Видеопротокол рандомизированного контролируемого клинического исследования — электрохимиотерапия кожных метастазов с уменьшенной дозой блеомицина (исследование BLESS)

Summary

Этот протокол представляет собой протокол для двойного слепого рандомизированного клинического исследования, в котором выясняется, не является ли электрохимиотерапия (ЭСТ) с половинной дозой блеомицина не уступает стандартной схеме контроля опухолей. Протокол интегрирует стандартизированную оценку ответа, фармакокинетический анализ и результаты, сообщаемые пациентами, для поддержки оптимизации дозы в клинической практике.

Abstract

Кожные метастазы у пациентов с неизлечимым раком представляют собой серьёзную проблему, так как часто вызывают боль, дискомфорт и эмоциональный стресс, влияющие на повседневную жизнь. Крайне важно найти эффективные и мягкие варианты лечения. ЭСТ предлагает одну из таких возможностей. Здесь короткие высоковольтные электрические импульсы подаются непосредственно на опухоль, кратковременно открывая опухолевые клетки, позволяя химиотерапии проникать более эффективно и уничтожать раковые клетки. Традиционно пациенты получают внутривенно 15 000 МЕ/м² блеомицина, но новые данные свидетельствуют о том, что более низкая доза может быть столь же эффективной, вызывая при этом меньше побочных эффектов. Этот протокол описывает текущее двойное слепое рандомизированное клиническое исследование, в котором проверяется, не является ли ЭСТ при половине стандартной дозы блеомицина менее уступающей традиционной схеме контроля опухолей у пациентов с кожными метастазами. В статье изложены процедуры рандомизации и ослепления, предлечебная оценка, подготовка и введение блеомицина, установка электродов, подача импульсов и оценка ответа с использованием модифицированных критериев оценки ответа в солидных опухолях (mRECIST). Помимо клинического ответа через три месяца, протокол включает фармакокинетический анализ крови и качественные интервью с пациентами для всесторонней оценки эффективности лечения. Представлены начальные характеристики опухоли у первых 15 зарегистрированных пациентов и пример применения mRECIST. Обсуждаются критически важные шаги для обеспечения методологической строгости, включая стандартизированные измерения опухолей, согласованное положение электродов и заранее определённое лечение слияющихся или плохо демаркированных опухолей. Визуально описывая процедурный рабочий процесс и ключевые методологические аспекты, эта статья предоставляет воспроизводимую основу для оптимизации дозы в ЭСТ. Она поддерживает дальнейшее внедрение схем снижения дозы в клинической онкологической практике.

Introduction

Кожные метастазы представляют собой тревожное клиническое проявление прогрессирующей злокачественной опухоли, чаще всего наблюдаемой у пациентов с раком молочной железы, злокачественной меланомой и раком лёгких, хотя они могут возникать из-за широкого спектра первичных^{опухолей 1}. От 0,7% до 9% пациентов в этих диагностических группах развиваются кожные метастазы, состояние, обычно связанное с плохим прогнозом и значительным бременем^{болезни 1}. Эти пациенты часто подвергаются интенсивному предварительному лечению и клинически уязвимы, что ограничивает терапевтические возможности. Помимо отражания запущенного заболевания, кожные метастазы значительно ухудшают качество жизни из-за боли, запаха, язв и психологического стресса из-за их видимой и прогрессирующей^{природы 2,3}.

Местные методы лечения, таким образом, играют важную роль в контроле симптомов и локальном управлении заболеваниями. Помимо хирургии и лучевой терапии, ЭСТ стала устоявшимся местным методом лечения кожных и подкожных метастазов. ЭСТ сочетает применение химиотерапии — чаще всего блеомицина — с подачей коротких высоковольтных электрических импульсов, которые временно увеличивают проницаемость клеточных мембран, тем самым повышая внутриклеточное поглощение препарата и^{цитотоксичность 4}. В более широкой литературе ЭСТ всё больше признаётся ценным компонентом мультидисциплинарной онкологической помощи, при этом европейские рекомендации рекомендуют её как вариант лечения кожных метастазов различного^{происхождения 5,6}. Учитывая свою локализованность, высокий уровень^{ответа 7} и преимущества для качества жизни, ЭСТ может быть особенно уместен для пациентов с ограниченными вариантами лечения и повторяющимися опухолями.

Этот протокол, оценивающий блеомицин в пониженной дозе, особенно актуален для пациентов с множественными кожными метастазами, требующим эффективного локального контроля, но которые могут быть уязвимы к системной токсичности из-за предыдущего лечения, сопутствующих заболеваний или запущенного состояния заболевания. У таких пациентов крайне важно оптимизировать баланс между эффективностью и безопасностью. Вопросы оптимальной дозировки лекарств — например, можно ли снизить дозы блеомицина без ущерба эффективности — остаются важной областью текущих^{исследований} 8,9,10,11, поскольку снижение системного воздействия может дополнительно повысить безопасность уязвимых пациентов.

Этот протокол описывает рандомизированное, двойное слепое клиническое исследование, в котором выясняется, является ли половина дозы блеомицина неуступающей стандартной дозе для лечения кожных метастазов с помощью ЭСТ. Дизайн исследования показан на рисунке 1. Кроме того, протокол описывает, как будет оцениваться фармакокинетика блеомицина при опухоли, нормальной коже и образцах крови пациентов, а также как будут проводиться качественные интервью для изучения опыта пациентов с кожными метастазами и прохождения лечения ЭСТ. Протокол направлен на включение примерно 110 опухолей примерно у 55 пациентов с неизлечимым раком и ранее подробно^{описан в 12} случаях. Результаты исследования BLESS представлены в дополнительной таблице 1.

Рисунок 1: Дизайн исследования BLESS. Этот рисунок описывает дизайн исследования BLESS — рандомизированного контролируемого исследования. Около 55 паллиативных пациентов, представляющих примерно 110 опухолей, будут зарегистрированы. После стратификации по размеру опухоли пациентов случайным образом распределяют на полную дозу блеомицина или половинную дозу. Основной показатель исхода — ответ на опухоль через три месяца после лечения. Шестнадцать пациентов также примут участие в качественных интервью, проведённых до и примерно через три месяца после терапии. В день лечения собираются образцы крови и тканей для фармакокинетического анализа; как ранее опубликовано Tolstrup и др. (2025)¹². Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Protocol

Исследование получило одобрение как от Датского агентства по лекарственных средств, так и от Регионального комитета по этике исследований в области здравоохранения (CTIS No 2024-513360-25-00). Она проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией и принципами хорошей клинической практики (GCP) и контролируется подразделением GCP в Копенгагене. Подходящими участниками являются пациенты, которые в противном случае могли бы пройти ЭСТ, что гарантирует, что участие в исследовании не приведёт к дополнительным рискам, связанным с лечением. Письменное информированное согласие обязательно, и все участники подпадают под действие датской схемы компенсации пациентам. Пациенты, участвующие в этом видео, будут тщательно информированы и подпишут письменное информированное согласие.

1. Рандомизация и ослепление

1. Сгенерируйте последовательность распределения независимо от исследовательской группы до начала регистрации пациентов.
2. Используйте веб-сервис рандомизации.
3. Проведите рандомизацию блоков с размером блока десять в каждой группе стратификации: одна с самой большой опухолью пациента ≤ 3 см, а другая — с самой большой опухолью > 3 см.
4. Храните один набор рандомизационных конвертов в больничной аптеке, где производится блеомицин.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это позволяет неслепому сотруднику аптеки готовить исследовательское лекарство согласно коду рандомизации.
5. Храните второй комплект запечатанных конвертов рандомизации в безопасном месте с контролируемым доступом. Разрешить доступ к этим конвертам только в случае экстренного расслепления.

2. Оценка включения участников и предлечения

1. Проводите скрининг пациентов согласно заранее установленным критериям включения и^{исключения 12}. Подробные критерии включения и исключения представлены в дополнительной таблице 2.
2. Получите информированное согласие.
3. Подтвердите право на участие перед назначением номера рандомизации.
4. Измерьте все видимые кожные метастазы на исходном уровне.
5. Стратифицировать пациентов на две группы в зависимости от их наибольшего кожного метастазирования (≤ 3 см или > 3 см).
6. Каждому пациенту присваивается заранее сгенерированное число рандомизации, соответствующее как группе стратификации, так и распределению лечения (полная или полудоза блеомицина).
7. Регистрируйте максимум семь метастазов на пациента для оценки ответа (исходная регистрация).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если у пациента более семи метастазов, обрабатывайте все метастазы; однако для оценки реакции следует до семи метастазов.
8. Каждой зарегистрированной метастазу присвоете уникальный идентификационный номер и измерите его в трёх измерениях с помощью измерений на основе правил. Проводите фотодокументирование.
   1. Длина: Измерьте наибольший диаметр метастаза, используя линейку, выровненную по самой длинной оси. Включите измерительное устройство на фотографию.
   2. Ширина: Измерьте самый широкий диаметр, перпендикулярный самой длинной оси. Документируйте с фотографией, включая измерительное устройство.
   3. Высота: измерьте высоту от окружающей поверхности кожи до самой высокой точки метастаза.
9. Записывайте все измерения в форму для исследования.

3. Лечение с помощью электрохимиотерапии

1. Приготовление блеомицина необходимо проводить в аптеке больницы.
   1. Восстанавлите порошок блеомицина с стерильной водой для инъекции, чтобы получить стандартный раствор 3 000 МЕ/мл согласно инструкции производителя.
   2. Разведите стандартный раствор 0,9% хлорида натрия для получения итогового объёма инфузии 100 мл.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Поддерживайте общий объём инфузии 100 мл для всех пациентов, независимо от того, готовится ли полная или половинная доза блеомицина.
   3. Убедитесь, что инфузионный пакет подписан только с идентификатором пациента, чтобы сохранять слепоту.
      ВНИМАНИЕ: Блеомицин является цитотоксичным химиотерапевтическим агентом. Обращайтесь с соответствующими средствами индивидуальной защиты и готовьте его в сертифицированном шкафу биологической безопасности, соблюдая институциональные рекомендации по обращению с цитотоксичными препаратами. Утилизировать загрязнённые материалы в качестве цитотоксичных^{отходов 13}.
2. Индукция анестезии
   1. Индуцировать общую анестезию в соответствии с институциональными стандартами. ПРИМЕЧАНИЕ: При клинических показаниях может применяться местная анестезия.
   2. Если область лечения касается головы и шеи, при необходимости используйте спиральную трубку.
   3. Инициировать инфузию блеомицина, когда доля вдохновляемого кислорода (FiO₂) ниже 30% и насыщение кислородом клинически приемлемо.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Обнаружена связь между воздействием кислорода и лёгочной токсичностью, вызванной блеомицином; поэтому рекомендуется низкий FiO₂¹⁴.
3. Инфузия блеомицина
   1. Вводите блеомицин внутривенно в течение 4–5 минут. Запишите точное время начала и завершения инфузии.
   2. Подождите 8 минут после завершения инфузии, прежде чем начинать электропорация.
4. Электропорация
   1. Выбирайте игольчатые электроды (линейные или шестиугольные) в зависимости от размера опухоли. Используйте шестиугольные электроды для опухолей > 3 см и линейные электроды для опухолей ≤ более 3^{см 4}.
   2. Подключите игольчатый электрод к внешнему генератору импульсов.
   3. Подайте электрические импульсы на опухоль с помощью внешнего генератора импульсов (рисунок 2).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Внешний генератор импульсов должен подавать восемь импульсов квадратной волны длиной 0,1 мс при напряжении поля 1 кВ/см и частоте 1 кГц.
   4. По мере необходимости перемещайте электрод для полного покрытия опухоли и безопасного запаса в 1 см.
   5. Повторяйте импульсное применение для каждой опухоли, требующей лечения.
      ВНИМАНИЕ: Соблюдайте все правила безопасности для внешнего генератора импульсов при обработке и подаче электрических импульсов.
   6. Записывайте время лечения, длительность пульса и поданный ток для каждой леченной опухоли.

Рисунок 2: Интраоперационная процедура электрохимиотерапии при опухоли кожи головы. На изображении показана сеанс лечения, проведённый в операционной с пациентом под общей анестезией. Опухоль расположена на коже головы. После стерильной подготовки и драпировки хирургического поля, а также внутривенного введения блеомицина, лечащий врач вводит стерильный шестиугольный электрод перпендикулярно в ткань опухоли. Электрод подключается к генератору импульсов, и электрические импульсы подаются согласно заранее определённым параметрам обработки, описанным в протоколе. Для полного покрытия опухоли электрод перемещается последовательно, пока не будет обработана вся область опухоли, включая край 10 мм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

4. Сбор биологических образцов

1. Образцы крови
   1. Во время процедуры берите образцы венозной крови шесть раз: перед введением блеомицина и через 5, 10, 20, 30 и 40 минут после введения блеомицина.
   2. Используйте отдельный периферический внутривенный катетер для взятия пробы крови.
   3. Собирайте образцы в литий-гепариновые пробирки.
      ВНИМАНИЕ: Это критически важно для последующего анализа концентрации блеомицина в^{образцах 15}.
   4. Защитите образцы от прямого света и храните при комнатной температуре (20 °C) до центрифугирования.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Блеомицин —^{светочувствительный 15}.
   5. Запишите точное время каждой коллекции.
   6. После окончательного сбора центрифуга берет образцы при 2000 г в течение 10 минут при 20 °C. Перенесите плазму в трубки объёмом 2 мл и храните при -80 °C до дальнейшего анализа.
2. Биопсии опухоли
   1. Во время процедуры возьмите 3-мм пуншированные биопсии из опухолевой ткани пять раз: перед введением блеомицина и через 2, 4, 6 и 8 минут после инфузии блеомицина (см. рисунок 3).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Берите все биопсии одной и той же опухоли (диаметром ≥10 мм) для согласованности.
   2. Немедленно положите образцы на лёд и защитите от света.
   3. Фиксируйте точное время сбора.
   4. Храните биопсии в морозильнике при температуре -80 °C.
3. Обычные биопсии кожи
   1. Взять 3-мм пунш-биопсии с нормальной кожи, расположенной в 2–3 см от опухоли, до инфузии блеомицина и через 8 минут после введения блеомицина.
   2. Положите все образцы на лёд и защитите от света до отправки в морозильник.
   3. Храните биопсии в морозильнике при температуре -80 °C.

Рисунок 3: Обстановка операционной. На изображении показана операционная во время процедуры. На переднем плане перед электропорацией проводится биопсия опухоли. На заднем плане видны электропоратор и его экран. Одновременно лечащий врач готовится к началу электропорации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

5. Оценка первичной конечной точки

1. Оценить реакцию опухоли через три месяца после лечения.
2. Провести оценку на уровне опухоли с использованием линейки и фотографической документации, как описано в разделе 2.7.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если поверхность опухоли покрыта коркой или коркой, включите всю область в измерения.
3. Оценить все опухоли, зарегистрированные на исходном уровне (до семи опухолей на пациента).
4. Примените критерии^{mRECIST 16}.
   1. Полный ответ (КР): полное исчезновение поражения.
   2. Частичный отклик (PR): уменьшение не менее 30% в наибольшом диаметре.
   3. Прогрессирующее заболевание (ПП): увеличение наибольшего диаметра не менее чем на 20%.
   4. Стабильное заболевание (СД): изменения, не соответствующие критериям ПР или ПП.

6. Качественные интервью

1. При включении спросите пациентов, хотят ли они участвовать в качественных интервью о своём опыте и ожиданиях относительно кожных метастазов и ЭСТ. Если включено, переходите следующее.
2. Проведите одно полуструктурированное интервью перед лечением. Используйте заранее определённое полуструктурированное руководство по собеседованию.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Собеседования могут проходить по телефону, дома пациента или в лечебном центре и длятся примерно 1 час.
3. Проведите второе интервью, как описано выше, через три месяца после лечения.

7. Анализ биологических образцов

1. Подготовьте и проанализируйте биологические образцы на концентрацию блеомицина согласно ранее установленным^{протоколам 12}˒¹⁵˒¹⁷.
2. Количественно оценить блеомицин с помощью ультравысокоэффективной жидкостной хроматографии (UHPLC) в сочетании (рисунок 4) с квадрупольной масс-спектрометрией¹⁵.

Рисунок 4: Хронология и аналитический рабочий процесс для сбора биологических образцов и количественной оценки блеомицина. На рисунке показаны сроки сбора биологических образцов в течение дня обработки. Плазменные и тканевые образцы будут анализироваться с помощью ультравысокоэффективной жидкостной хроматографии (UHPLC) в сочетании с масс-спектрометрией. Измеренные концентрации блеомицина будут коррелировать с фракцией опухолевых клеток, возрастом пациента, площадью поверхности тела и параметрами функции почек; как ранее опубликовано Tolstrup и др. (2025)¹². Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Results

Поскольку этот протокол описывает текущее рандомизированное двойное слепое клиническое исследование, в настоящее время нет окончательных результатов по опухолевой реакции по дозе блеомицина. Вместо этого в этом разделе приведены предварительные наблюдения первых 15 зарегистрированных пациентов: 13 женщин и 2 мужчин. Среди этих пациентов двоим был поставлен диагноз злокачественная меланома, троим — рак лёгких, а десять — рак молочной железы. Исходные характеристики опухоли представлены в Таблице 1. Пример измерений опухолей и оценки реакции по критериям mRECIST приведён на рисунке 5.

	N=52	%
Происхождение первичной опухоли
Рак молочной железы	38	73
Злокачественная меланома	10	19
Рак лёгких	4	8
Размер опухолей (длина)
< 10 мм	7	13
10 – 19 мм	22	42
20–29 мм	10	19
30–59 мм	8	15
60–99 мм	2	4
> 100 мм	3	6
Ранее облучённые
Да/нет	13/39	25
Предыдущий ECT
Да/нет	5/47	10
Место образования опухоли
Голова/шея	4	8
Грудь	22	42
Брюшко	9	17
Назад	9	17
Верхняя хромота	7	13
Нижние хромоты	1	2
Кровотечение
Да/нет	13/39	25
Сочащийся
Да/нет	10/42	19

Таблица 1: Характеристики опухолей первых 52 опухолей, включённых в исследование BLESS. В таблице представлены ключевые характеристики опухоли, включая происхождение первичной опухоли, размер опухоли и предыдущий статус электропорации. Показано количество и соответствующий процент опухолей в каждой категории.

Рисунок 5: Репрезентативная оценка клинического ответа с использованием критериев mRECIST. (A) Исходная клиническая картина 77-летней женщины с раком молочной железы и множественными кожными метастазами, расположенными в передней стенке грудной клетки и брюшной полости. На изображении видно несколько кожных метастазов под правой грудью. Две опухоли в этой области были зарегистрированы на начальном уровне для оценки ответа согласно критериям mRECIST. Измерения опухоли 1: наибольший диаметр 20 мм; перпендикулярный диаметр 15 мм; толщина 2 мм.
Измерения опухоли 2: наибольший диаметр 20 мм; перпендикулярный диаметр 14 мм; Толщина 4 мм. (B) Клинический вид при последующем наблюдении после лечения. В ранее обработанных областях измеряемых опухолей не обнаружено. Изменения кожи после обработки, включая утолщение и гиперпигментацию, заметны внутри обработанного поля. Согласно критериям mRECIST, пациент получил полный ответ на зарегистрированные опухоли. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Дополнительная таблица 1: Конечные точки испытания BLESS. Обзор клинических и аналитических конечных точек, оценённых в исследовании BLESS, включая результаты лечебного ответа и соответствующие объективные определения. Таблица обобщает методы оценки, временные точки оценки и показатели результатов, используемые для определения клинического ответа и других конечных точек исследования во время наблюдения; как ранее опубликовано Tolstrup и др. (2025)¹². Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 2: Критерии включения и исключения в исследование BLESS. Критерии отбора, используемые для отбора пациентов в исследовании BLESS. Таблица описывает условия, необходимые для участия в исследовании, включая демографические, клинические и безопасные аспекты, а также факторы, приводящие к исключению из исследования; как ранее опубликовано Tolstrup и др. (2025)¹². Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Discussion

Подробное описание протокола ранее^{публиковалось 12}. Этот протокол предоставляет визуальный и практический обзор двойного слепого рандомизированного клинического исследования, включая качественные интервью и описание фармакокинетических анализов. Иллюстрируя процедурный рабочий процесс и ключевые методологические этапы, видео дополняет написанный протокол и способствует воспроизводимости. Исследование предлагает структурированную структуру для оценки как механизмов, так и клинического применения^{ЭКТ 12}.

Несколько этапов протокола критически важны для обеспечения достоверной оценки ЭСТ, введённой двумя разными дозами блеомицина. Одним из ключевых этапов является стандартизированное измерение опухолей на начальном этапе и в течение трёх месяцев наблюдения, когда оценивается ответ на лечение. Опухоли в этой гетерогенной популяции пациентов значительно различаются по размеру, морфологии и анатомическому расположению, что может усложнять последовательное измерение. Чисто демаркированные опухоли требуют заранее определённых консенсусных стратегий оценки. Например, когда несколько мелких опухолей объединяются, команда согласилась измерить слияющуюся область как одну опухоль. Для обеспечения согласованности и минимизации изменчивости между наблюдателями все неоднозначные случаи должны обсуждаться внутри исследовательской группы. Кроме того, лишь ограниченное количество обученных исследователей проводит измерения опухоли, и по возможности один и тот же исследователь проводит как базовую, так и последующую оценку для каждого пациента.

Другой критически важный процедурный компонент — размещение электродов, включая выбор длины электрода и его перестановку во время обработки. В этом протоколе установка электродов выполняется обученными пластическими хирургами, которые получили стандартизированные инструкции как по протоколу исследования, так и по техникам электропорации перед участием. Хотя такой подход способствует процедурной последовательности, определённая степень индивидуального клинического суждения остаётся неизбежной, особенно в вопросах глубины и положения иглы. Воспроизводимость потенциально может быть дополнительно усилена, ограничив число лечащих хирургов одном-двумя специализированными операторами.

Отклонения в протоколе чаще всего происходят во время внутрипроцедурного отбора пробы крови для фармакокинетических анализов. Многие из включённых пациентов проходят интенсивное предварительное лечение и могут иметь ограниченный венозный доступ из-за предыдущей системной терапии и сопутствующих заболеваний. Следовательно, полный отбор пробы крови в заранее определённые моменты времени не всегда возможен. Эти отклонения документируются и учитываются в фармакокинетических анализах.

По сравнению с существующими протоколами^{ЭСТ 4}, этот протокол предлагает структурированный и целостный подход к оценке ЭСТ с уменьшенной дозой блеомицина. Помимо измерения ответа на опухоли, он включает ориентированные на пациента результаты и фармакокинетические инсайты, тем самым укрепляя доказательную базу для оптимизации ЭСТ в клинической онкологии. Если удастся продемонстрировать неинфериорный контроль опухоли, снижение дозы может расширить терапевтическое окно, особенно для пожилых или мультиморбидных пациентов, снижая риск токсичности без ущерба эффективности лечения.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Бинты			Для наложения на обработанную область при кровотечению/выделении после процедуры.
Блеомицин	Baxter
Центрифуга	Hettich	Universal 320R
Электрод, шестигранный	IGEA	IG0E050
Электрод, линейный	IGEA	IG0E080
Внешний генератор импульсов	IGEA (Capri, Italy)	EPS02	Клинипоратор, который подаёт восемь квадратных импульсов 0,1 мсек при силе поля 1 кВ/см и частоте 1 кГц
Периферический внутривенный катетер			18-20 калибра
Пипетка			4-8 мл
Фотоаппарат			Для документирования
Линейка			Для измерения опухоли
Стерильный хирургичский маркер			Для рисования на пациенте для измерения опухоли
Пробирки, 2 мл			Для сбора биопсий и плазмы
Вакуум-контейнер, Li.hep., стерильный, 5 мл			Для сбора крови
Запечатанный конверт	Sealed Envelope Ltd. Лондон, Великобритания	https://www.sealedenvelope.com	Программное обеспечение для рандомизации - веб-служба рандомизации, используемая для генерации последовательности распределения