения в зависимости от того, достигла ли колоноскопия до илеоцекального соединения или аппендикальной ямки (зафиксировано в отчётах о обследовании) с использованием удобного отбора проб.

Подготовка к экзамену

Пациентам было рекомендовано придерживаться лёгкого рациона в течение 3 дней до осмотра для уменьшения кишечных остатков. Сначала для очистки кишечника было введено 4 л раствора порошка электролита полиэтиленгликоля, при этом пациенты принимали слабительное накануне осмотра (общий объём принимался в течение 2–3 часов). Между завершением подготовки кишечника и колоноскопией поддерживался интервал в 4–6 часов для обеспечения оптимальной чистоты кишечника. Соблюдение пациентом диеты и режима слабительных было подтверждено устным запросом в день осмотра.

Подготовка оборудования и материалов

Был подготовлен электронный колоноскоп (см. таблицу материалов для технических характеристик). Устройство было инициализовано со стандартными настройками: был выбран стандартный режим белого света (WLI), а насос для подачи воздуха был установлен на стандартный расход (уровень «Средний» или «Высокий» в зависимости от устройства). Шкала самооценки тревожности, форма оценки Visual Analogue Scale (VAS), шкала подготовки кишечника в Оттаве и стандартизированный лист для сбора данных. Было проверено наличие оборудования для измерения давления (датчик давления, пульсоксиметр) и аварийных запасов (кислород, оборудование для реанимации) в кабинете, а все измерительные приборы (рулетка, секундомер) были откалиброваны перед использованием.

Процедура осмотра

Пациента помещали в левое боковое положение на столе для осмотра, и его комфорт был проверен перед началом процедуры. Колоноскоп вводился через анус под прямой визуализацией, продвигаясь за счёт физиологической формы кишечника и корректируя направление, чтобы избежать повреждения стенок. Время, необходимое для достижения илеоцекального клапана после введения в анус, фиксировалось с помощью секундомера (начиная с момента установки и заканчиваясь визуализацией илеоцекального соединения или аппендикальной ямки). Если пациент испытывал сильный дискомфорт (например, постоянные боли в животе, сильное вздутие живота, сердцебиение, тошнота) во время процедуры, колоноскопию немедленно прекращали, и пациента переводили в отделение для наблюдения и симптоматического лечения при необходимости. Обследования проводил один из двух сертифицированных гастроэнтерологов с разным уровнем опыта (см. раздел классификации эндоскопистов ).

Классификация эндоскопистов

Эндоскописты классифицировались согласно критериям Американского общества по эндоскопии желудочно-кишечного тракта и системе классификации^{Kudo 18}. Опытный эндоскопист (Врач 1) имел ≥ 15 лет опыта работы с колоноскопией с > 7 500 процедур (в среднем 500 в год), был гонгтенг IV степени (экспертный уровень) и достиг времени интубации целой сцежки < 10 минут в > 90% рутинных случаев. Менее опытный эндоскопист (Врач 2) имел 8 лет опыта с примерно 3200 процедурами (в среднем 400 в год) и имел уровень квалификации Gongteng III степени. Эндоскопист, проводивший каждое исследование, был задокументирован.

Сбор данных

Собранные демографические и клинические данные до осмотра: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), окружность живота (измеряется стандартной рулеткой на уровне пуповины), анамнез запора (диагностирован по критериям Rome IV: ≥ 2 из 6 характерных симптомов за последние 3 месяца) и уровень тревожности (оценивается по шкале тревоги с 20 вопросами: общий балл < 50 = нормальный, 50–59 = лёгкая тревожность [Степень 1], 60–69 = умеренная тревожность [Степень 2], > 69 = тяжёлая тревожность [Степень 3])^19,20.

Собранные внутрипроцедурные данные: время до илеоцекального соединения и причина неполного обследования (если применимо: боль, плохая подготовка кишечника, стеноз опухоли).

Собранные данные после осмотра: качество подготовки кишечника (оценивается эндоскопистами сразу после процедуры с помощью шкалы подготовки кишечника Оттавы, классифицируется как отличный, хороший, умеренный или слабый) и уровень боли (оценивается медсёстрами в течение 30 минут после процедуры с помощью VAS: горизонтальная линия 10 см, 0 = отсутствия боли и 10 = сильная боль, при этом пациенты отмечают свой самовоспринимаемый уровень боли)²¹. Все данные записывались на стандартизированный лист для обеспечения полноты и точности.

Статистический анализ

Собранные данные были введены в программное обеспечение SPSS 26.0 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США) для анализа. Нормальность данных проверялась с помощью метода Колмогорова–Смирнова²². Обычно распределённые данные выражались в виде среднего ± стандартного отклонения, а сравнения между группами проводились с помощью t-теста. Данные перечисления были представлены в виде случаев или процентов, а для сравнения групп применялся тест хи-квадрат (χ²). Был проведён многомерный логистический регрессионный анализ, при этом статус завершения колоноскопии был зависимой переменной (неполный = 1, полный = 0), а переменные со статистической значимостью в одномерном анализе считались независимыми (p < 0,05 считались значимыми). Модель номограммы была разработана с использованием программного обеспечения R (версия 4.2.0) с пакетом rms, при этом каждому независимому фактору риска присваивались балльные значения на основе регрессионных коэффициентов. Номограмма была валидирована с помощью бутстрэп-редискретлинга (500 повторений), оценки предсказательной точности с помощью теста отклонения Хосмер–Лемешоу (H–L) и дискриминативной способности с областью под кривой (AUC) кривой рабочей характеристики приёмника. Клинические рекомендации по принятию решений были установлены на основе общего уровня риска, с классификацией пациентов на группы низкого, среднего и высокого риска с соответствующими рекомендациями по вмешательству.

Контроль качества

Все сборщики данных и эндоскописты прошли обучение стандартизированным процедурам сбора данных, эффективности экзаменов и оценки масштабов для обеспечения согласованности. Регулярно проводились аудиты собранных данных для проверки полноты и точности, при этом немедленно устранялись расхождения. Калибровка измерительных инструментов (рулетка, секундомер, оборудование для мониторинга) проверялась перед использованием.

Results

Сравнение клинических данных между двумя группами

В общей сложности 745 пациентов прошли неседированную колоноскопию, включая 220 пациентов с периодической болью в животе и 25 пациентов с историей тревожности и приёмом противотревожных препаратов, как показано на рисунке 1. Всего 596 участников прошли первичную колоноскопию, 149 — повторную колоноскопию, а 65 впервые — седационную колоноскопию. Было проведено срав...

Discussion

Основные причины неполной колоноскопии без седации включают низкую толерантность пациентов к дискомфорту или боли и относительно слабую подготовку кишечника. Исследование показывает, что анамнез запора у пациента, опыт врача и уровень тревожности у пациента играют роль в целесообразности проведения колоноскопии без седации. Из 332 пациентов с запорами, включённых в исследование, 57 не смогли завершить процедуру без седации. Хронический запор, проявляющийся такими симптомами, как редкие д...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Датчик давления	Не указано	Не указано	Для мониторинга жизненных показателей пациента
Информационный лист	Не указано	Не указано	Стандартизированная форма для учёта исследовательских данных
Электронный колоноскоп	Olympus (Япония)	CF H260AI	Используется для неоседированной колоноскопии
Шкала подготовки кишечника в Оттаве	Не указано	Не указано	Используется для оценки качества подготовки кишечника
Оборудование для подачи кислорода	Не указано	Не указано	Аварийное снабжение для кабинета для осмотра
Раствор порошка электролита полиэтиленгликоля	Не указано	Не указано	4-L для очистки кишечника
Пульсоксиметр	Не указано	Не указано	Для мониторинга насыщения кислородом пациентов
Программное обеспечение R	R Foundation для статистических вычислений	Версия 4.2.0	Для разработки моделей номограмм (пакет rms)
Оборудование для реанимации	Не указано	Не указано	Аварийное снабжение для кабинета для осмотра
Шкала тревоги для самооценки	Не указано	Не указано	20-пунктная шкала оценки тревожности
Программное обеспечение SPSS	IBM	Версия 26.0	Для статистического анализа
Стандартная рулетка	Не указано	Не указано	Для измерения окружности живота
Секундомер	Не указано	Не указано	Для записи времени до илеоцекального соединения
Форма оценки по визуальной аналоговой шкале (VAS)	Не указано	Не указано	Шкала 10 см для оценки боли