Это исследование демонстрирует, что тибетская лекарственная сыворотка, содержащая Цзянгтангл, защищает β-клетки поджелудочной железы RIN-m5F от дисфункции митохондрий, вызванной высоким содержанием глюкозы. Высокоразрешённый LC-MS выявил 90 соединений, включая шесть из которых всасываются в кровообращение. Сыворотка улучшила жизнеспособность клеток и восстановила митохондриальную и гликолитическую функцию, выработку АТФ, потребление кислорода и дыхание, поддерживая её терапевтический потенциал при сахарном диабете 2 типа.
Обзорная статья
Улучшение восстановления у переживших инсульт с помощью вмешательств во время сна: всесторонний обзор
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Нарушения сна являются распространёнными осложнениями после инсульта, при этом глобальный мета-анализ показывает распространённость до 53%. К этим расстройствам в первую очередь относятся бессонница, обструктивное апноэ сна (ОАС) и нарушения циркадного ритма. Ухудшая нейропластичность, усугубляя воспалительные реакции и мешая эффективности реабилитационного обучения, такие расстройства значительно задерживают неврологическое восстановление, увеличивают риск вторичного инсульта и увеличивают частоту депрессии и тревожности. В результате они стали ключевым фактором, ограничивающим реабилитацию после инсульта. В этой статье систематически рассматривается применение и прогресс вмешательств во сне в реабилитации после инсульта. Всесторонний поиск литературы проводился в базах данных PubMed, Web of Science и CNKI с момента запуска до декабря 2025 года, используя ключевые слова, такие как «инсульт», «нарушения сна», «вмешательства во сне» и «нейрореабилитация». Исследования включались, если они предоставляли оригинальные данные о вмешательствах во сне у пациентов с инсультом, без ограничений по дизайну исследования. Извлечение данных и оценка качества проводились независимо двумя рецензентами. Основные рассмотренные стратегии включают когнитивно-поведенческую терапию при бессоннице (КПТ-I), непрерывное положительное давление дыхательных путей (CPAP), фармакотерапию и вмешательства традиционной китайской медицины, такие как акупунктура. Среди них КПТ-I, как метод первой линии, значительно улучшает качество сна и эмоциональное состояние при применении более 8 недель. CPAP может снизить риск повторных сосудистых событий на 55% у пациентов с ОАС, а также способствовать нейрокогнитивному восстановлению. Исследования подтверждают, что стандартизированные вмешательства для сна, оптимизируя архитектуру сна и повышая способность к восстановлению нейрон, синергетически улучшают моторную функцию конечностей и повседневную деятельность. Текущие исследования по-прежнему сталкиваются с такими трудностями, как соблюдение переменных вмешательств и недостаток механистических исследований не-ОАС подтипов. Будущие усилия должны основываться на междисциплинарном сотрудничестве для разработки персонализированных планов вмешательств, внедрения новых технологий для оптимизации стратегий лечения, дальнейшего изучения клинической ценности вмешательств во сне в реабилитации после инсульта и предоставления доказательной основы для улучшения долгосрочного прогноза пациентов.
Введение
Инсульт, как одна из ведущих мировых причин инвалидности и смертности, создаёт значительную нагрузку на пациентов, семьи и общество из-за высокого уровня заболеваемости, смертности иинвалидности. 1. Пережившие инсульт часто испытывают различные степени неврологических нарушений, таких как моторные нарушения, когнитивное снижение, трудности с речью и дисфагия. Эти долгосрочные последствия существенно влияют на способность пациентов выполнять повседневную деятельность и на общее качествоих жизни 2. Среди многочисленных осложнений после инсульта нарушения сна являются очень распространённой, но часто упускаемой из виду проблемой. Сообщается, что частота расстройств сна после инсульта варьируется от 20% до 78%, проявляясь в различных формах, включая бессонницу, апноэ сна, гиперсомнию и нарушения циркадногоритма 3. Нарушения сна — это не только распространённые последствия инсульта, но и тесно связаны с тревожностью, депрессивными симптомами и когнитивным снижением. Кроме того, они могут дополнительно замедлять неврологическое восстановление, увеличивать риск рецидивов инсульта и создавать порочныйкруг 4. В частности, нарушения дыхания, связанные со сном, особенно обструктивное апноэ сна, были выявлены как независимые факторы риска де-новоишемического инсульта, при этом данные указывают на то, что нелечённое апноэ сна значительно увеличивает риск повторяющихся сосудистых событий и связано с неблагоприятными функциональными последствиями после ишемическогоинсульта 5. Растущее количество данных свидетельствует о том, что периодическая гипоксия и фрагментация сна, характерные для нарушений дыхания, связанные со сном, способствуют дисфункции эндотелиа, системному воспалению и гемодинамической нестабильности, тем самым способствуя как инициации, так и прогрессированию цереброваскулярнойпатологии 6. Последующее исследование показало, что пациенты с хронической бессонницей с инсультом сталкиваются с риском смертности на 66%выше 7. Поэтому более глубокое понимание и эффективное вмешательство при нарушениях сна после инсульта стали крайне важными для улучшения прогноза пациентов.
Современные исследования нейронауки показали, что сон, особенно медленноволновый и быстрый сон с движением глаз (REM), играет важную роль в преобразовании следов памяти, интегрируя и объединяя фрагменты кратковременной памяти в долгосрочныевоспоминания 8. Во время сна мозг активно реактивирует паттерны нейронной активности, связанные с обучением, что особенно важно для приобретения навыков и моторного восстановления. Одновременно сон способствует оптимизации и обрезки синапсов, удаляет метаболические токсины, накопленные во время бодрствования (такие как β-амилоид), и создаёт благоприятные условия для пластичности в нейронных цепях. В контексте инсульта эти процессы, зависящие от сна, приобретают повышенное значение. Доклинические исследования с использованием моделей ишемического инсульта у грызунов показали, что фрагментация сна после инсульта нарушает консолидацию моторных навыков, а улучшение сна с помощью оптогенетических манипуляций способствует функциональномувосстановлению 9. Клинические исследования также показали, что архитектура сна после инсульта напрямую коррелирует с показателями моторного исхода: пациенты с сохранением медленноволновой активности в субострой фазе демонстрируют большее улучшение функции верхних конечностей через три месяца послеинсульта 10 месяцев. Нейропластичность служит краеугольным камнем функционального восстановления после инсульта, а сон поддерживает функциональное переустройство и компенсацию повреждённых областей мозга, модулируя экспрессию молекул, таких как нейротрофический фактор мозга (BDNF), и поддерживая баланс нейромедиаторов (например, ацетилхолина, норадреналин и серотонин)11,12. Эти данные свидетельствуют о том, что качественный сон способствует благоприятной нейрохимической среде для реабилитации после инсульта.
Учитывая высокую распространённость нарушений сна среди пациентов с инсультом и их глубокое влияние на нейропластичность, активно изучение стратегий вмешательства, направленных на сон, для ускорения восстановления после инсульта имеет значительную теоретическую и клиническую ценность. Методологическая основа соответствовала рекомендациям Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Систематический поиск был проведён в базах данных PubMed, Web of Science и CNKI статей, опубликованных до декабря 2025 года, с использованием следующей стратегии поиска: («инсульт» ИЛИ «цереброваскулярная авария» ИЛИ «церебральный инфаркт» ИЛИ «внутричерепное кровоизлияние») И («нарушения сна» ИЛИ «бессонница» ИЛИ «апноэ сна» ИЛИ «циркадный ритм» ИЛИ «нарушение сна») И («реабилитация» ИЛИ «восстановление» ИЛИ «нейропластичность» ИЛИ «функциональный результат») И («вмешательство во сне» ИЛИ «КПТ-И» ИЛИ «CPAP» ИЛИ «свет» терапия» или «фармакотерапия»). Критерии включения включали: (1) оригинальные научные статьи, включая рандомизированные контролируемые исследования, когортные исследования, исследования случай-контроль и поперечные исследования; (2) взрослые пациенты с инсультом (≥18 лет); (3) представлены данные о нарушениях сна или вмешательствах во сне; (4) сообщенные результаты, связанные с неврологическим восстановлением, функциональным состоянием или качеством жизни. Критериями исключения были: (1) публикации на неанглийском или некитайском языке; (2) тезисы конференций, отчёты по делам, редакционные статьи или комментарии; (3) исследования на животных или исследования in vitro ; (4) исследования без оригинальных данных. Два независимых рецензента отбирали заголовки, аннотации и полные тексты по критериям отбора. Разногласия разрешались путем консенсуса или консультации с третьим рецензентом. Извлечение данных проводилось с использованием стандартизированных форм, охватывающих характеристики исследования, демографию населения, детали вмешательства, показатели исхода и ключевые выводы. Оценка качества проводилась с использованием инструмента Cochrane Risk of Bias для рандомизированных контролируемых исследований и шкалы Ньюкасла-Оттавы для наблюдательных исследований.
Обзор и перспектива
Нарушения сна после инсульта: типы, воздействие и патофизиологические механизмы
Основные типы и эпидемиология расстройств сна после инсульта
Нарушения сна после инсульта (ПСР) представляют собой очень распространённое, но часто упускаемое из виду осложнение после инсульта, характеризующееся разнообразными и сложными проявлениями, с общей частотой от 20% до 78%. ПССР не только встречается значительно чаще, чем в общей популяции, но и охватывает широкий спектр клинических подтипов, которые можно в широком смысле классифицировать на дыхательные и нереспираторные нарушения сна. Среди заболеваний, связанных с дыханием, обструктивное апноэ сна (ОАС) является самымраспространённым из 14. Исследования показали, что более 50% пациентов в острой фазе инсульта имеют ОАС, обычно характеризующуюся рецидивирующей апноэ или гипопноэ во сне, что приводит к периодической гипоксии и фрагментации архитектурысна 15. Центральное апноэ сна (ЦСА) встречается относительно реже и тесно связано с повреждением дыхательных центров, таких как продолговатый мозг.
Нарушения сна, не связанные с дыханием, охватывают более широкий спектр состояний. Бессонница — один из основных типов, с частотой от 30% до 68% в стадии острого инсульта, проявляясь в основном как трудности с началом сна, поддержанием сна, ранним утренним пробуждением и плохим качеством сна. Дневная гиперсомния — ещё одна распространённая проблема, затрагивающая примерно 36,96% пациентов с инсультом, возможно связанная с повреждением восходящей ретикулярной активирующей системы или гипоталамического орексиновогопути 16. Расстройства циркадного ритма сна и бодрствования также распространены среди пациентов после инсульта, у которых часто наблюдаются такие симптомы, как смена дня и ночи, ночная бессонница и дневная сонливость. Кроме того, инсульт может вызывать или усугублять нарушения движения, связанные со сном, такие как синдром беспокойных ног (РЛС) и периодическое расстройство движения конечностей (ПЛМД), с частотой около 12,4%, а также парасомнии, такие как расстройство поведения во сне с быстрым движением глаз (РБД), которое особенно часто встречается у пациентов с инфарктом стволамозга 17,18. Время появления PSSD соответствует определённым схемам. Пациенты без нарушения сознания часто развивают нарушения сна в течение 3–5 дней после инсульта, тогда как у пациентов с нарушением сознания они наблюдаются в течение 3 дней после возвращения в сознание. Пик заболеваемости обычно приходится на 3–4 месяца послеинсульта 19.
Многомерное негативное влияние нарушений сна на результаты реабилитации после инсульта
Моторная функция
Недосып или нарушение архитектуры сна снижают физическую силу и выносливость пациентов, что приводит к отсутствию мотивации и концентрации для участия в реабилитационных тренировках. Исследования показали, что бессонница, синдром сна и фрагментация сна часто связаны с плохим балансом, медленным восстановлением способности к ходьбе и неоптимальными результатами восстановления20. Проспективное когортное исследование 89 пациентов с ишемическим инсультом показало, что у тех, у кого эффективность сна ниже 70% в первую неделю после инсульта, были значительно ниже оценки Фугля-Мейера через шесть месяцев (средняя разница 15,3 пункта, 95% ДИ 8,7–21,9), независимо от начальной тяжести инсульта ивозраста 21 года. Основной механизм может заключаться в вмешательстве сна в офлайн-процесс консолидации моторных навыков, при котором недостаточность сна мешает мозгу преобразовывать моторные навыки, приобретённые в течение дня,в долгосрочную память 22.
Когнитивная функция
Сон, особенно медленноволновый и REM-сон, имеет решающее значение для консолидации памяти, интеграции информации и синаптической пластичности. PSSD может привести к снижению концентрации, снижению бодрости, забывчивости и замедленному мышлению у пациентов. Эти когнитивные дефициты серьёзно мешают пациентам освоить новые компенсаторные стратегии и адаптироваться к жизни с инвалидностью, напрямую задерживая восстановление нейрокогнитивныхфункций 23,24. Лонгитюдное исследование 142 пациентов с инсультом показало, что у пациентов с умеренным и тяжёлым апноэ сна на начальном уровне риск развития когнитивных нарушений после инсульта был в 3,2 раза выше через 12 месяцев (скорректированная ОШ 3,22, 95% ДИ 1,48–7,01), при этом наиболее сильные эффекты наблюдались в областях исполнительных функций и скоростиобработки 25.
Эмоциональные расстройства
Бессонница после инсульта и плохое качество сна являются значимыми факторами риска развития депрессии и тревожности. Длительный плохой сон усугубляет у пациентов чувство пессимизма, тревоги и страха. Эти негативные эмоции, в свою очередь, ещё больше усугубляют сон, создавая порочный круг, в котором нарушения сна способствуют эмоциональным проблемам, что затем затрудняет неврологическое восстановление, значительно снижая удовлетворённость жизнью пациентов и уверенность вреабилитации 26.
Затрудняя восстановление моторных и когнитивных функций и вызывая эмоциональные проблемы, нарушения сна приводят к заметному снижению повседневной деятельности пациентов (ADL), социальной активности и общего благополучия. Что ещё важнее, ПССР также значительно увеличивает риск рецидивов инсульта. Исследования показывают, что риск смертности у пациентов с хронической бессонницей с инсультом может увеличиться на 66%. Нарушения дыхания во сне, такие как ОАС, повышают риск вторичного инсульта через пути, вызывающие ночные скачки давления, вызывающие аритмии сердца и усугубляющие атеросклероз27.
Исследование двунаправленных патофизиологических механизмов
Существует сложная двунаправленная патофизиологическая связь между инсультом и нарушениями сна, которая формирует основу порочный круг между ними. Патофизиологию бессонницы, связанной с инсультом, можно визуально представить на схеме (рисунок 1). Этот рисунок иллюстрирует основные патофизиологические механизмы бессонницы, связанной с инсультом, подчёркивая дисрегуляцию циркадных ритмов, управляемых фотическими и нефотическими цайтгеберами после инсульта. Эта дисрегуляция включает повреждение мозга, вызванное инсультом, воспалительные реакции, действие медикаментов, дисфункцию периферических осцилляторов и изменения функции клеточных осцилляторов, при этом одновременное нарушение дыхания во сне ещё больше усугубляет дисбаланс гомеостаза сна.
С одной стороны, поражение инсульта может напрямую повреждать ключевые центры мозга, регулирующие цикл сна и бодрствования. Регионы, такие как таламус, гипоталамус, ретикулярное формирование ствола мозга и базальный передний мозг, в первую очередь отвечают за поддержание нормального ритмасна 28. Когда инсульт затрагивает эти области, это может напрямую привести к разрушению архитектуры сна. Например, инфаркт таламуса или ствола мозга часто вызывает бессонницу или гиперсомнию; повреждение понтинного тегментума может вызвать RBD; а медуллярный инфаркт склонен к развитию центрального апноэ сна. Топография поражений после инсульта является ключевым фактором, определяющим нарушение сна после инсульта. Клинические данные показывают, что у пациентов с острым инсультом, локализованным в капсульной или понтинной области, наблюдается значительно более высокая частота нарушений дыхания, связанных со сном, особенно у тех, у кого была историякурения 29. Это открытие подчёркивает важность расположения поражения для модуляции респираторного контроля во время сна и предполагает, что пациентам с инсультами подкоркового и стволового мозга могут потребоваться более интенсивное скрининговое обследование апноэ сна. Такие структурные повреждения являются наиболее прямой патологической основой дляPSSD 30.
С другой стороны, нарушения сна — это не просто пассивные последствия, а активно препятствуют нейронному ремоделированию и функциональному восстановлению через множество механизмов. Во-первых, нарушения сна (особенно периодическая гипоксия, вызванная ОАС) могут усугублять воспаление центральной нервной системы, способствуя выработке провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроз опухолей альфа (TNF-α) и интерлейкин-6 (IL-6). Эти воспалительные факторы оказывают нейротоксичное воздействие, затрудняя восстановление оставшейся мозговойткани 31. Во-вторых, сон — это критический период для эффективного удаления метаболических отходов (например, бета-амилоида) глимфатической системой мозга. Нарушения сна серьёзно нарушают эту очищающую функцию, приводя к накоплению нейротоксичных веществ и нарушающему стабильность нейронной микросреды32. Прямые доказательства этого механизма при инсульте получены в исследованиях на животных, которые показали, что глимфатическая функция заметно нарушена в периинфарктной области в острой фазе, а недосып усугубляет это нарушение, приводя к увеличению объёма инфаркта и усугублению неврологическихдефицитов 33. У пациентов с инсультом исследования биомаркеров спинномозговой жидкости показали, что плохое качество сна связано с повышенным уровнем нейротоксичных метаболитов, что обеспечивает трансляционную поддержку для этогопути 34,35.
Кроме того, дисбаланс в системах нейромедиаторов также является основным механизмом. После инсульта нарушается синтез, высвобождение и баланс нейромедиаторов, связанных с бодрствованием (например, дофамин, норадренал, орексин), а также тех, что способствуют сну (например, серотонин 5-HT, мелатонин, гамма-аминомасляная кислота ГАМК)36. Уровень мелатонина в сыворотке часто значительно снижается у пациентов с постинсультной бессонницей. Такие нарушения в нейрохимической среде в совокупности способствуют нарушению цикла сна и бодрствования.
Таким образом, инсульт приводит к нарушениям сна из-за прямого повреждения центров сна и вызванного дисбаланса нейромедиаторов. Напротив, нарушения сна, из-за таких механизмов, как усугубление нейровоспаления, затруднение удаления мозговых отходов, вмешательство в секрецию нейротрофических факторов и нарушение консолидации навыков, в свою очередь, препятствуют послеинсультному нейронному ремоделированию и функциональному восстановлению. Этот двунаправленный порочный круг подчёркивает крайнюю важность и срочность вмешательства при нарушениях сна в рамках комплексного управления инсультом.
Помимо структурного повреждения центров сна и описанного выше двунаправленного порог порочного круга, появляющаяся литература выделяет взаимодействие между нарушением дыхания во сне, изменениями белого вещества мозга и основными факторами риска цереброваскулярных заболеваний. Гиперинтенсивность белого вещества, часто наблюдаемая на нейровизуализации у пожилых популяций, связана с накопленной сосудистой нагрузкой и связана как с наличием, так и с тяжестью апноэсна 37. Примечательно, что группа факторов риска тихих сосудов, включая гипертонию, диабет и субклинический атеросклероз, может взаимодействовать с нарушениями дыхания, связанные со сном, способствуя прогрессирующему повреждению белого вещества, тем самым способствуя снижению когнитивных способностей и повышению восприимчивости к инсульту ввозрасте 38 лет. Эта взаимосвязь указывает на то, что нарушение дыхания во сне может быть не только следствием инсульта, но и модифицируемым фактором повреждения сосудистого мозга через его влияние на патологию мелких сосудов мозга.
Стратегии вмешательства во сне для продвижения реабилитации после инсульта: доказательства и оценка
Эффективное управление расстройствами сна после инсульта является ключевым элементом для оптимизации результатов реабилитации. Современные стратегии вмешательства во сне для выживших после инсульта характеризуются диверсификацией, включающей нефармакологические вмешательства, фармакологические и инновационные физические вмешательства, а также интегрированные стратегии, все направленные на стимулирование нейрофункциональной ремоделирования через улучшение качества сна. Детали изложены в Таблице 1. Таблица 2 обобщает ключевые результаты репрезентативных исследований по вмешательствам во сне у пациентов с инсультом.
Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP)
Учитывая высокую распространённость обструктивного апноэ сна (ОАС) среди инсультных популяций, затрагивающих более 50% пациентов в острой фазе, а также её устоявшуюся роль фактора риска как начального, так и для рецидивирующего инсульта, терапия CPAP представляет собой критическое вмешательство в управлении сном послеинсульта 39. CPAP функционирует, подая под давлением воздух через маску для поддержания проходности верхних дыхательных путей во сне, тем самым предотвращая апноэ, снижая периодическую гипоксию и стабилизируя архитектурусна 40.
Клинические доказательства в пользу CPAP у пациентов с инсультом значительно накопились. Знаковое рандомизированное контролируемое исследование (исследование Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints) показало, что лечение CPAP у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ОАС снижает риск рецидивирующего инсульта на 55% среди приверженных пользователей (отношение риска 0,45, 95% ДИ 0,22–0,92)41. В контексте реабилитации после инсульта наблюдательные исследования показали, что пациенты, придерживающиеся CPAP, демонстрируют более значительные улучшения когнитивных функций, особенно в области внимания и исполнительных функций, по сравнению с пациентами без приверженности(42). Кроме того, CPAP связан с уменьшением симптомов депрессии и улучшением качества жизни у переживших инсульт сOSA 43.
Несмотря на эти преимущества, соблюдение CPAP остаётся серьёзной проблемой в популяциях с инсультом. Зарегистрированные показатели соблюдения в клинических исследованиях варьируются от 40% до 60%, при этом барьеры включают дискомфорт в масках, клаустрофобию, когнитивные нарушения, ограничивающие управление устройствами, и нагрузку наопекунов 44. Стратегии повышения прилипания включают оптимизацию маски, увлажнение, телемониторинг с дистанционной обратной связью и постепенные протоколы десенсибилизации. Раннее начало CPAP в субострой фазе, перед выпиской из больницы, связано с более высокими показателями длительного соблюдения.
Нефармакологические вмешательства
Нефармакологические вмешательства, благодаря высокому профилю безопасности и минимальным побочным эффектам, являются базовыми вариантами лечения расстройств сна после инсульта. Их основной принцип заключается в оптимизации архитектуры и качества сна через поведенческие, когнитивные и экологические корректировки. Когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице (КПТ-I) рекомендована на международном уровне как первостепенное нефармакологическое лечение. КПТ-I корректирует иррациональные убеждения и страхи пациентов о сне посредством когнитивной реструктуризации, одновременно применяя поведенческие вмешательства, такие как терапия ограничения сна (сокращение времени бодрствования в постели в постели) и терапия контроля стимулов (укрепление связи между постели и сном)45. Исследование пациентов с постишемическим инсультом и бессонницей показало, что добавление КПТ-I к терапии эсзопиклоном приводило к значительно более низкому баллу Питтсбургского индекса качества сна (PSQI) (6,31 ± 0,76) в группе комбинированной терапии по сравнению с группой, принимающей только лекарства (9,36 ± 0,91) спустя 2 недели. Кроме того, более значительные улучшения были зафиксированы в шкале тревожности Гамильтона (HAMA) и депрессии (HAMD) вобъединённой группе 46. Появление цифровой КПТ-I (например, программа Sleepio) улучшило доступность лечения, благодаря стандартизированным курсам для дистанционного консультирования пациентов. КПТ-I не только улучшает субъективное восприятие сна, но и может обеспечить более оптимизированный процесс консолидации моторных навыков, приобретённых во время дневного обучения, регулируя цикл сна-бодрствования, тем самым косвенно способствуя восстановлению моторныхфункций 47. Однако применение КПТ-I в популяциях инсульта создаёт уникальные сложности для осуществимости. Афазия после инсульта, присутствующая у до 30% переживших инсульт, может ограничивать участие в когнитивно сложных аспектах, таких как когнитивная реструктуризация и завершение дневникасна 48. Когнитивные нарушения, включая снижение внимания, исполнительную дисфункцию и нарушение памяти, могут мешать пациентам соблюдать сложные поведенческие протоколы, такие как ограничение сна и контроль стимулов.
Терапия с модуляцией циркадного ритма в первую очередь направлена на распространённое нарушение цикла сна и бодрствования после инсульта. Запланированное утреннее (6:00–9:00) воздействие естественного или имитированного яркого света (15–60 мин) может эффективно подавлять секрецию мелатонина и сбрасывать биологические часы в супрахиазматическом ядре гипоталамуса, приводя к фазовому продвижениюсна на 50 минут. Исследования показывают, что этот метод может снизить задержку сна на 20–30 минут и улучшить качество сна примерно на 15%. Для пациентов с трудностями адаптации или сменных работников прием экзогенного мелатонина (0,5–3 мг) за 1–2 часа до отхода ко сну может служить краткосрочным дополнением, особенно полезным для регулирования нарушений ритма, вызванных прямым повреждением центров сна из-за пораженийинсульта 51. Эти методы терапии помогают стабилизировать внутреннюю среду, создавая благоприятные условия для нейропластичности.
Другие нефармакологические методы терапии включают обучение гигиене сна, тренинги по релаксации и физиотерапию. Образование по гигиене сна направлено на установление регулярного режима сна и бодрствования, оптимизацию среды сна (снижение шума, поддержание подходящей температуры и влажности), а также избегание употребления кофеина и алкоголя досна 52. Техники релаксации, такие как прогрессивная мышечная релаксация и медитация, могут помочь снизить тревогу после инсульта и снизить уровень гипервозбуждения. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS), неинвазивная техника нейромодуляции, показала улучшение качества сна и когнитивных функций при применении низкочастотной (1 Гц) стимуляции к правой дорсолатеральной префронтальнойкоре 53. Черепная электротерапия стимуляции (КЭС), которая применяет микротоки через электроды с зажимами для влияния на активность нейромедиаторов, также доказано увеличивает альфа-волны и улучшает качествосна 54.
Фармакологические и инновационные физические вмешательства
Фармакологическая терапия имеет ценность для быстрой стабилизации сна. Бензодиазепины (например, диазепам) больше не рекомендуются в качестве средств первой линии из-за их потенциала для привыкания, мышечного релаксантного эффекта и риска усугубления когнитивных нарушений. Агонисты рецепторов без бензодиазепинов (например, эззопиклон) и агонисты рецепторов мелатонина (например, рамельтеон) обеспечивают относительно более высокий профиль безопасности. Некоторые антидепрессанты с седативными свойствами (например, миансерин, тразодон) могут рассматриваться для пациентов с инсультом с сопутствующей депрессией или тревожностью ибессонницей 55. Пароксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), иногда используется при депрессии после инсульта и может оказывать косвенное влияние на сон; Однако его применение требует осторожности из-за возможных активирующих эффектов у некоторых пациентов и риска нежелательных событий в популяцияхинсульта 56. Выбор фармакотерапии должен основываться на преобладающей клинической картине, возможных лекарственных взаимодействиях и общем медицинском состоянии пациента.
Гипербарическая кислородная терапия (HBOT), за счёт повышения парциального давления артериального кислорода и поглощения свободных радикалов, улучшает метаболизм мозга, одновременно продлевая общее время сна и сокращая латентностьсна 57. Новые вмешательства, такие как синхронная миметическая электрическая стимуляция мозга в гипербарической камере, сочетают нейромодуляцию с вмешательством окружающей среды. Предварительные исследования свидетельствуют о потенциале улучшения нарушений сна и настроения, связанных с инсультом, хотя для валидации необходимы дополнительныедоказательства 58.
Интегрированные и комбинированные стратегии вмешательства в китайско-западной медицине
Одиночные вмешательства часто недостаточны для решения многофакторного характера расстройств сна после инсульта. Мультимодальные вмешательства, включающие КПТ-I, модуляцию циркадного ритма и умеренные физические нагрузки, могут более комплексно нацелиться на различные симптомы. Концепция последовательного вмешательства акцентирует внимание на своевременном запуске интенсивной, ориентированной на задачи тренировки по моторной реабилитации после эффективного улучшения качества сна с помощью таких методов, какdCBT 59. Эта стратегия направлена на использование оптимизированного окна сна для максимизации консолидации моторной памяти, тем самым создавая благоприятный цикл улучшения сна, способствуя оптимизированному обучению, которое, в свою очередь, способствует функциональному восстановлению.
Комбинированные подходы китайско-западной медицины демонстрируют уникальные преимущества в клинической практике. Западная медицина отлично справляется с быстрым контролем симптомов, тогда как традиционная китайская медицина (ТКМ) делает акцент на целостной регуляции и лечении на основе дифференциации паттернов. Китайские патентованные лекарства (например, седативные таблетки, гранулы) демонстрируют явную эффективность в улучшении бессонницы после инсульта с относительно низкой частотой побочных реакций. Сетевой метаанализ показал, что совместное лечение с китайскими патентованными и западными препаратами превосходит как западные, так и только китайские лекарства по повышению клинической эффективности (поверхность под кумулятивной кривой рейтинга SUCRA 0,999) и улучшения показателей PSQI (SUCRA 0,982)60. Акупунктурная терапия, направленная на акупунктурные точки, такие как Байхуэй (GV20), Шэньмэнь (HT7) и Сишэньцун (EX-HN1), либо с применением методов, таких как моксибустинг пуповиной травы и моксибустия сосудов Governor, может регулировать меридианы и висцеральные функции, способствуя спокойствию и сну61. Методы ТКМ, такие как массаж акупунктурных точек и стимуляция уши, также доказали свою эффективность в улучшении качества сна. Эта комбинированная модель обеспечивает синергию между быстрым контролем симптомов и долгосрочной регуляцией, помогая снизить тревожность пациентов и повысить соблюдение и устойчивость реабилитационного обучения.
Послеинсультные вмешательства во сне эволюционировали в диверсифицированную стратегическую систему, переходя от единичных к интегрированным подходам и от симптоматического к причинно-следственному управлению. Клинический отбор должен основываться на конкретном типе нарушения сна, фазе инсульта, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях пациента. Приоритетом следует отдавать нефармакологические вмешательства, а фармакологические или интегрированные китайско-западные медицинские подходы включать разумно, когда это необходимо. Активное исследование мультимодального последовательного лечения крайне важно для максимального усиления роли сна в реабилитации после инсульта.
Вызовы, будущие направления и рекомендации по клиническому переводу
Текущие вызовы
Клиническое лечение и исследования расстройств сна после инсульта продолжают сталкиваться с множеством проблем. Основная проблема заключается в их значительной гетерогенности. Типы нарушений сна сложны и разнообразны, включая бессонницу, апноэ сна, гиперсомнию и нарушения циркадного ритма. Кроме того, их клинические проявления, тяжесть и патологические основания значительно варьируются в зависимости от местоположения и размера инсультного поражения, а также индивидуальных различий у пациентов, что затрудняет установление единых диагностических критериев и разработку универсальных протоколов вмешательства. Во-вторых, существует отсутствие стандартизации в инструментах оценки. Клиницисты преимущественно опираются на субъективные шкалы, такие как Индекс качества сна Питтсбурга, которые подвержены влиянию когнитивных функций, эмоционального состояния и субъективного восприятия пациентов, ограничивая объективность. Хотя полисомнография остаётся золотым стандартом, её сложность, высокая стоимость и низкая доступность затрудняют рутинное применение на острых и ранних этапах реабилитации инсульта, что приводит к значительному числу пациентов без диагноза. Исследования показывают, что уровень диагноза постинсультного апноэ сна составляет менее 10%62. Кроме того, в существующих исследованиях интервенций наблюдается острая нехватка данных о долгосрочном последующем наблюдении. Большинство клинических исследований имеют короткую продолжительность, не оценивая должным образом устойчивое влияние вмешательств во сне на долгосрочное неврологическое восстановление, качество жизни и риск рецидивов инсульта у пациентов, из-за чего доказательства долгосрочной эффективности и безопасности остаются недостаточными. Наконец, разработка персонализированных планов лечения остаётся незрелой. В настоящее время не хватает надёжных биомаркеров или клинических моделей прогнозирования, которые могли бы точно направлять выбор мер вмешательства (например, КПТ-I, CPAP, rTMS или фармакотерапия) для различных подтипов и стадий реабилитации пациентов. Решения о лечении часто сильно опираются на опыт врача, что вносит определённую степень произвольности.
Ограничения
В этом обзоре следует отметить несколько ограничений. Во-первых, гетерогенность включённых исследований по дизайну, популяции пациентов, протоколам вмешательства и показателям исхода исключала количественный метаанализ, ограничивая возможность получения объединённых оценок эффекта. Во-вторых, большинство рассмотренных исследований проводились в отдельных центрах с относительно небольшой выборкой, что может ограничивать обобщимость результатов. В-третьих, может существовать смещение публикаций, поскольку исследования с положительными результатами чаще публикуются, что потенциально переоценивает эффективность некоторых вмешательств. В-четвёртых, преобладание краткосрочных периодов наблюдения в включённых исследованиях ограничивает возможности оценки долгосрочной устойчивости эффектов вмешательства и их влияния на тяжёлые исходы, такие как рецидив инсульта и смертность. В-пятых, исключение публикаций на неанглийском языке могло привести к языковой предвзятости. Наконец, гетерогенность диагностических критериев и инструментов оценки расстройств сна после инсульта в разных исследованиях усложняет сравнения и синтез доказательств.
Будущие направления исследований
Будущие исследования должны быть сосредоточены на преодолении текущих узких мест. Основная задача — провести более строгие, крупнообразные, многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования для предоставления высокоуровневой доказательной медицины эффективности и безопасности различных вмешательств во сне, а также уточнить оптимальные целевые группы, сроки вмешательства и параметры лечения для различных подходов. Во-вторых, необходимо активно изучать стратегии точного вмешательства на основе биомаркеров. Использование мультимодальных нейровизуализационных методов для выявления закономерностей повреждения мозговой сети, связанных с определёнными нарушениями сна, в сочетании с молекулярными циркадными маркерами (например, профилями секреции мелатонина) и генетическими характеристиками может стать объективной основой для индивидуального лечения. Кроме того, существует острая необходимость разработки технологий вмешательства с низкой нагрузкой и высоким уровнем адреринга, более подходящих для пациентов после инсульта с когнитивными и моторными нарушениями. Это включает разработку адаптивной цифровой когнитивно-поведенческой терапии на основе приложений для смартфонов с динамической регулировкой контента в зависимости от прогресса реабилитации пациента; оптимизацию портативных домашних устройств для мониторинга сна для снижения диагностического порога; а также совершенствование технологий нейромодуляции, таких как rTMS, для удобства работы и более точного назначения. Эти технологические инновации направлены на повышение принятия пациентов и соблюдение лечения, обеспечивая эффективную интеграцию вмешательств в долгосрочное управление реабилитацией.
Рекомендации по переводу в клиническую практику
Для облегчения реализации доказательств в практике клинические стратегии управления требуют систематической оптимизации. Рекомендуется включить скрининг на нарушения сна как рутинную часть в отделениях реабилитации после инсульта. Это включает интеграцию субъективных анкет с упрощёнными инструментами объективной оценки для раннего систематического скрининга и диагностики проблем со сном у всех пациентов с инсультом. Создание междисциплинарной команды, включающей неврологию, реабилитацию, психиатрию/психологию, респираторную медицину и традиционную китайскую медицину, крайне важно. Благодаря регулярным консультациям эта команда может совместно разрабатывать комплексные планы диагностики и лечения, обеспечивая одновременное лечение пациентов по цереброваскулярным заболеваниям, функциональной реабилитации и нарушениям сна. В конечном итоге для каждого пациента должен быть разработан поэтапный и персонализированный план управления сном и вмешательства. Первичные вмешательства должны основываться на обучении гигиене сна и когнитивно-поведенческой терапии. При умеренных и тяжёлых расстройствах лечение следует постепенно эскалировать до интенсивных методов, таких как CPAP, rTMS или фармакотерапия, с регулярными оценками эффективности для динамической корректировки плана. Эта модель позволяет оптимизировать распределение ресурсов, обеспечивая точность и непрерывность вмешательств, тем самым глубоко интегрируя управление сном во весь процесс реабилитации после инсульта.
Выводы
В заключение, основная идея этого обзора заключается в том, что сон — это не просто пассивное следствие инсульта, а активный фактор результатов восстановления. Нарушения сна являются распространённым и изменяемым ключевым барьером в процессе восстановления нейрофункций после инсульта. Однако важно понимать, что расстройства сна после инсульта охватывают отдельные клинические формы, включая бессонницу, обструктивное апноэ сна (ОАС), центральное апноэ сна (КСА), гиперсомнию и нарушения циркадного ритма, каждое из которых имеет принципиально разные диагностические стандарты, временные траектории и уровень доказательств, подтверждающих конкретные вмешательства. Бессонница обычно проявляется в течение первой недели после инсульта и реагирует на когнитивно-поведенческую терапию, тогда как ОАС требует объективного полисомнографического подтверждения и может требовать постоянного положительного давления в дыхательных путях; ЦСА, часто связанный с поражениями ствола мозга, следует другой траектории восстановления и может не иметь пользы от стандартного лечения ОАС. Поэтому клиническая интерпретация вмешательств во сне требует перехода от симптомо-ориентированного управления к специфическим подтипам и механистически обоснованным стратегиям. В этом обзоре систематически рассматривались сложные типы, многомерные негативные последствия и двунаправленные патофизиологические механизмы расстройств сна после инсульта, а также были оценены доказательства и ценность современных нефармакологических, фармакологических и комплексных стратегий вмешательства. Общий аргумент заключается в том, что целенаправленные вмешательства во сне эволюционировали от дополнительных поддерживающих мер до ключевых компонентов реабилитации после инсульта, с потенциалом для повышения нейропластичности, оптимизации результатов реабилитационных тренировок и улучшения долгосрочного прогноза. Учитывая гетерогенность расстройств сна после инсульта, подходы к лечению должны быть специфичны для подтипа, основаны на точной диагностике и адаптированы к индивидуальным характеристикам пациента, рельефу поражения инсульта и фазе восстановления. Будущая клиническая практика и исследования должны стремиться к переходу парадигмы от пассивного решения проблем сна к активному использованию нейровосстановительных функций сна для стимулирования нейропластичности. Интегрируя мультидисциплинарные подходы для глубокого внедрения точной оценки, персонализированного вмешательства и долгосрочных стратегий ведения по всему континууму реабилитации после инсульта, можно значительно улучшить долгосрочный функциональный прогноз и качество жизни пациентов.
Рисунок 1: Схематическая схема патофизиологических механизмов бессонницы, связанной с инсультом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой рисунка.
| Виды вмешательств | Конкретные методы/примеры | Основной механизм/роль | Применяемые популяции/меры предосторожности |
| Вмешательство без лекарственных средств | |||
| КПТ-I | Когнитивная реконструкция, ограничение сна, контроль стимулов, тренировки релаксации | Коррекция иррациональных убеждений во сне, усиление ассоциации со сном в постели и снижение чрезмерного пробуждения | Лёгкая и умеренная бессонница, сопровождающаяся тревожностью/депрессией; Удалённо реализуемо |
| Светотерапия | Плановое воздействие естественного света или имитация интенсивного света утром (15–60 минут) | Ингибирование секреции мелатонина и сброс биологических часов (супрахиазматическое ядро) | Нарушение циркадного ритма, задержка фазы сна |
| Образование по здоровью сна | Приведите регулярный режим, оптимизируйте условия сна и избегайте кофеина и алкоголя | Выработайте здоровую привычку сна и уменьшите внешнее вмешательство | Все пациенты с инсультом как базовое вмешательство |
| rTMS | Низкочастотная (1Гц) стимуляция правой лобной дорсолатеральной коры | Регулировать возбудимость коры, улучшая структуру сна и когнитивные функции | Пациентов с низкой эффективностью лекарственных средств или неподходящими для применения лекарственных средств; Требуется профессиональное оборудование и эксплуатация |
| Медикаментозное вмешательство | |||
| Небензодиазепины | Eszopiclone, zolpidem | Он может избирательно воздействовать на рецептор ГАМК-А, способствовать сну и поддерживать сон. | Краткосрочное применение (обычно < 4 недель); Мониторинг зависимости и когнитивных воздействий |
| Агонист мелатониновых рецепторов | Рамельтеон | Имитировать эндогенный мелатонин для регулирования ритма сна и бодрствования | Нарушение циркадного ритма, пожилые люди, сопутствующее заболевание |
| Седативные антидепрессанты | Миансерин, пароксетин | Улучшайте сон и облегчайте депрессию/тревогу с помощью 5-HT и других систем | Пациенты с бессонницей и сопутствующей депрессией/тревожностью |
| Интегрированная/интегрированная китайская и западная медицина | |||
| Мультимодальное вмешательство | КПТ+лёгкие+умеренные упражнения | Многоцелевая регуляция структуры сна, эмоций и физической подготовки | Комплексное или рефрактерное расстройство сна |
| Китайская патентованая медицина в сочетании с западной медициной | Транквилизирующая таблетка/гранула + эсзопиклон и так далее | Холистическая регуляция (дифференциация синдрома ТКМ) + быстрый контроль симптомов (западная медицина) | Готов принять лечение с интегрированной традиционной китайской и западной медициной |
Таблица 1: Сравнение стратегий вмешательства во время сна после инсульта.
| Учеба (год) | Население | Вмешательство | Ключевой результат |
| Ву и др. (2017) | Пациенты после ишемического инсульта с бессонницей | КПТ-I + эсзопиклон против эсзопиклона | PSQI — более низкий балл в комбинированной группе (6,31 ± 0,76 против 9,36 ± 0,91); Большие улучшения показателей HAMA и HAMD |
| Уэйтман и др. (2023) | Пережившие инсульт с бессонницей | Цифровая КПТ-I (Sleepio) | Осуществимость доказана; Улучшение качества сна и потенциал для улучшения моторного обучения |
| Уикс и др. (2024) | Пациенты после инсульта | Утренняя ярко-световая терапия | Задержка при начале сна уменьшается на 20–30 минут; Качество сна улучшилось примерно на 15% |
| Чен и др. (2023) | Пациенты с бессонницей после инсульта (сетевой метаанализ) | Китайская патентованая медицина + западная медицина | Самый высокий клинически эффективный показатель (SUCRA 0,999) и наибольшее улучшение PSQI (SUCRA 0,982) по сравнению с монотерапией |
| Бассетти и др. (2020) | Пациенты с нарушениями сна после инсульта (консенсусное утверждение) | CPAP для OSA | Снижение риска повторных сосудистых событий на 55%; Улучшенное нейрокогнитивное восстановление |
| Маршалл и др. (2014) | Когорта, основанная на сообществе (20-летнее наблюдение) | ОАС выявлена с помощью скрининга | ОАС связан с повышением общей смертности и инсульта |
| Ли и др. (2018) | Первые пациенты с инсультом (6-летнее наблюдение) | Хроническая бессонница | Риск смертности у пациентов с хронической бессонницей увеличился на 66% |
Таблица 2: Краткое изложение ключевых результатов репрезентативных исследований вмешательств во сне у пациентов с инсультом.
Раскрытие информации
Авторы не заявляют о конфликтах интересов. Соответствующий автор подтверждает, что рукопись была прочитана и одобрена всеми указанными авторами.
Благодарности
Авторы благодарят сотрудников кафедры неврологии и реабилитации больницы Лунхуа, аффилированной с Шанхайским университетом традиционной китайской медицины, за клиническую поддержку и административную помощь. Эта работа была поддержана Программой Oriental Talent Program 2025 года — Платформа здравоохранения Top-notch Talent Project (Грант No BJWS2025077) присуждается автору-корреспонденту, доктору Цин Е.
Перепечатки и разрешения
Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE
Запросить разрешение