Детский криптококкоз, проявляющийся в виде медиастинального образования: отчёт о случае и протокол аспирации с помощью эндобронхиального ультразвукового ультразвука

Краткое содержание

В этом визуализированном случае представлен клинический протокол проведения трансбронхиальной аспирации с эндобронхиальной ультразвуковой направленностью через дыхательные пути с гортанной маской для поддержки диагностики легочного криптококкоза, проявляющегося в виде неожиданного средостинального образования у иммунокомпетентного детского пациента.

Аннотация

Эндобронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная игля аспирация (EBUS-TBNA) — это минимально инвазивная диагностическая метод. Хотя его применение широко используется у взрослых, его применение для диагностики образования средостинальных опухолей у детей остаётся недооценённым. Этот разрыв создаёт трудности при лечении атипичных проявлений, таких как криптококкоз легких у иммунокомпетентных детей, который часто ошибочно диагностируется из-за неспецифических симптомов. Мы представляем случай здорового девятилетнего мальчика с восьмидневной историей лихорадки и кашля. Компьютерная томография выявила средностинальную опухоль в левом холме и опухоль в левой нижней доле. После неудачной эмпирической терапии антибиотиками потребовалось дальнейшее инвазивное исследование. В этой статье описывается протокол EBUS-TBNA, адаптированный для педиатрических пациентов. Процедура была проведена с использованием тотальной внутривенной анестезии и дыхательных путей с гортанной маской. Был усовершенствован ультразвуковой бронхоскоп, а для подтверждения связи целевого лимфатического узла с окружающей сосудистой была использована доплеровская визуализация. В этом случае было выявлено поражение под второй кариной. Аспирационная игла объёмом 22 г была введена на глубину 1–2 см. Поддерживая отрицательное давление 5–15 мл, было проведено 20–30 быстрых перемешек для получения образцов. Образцы биопсии прошли гистопатологическое исследование и секвенирование следующего поколения. Ткань показала положительное периодическое окрашивание на кислотно-шиффовый и метенаминовый серебряный окрашивание, что подтверждает идентификацию Cryptococcus spp. После таргетной терапии флуконазолом пациент достиг полного клинического и рентгенографического восстановления. Этот случай иллюстрирует потенциальную полезность EBUS-TBNA у тщательно отобранных педиатрических пациентов при неэффективности традиционных тестов.

Введение

Легочный криптококкоз (ПК) — это значительная грибковая инфекция, вызванная инкапсулированными дрожжами Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii, которые повсеместно встречаются в резервуарах окружающей среды, таких как почва и птичьи^{экскременты 1}. Исторически она характеризуется как оппортунистическая инфекция, в первую очередь поражающая людей с ослабленным иммунитетом, особенно с ВИЧ/СПИДом или пациентов, проходящих длительное иммуносупрессивное лечение, но недавние эпидемиологические сдвиги выявили тревожный рост заболеваемости среди иммунокомпетентных^{хозяев 2,3}. В Китае более 50% случаев ПК сейчас встречаются у пациентов без идентифицируемых факторов риска, а примерно 60% ВИЧ-отрицательных пациентов с ПК не имеют никаких сопутствующих заболеваний ^2,4.

В детской популяции ПК остаётся редким клиническим явлением, что часто приводит к низкому индексу подозрений среди^{медицинских работников 3}. В отличие от взрослых, у которых могут наблюдаться характерные легочные узлы, дети часто проявляют неспецифические симптомы, такие как постоянная лихорадка, кашель и боль в груди, или могут оставаться полностью бессимптомными до прогрессирующего стадия заболевания ^2,5. Отсутствие характерных клинических признаков создаёт серьёзную диагностическую проблему, часто приводящую к задержке лечения и повышенному риску распространения в центральную нервную систему (ЦНС)^1,3. Первоначальное проявление в педиатрических случаях легко может быть ошибочно идентифицировано как бактериальная пневмония, туберкулез или даже злокачественный рак, что требует более инвазивных диагностических методов при неэффективности первоначального эмпирического^{лечения 2,4}.

Рентгенологическое проявление ПК у детей дополнительно усложняет диагностический путь. Хотя периферические легочные узлы являются наиболее частым явлением, медиастинальная лимфаденопатия и опухоподобные поражения всё чаще сообщаются в педиатрических^{сериях 5,6}. В некоторых случаях основным проявлением может быть выраженное средостинальное образование, имитирующее лимфому, саркоидоз или милиарный туберкулёз ^5,7. Стандартное лабораторное подтверждение, включая тестирование на криптококковый антиген (CrAg) и посевы мокроты, часто дают отрицательные результаты при локализованных заболеваниях лёгких или ранних стадиях педиатрических инфекций, как это наблюдается в данном^{случае 2,4}. Поэтому получение высококачественных образцов тканей для гистопатологического подтверждения является окончательным методом диагностики ^6,8.

Эндобронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная игла аспирация (EBUS-TBNA) стала ценным, малоинвазивным инструментом для оценки медиастинальной и хилярной^{лимфаденопатии 7}. Хотя его эффективность и безопасность хорошо доказаны в торакальной онкологии взрослых, его применение в педиатрии — более недавнее развитие, требующее специализированных^{протоколов 7,8}. EBUS-TBNA позволяет визуализировать поражения в реальном времени и точно картировать сосудистые процессы с помощью доплеровского ультразвука, что критически важно для узких детских дыхательных путей для минимизации риска случайного сосудистого^{повреждения 6,8}. Недавние мета-анализы подтверждают, что EBUS-TBNA обеспечивает высокий диагностический показатель для детской медиастинальной патологии — от 76% до 81%, что делает его более безопасной альтернативой более инвазивным процедурам, таким как медиастиностоскопия или открытая^{биопсия 7,8}.

Для оптимизации безопасности и успеха EBUS-TBNA у детей необходимо применять специальные стратегии анестезии и управления дыхательными путями. Использование дыхательных путей с гортанной маской (LMA) в сочетании с тотальной внутривенной анестезией (TIVA) обеспечивает стабильный и безопасный дыхательные пути, а бронхоскописту предоставляется достаточно пространства для управления ультразвуковым^{зондом 9}. Данные свидетельствуют о том, что протоколы на основе LMA у детей приводят к меньшему числу периоперационных осложнений по сравнению с традиционной эндотрахеальной^{интубацией 9}. Кроме того, интеграция метагеномного секвенирования следующего поколения (mNGS) с образцами, полученными с EBUS, способствовала выявлению атипичных патогенов, таких как Cryptococcus spp., особенно когда традиционные культуры остаются^{отрицательными 4,10}.

В этой статье представлен визуализированный протокол диагностики легочного криптококкоза у иммунокомпетентного 9-летнего ребёнка, который обратился с атипичным медиастинальным образованием. У пациентки не было известного контакта с видами птиц или голубиным помётом, семейная и медицинская история была непримечательной, а иммунологические оценки были нормальными, включая нормальные субпопуляции лимфоцитов и уровни иммуноглобулина. Подробно описывая междисциплинарный рабочий процесс, включая анестезию на основе TIVA/LMA, ультразвуковую аспирацию в реальном времени и применение mNGS для быстрой идентификации патогенов, этот протокол предоставляет практический подход к оценке отдельных сложных детских торакальных поражений. Успешное решение этого случая после таргетной терапии флуконазолом иллюстрирует потенциальную роль EBUS-TBNA как диагностического варианта в детской^{респираторной медицине 1}.

Изложение случая:

Ранее здоровый девятилетний мальчик был принят с восьмидневной историей стойкой температуры (пик 39,5 °C) и непродуктивным кашлем. Физический осмотр и первичные лабораторные анализы не были выдающимися. Однако компьютерная томография грудной клетки (КТ) выявила образование размером 2,6 см x 2,5 см в левом подвешении, а также дополнительное образование в левой нижней доле. Пациент изначально получал две недели эмпирической внутривенной терапии антибиотиками, но клинические симптомы сохранялись, и последующее обследование не показало уменьшения размера опухостей.

Учитывая риск злокачественного образования или атипичной инфекции, междисциплинарная команда (MDT) определила, что тканевой диагноз является необходимым. Пациенту была назначена эндобронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная иглая аспирация (EBUS-TBNA). Процедура была проведена под полной внутривенной анестезией (TIVA) с использованием дыхательных путей размера 3 размера гортани (LMA) для обеспечения стабильной вентиляции. С помощью ультразвукового бронхоскопа оператор сначала провёл плановую бронхоскопическую проверку, которая выявила значительную обструкцию в базальном сегменте левой нижней долы. Последующее ультразвуковое сканирование в реальном времени выявило гетерогенный, увеличенный лимфоузел под второй кариной. При непрерывном ультразвуковом контроле и после использования доплеровской визуализации для подтверждения отсутствия промежуточных сосудов, в поражение была введена аспирационная игла 22 G. Были собраны несколько аспиратов и отправлены для гистопатологического исследования и метагеномного секвенирования следующего поколения (mNGS).

Диагностика, оценка и планирование:
Диагноз: Изолированный лёгочный криптококкоз, проявляющийся в виде медиастинального образования у иммунокомпетентного педиатрического пациента.

Оценка: Основной клинической проблемой было нетипичное проявление легочного криптококкоза в виде заметной медиастинальной опухли у здорового ребёнка — ситуация, часто имитирующая лимфому или туберкулёз. Клиническим приоритетом было получение окончательных образцов тканей при минимизации травмы хирургической биопсии у педиатрического пациента. EBUS-TBNA через LMA был выбран как менее инвазивный подход с диагностической полезностью для детских медиастинальных поражений. Интеграция mNGS с традиционной гистопатологией оказалась полезной, поскольку традиционные культуры могут оставаться отрицательными на Cryptococcus на ранних стадиях или локализованном заболевании, тогда как mNGS обеспечивал быструю молекулярную идентификацию патогена. Одновременно метенаминовое серебро Грокотта (GMS) и периодическое окрашивание кислотного Шиффа (PAS) подтвердили наличие инкапсулированных грибковых дрожжей внутри ткани.

План: После подтверждения Cryptococcus spp. с помощью положительных результатов окрашивания и mNGS, пациенту начали целенаправленную противогрибковую процедуру после того, как МРТ центральной нервной системы (ЦНС) и люмбальная пункция дали нормальные результаты, включая нормальные параметры спинномозговой жидкости, отрицательное окрашивание индийских чернил и отсутствие криптококкового антигена в спинномозговой жидкости. Эти результаты не показали признаков участия ЦНС.

(1) Фармакотерапия: пациенту начали внутренне введение флуконазол в дозе 400 мг один раз в день в течение семи дней, затем непрерывное пероральное введение капсул флуконазола по 400 мг один раз в день. Предполагаемая продолжительность пероральной терапии составляла шесть месяцев с мониторингом побочных эффектов, таких как гепатотоксичность. (2) Последующее наблюдение: был разработан план мониторинга, включающий КТ грудной клетки с интервалом в один и четыре месяца. Эти наблюдения были направлены на документирование постепенного разрешения медиастинальных и легких образования и для оценки ответа на таргетную противогрибковую терапию.

Протокол

Этот протокол был проведён в соответствии с Хельсинкской декларацией и утверждён Этическим комитетом Детской больницы Медицинской школы Чжэцзянского университета, Национальным клиническим исследовательским центром здоровья и болезней детей и подростков (Одобрение No 2026-IRB-0151). Письменное информированное согласие было получено от родителя или законного опекуна пациента как на проведение процедуры, так и на публикацию данного отчёта о случае, включая любые идентифицируемые клинические изображения.

1. Предпроцессная оценка и подготовка

1. Для выявления и выбора целевых медиастинальных лимфатических узлов и опухоль лёгких были проведены предпроцедурные компьютерная томография грудной клетки (КТ) для выявления и выбора целевых медиастинальных/гилярных лимфатических узлов.
2. Была проведена комплексная преданестезиологическая оценка. Было подтверждено соблюдение пациентом строгих предоперационных правил натощак: 2 часа для лёгких/прозрачных жидкостей, 4 часа для грудного молока, 6 часов для твердых продуктов на основе смеси или крахмала, и 8 часов для жировых твердых продуктов. Внутривенная инфузия глюкозосодержащих жидкостей началась через 2 часа после начала голодания для предотвращения гипогликемии и обезвоживания.
3. Риск кровотечения оценивался путём подтверждения допустимого количества тромбоцитов и профилей свертывания до процедуры. В этом случае предоперационная оценка показала протромбиновое время (PT) 12,0 с, активированное частичное тромбопластиновое время (APTT) 25,8 с, международное нормированное соотношение (INR) 1,05 и количество тромбоцитов 445 × 10⁹/л.
4. В операционной было подготовлено аварийное резервное оборудование дыхательных путей, включая соответствующую эндотрахеальную трубку и жёсткий бронхоскоп.

2. Подготовка пациента и анестезия

1. Девятилетнего мальчика поместили в положение на лечь на столе для процедуры, с немного приподнятыми плечами и прямой головой. Был установлен внутривенный доступ и инициирован стандартный многопараметрический мониторинг.
2. Тотальная внутривенная анестезия (TIVA) проводилась с использованием внутривенной инъекции пропофола (1,0 мг/кг) и непрерывной инфузии ремифентанила (0,2 мкг∙^кг-1∙^мин-1) для обеспечения глубокого уровня седации и комфорта пациента.
3. Был установлен дыхательные пути размера 3 (LMA) для поддержания надёжной и стабильной дыхательной системы на протяжении всей интервенционной процедуры, и было подтверждено правильное размещение.
4. Раствор 1% лидокаина был нанесён наружно с помощью поверхностного спрея для подавления кашельного рефлекса и оптимизации процедурных условий. В частности, 1 мл вводили в гортанку, а 2 мл — внутритрахеально.

3. Первичный бронхоскопический осмотр и бронхоальвеолярная промывка

1. Через LMA был введён гибкий диагностический бронхоскоп с внешним диаметром 4,2 мм. Была проведена систематическая проверка дыхательных путей, включая наблюдение голосовых связок, положения трахеи, хрящевых колец и карина.
2. Были отмечены аномалии, обнаруженные в ходе этого обследования. В этом случае наблюдались значительные гиперемии, отёки и чрезмерные белые выделения с помощью всасывания. Внешнее сужение при сжатии визуализировалось в отверстии левого язычного бронха, что не позволяло 4,2-мм бронхоскопу пройти дистально.
3. Бронхоальвеолярная промывка (BAL) проводилась на целевом бронхе. Бронхоскоп был вставлен в целевой сегмент, и обычный физиологический раствор при температуре 37 °C был введен при 1 мл/кг за инстилляцию, до 20 мл за проход, при общем объёме не более 5–10 мл/кг.
4. Бронхоальвеолярная жидкость для промыва (BALF) была извлечена с помощью отрицательного давления при всасивании от 100 до 200 мм рт.ст., при этом избегали коллапса бронхиального просвета. Была достигнута скорость извлечения жидкости ≥40%, а образцы были собраны в стерильные контейнеры без клея, такие как кремниевые или полипропиленовые контейнеры, для микробиологического анализа.

4. Эндобронхиальное ультразвуковое сканирование

1. Диагностический бронхоскоп был снят, а ультразвуковой бронхоскоп с выпуклым преобразователем был продвинут через LMA.
2. Ультразвуковой зонд был установлен у бронхиальной стенки на уровне второй карины для сканирования на наличие целевого поражения.
3. Для идентификации увеличенного гетерогенного лимфатического узла в целевом месте использовалась ультразвуковая визуализация в реальном времени. Режим силового доплера использовался для визуализации и картирования окружающих сосудов, обеспечивая свободу от основных кровеносных сосудов.

5. Трансбронхиальная иглая аспирация

1. После чёткой идентификации целевого поражения и подтверждения сосудистой связи, через рабочий канал ультразвукового бронхоскопа была введена аспирационная игла 22 G.
2. Под непрерывным ультразвуковым управлением в реальном времени игла продвигалась через стенку дыхательных путей в центр медиастинальной массы на глубину 1–2 см.
3. С помощью шприца оказывалось отрицательное давление 5–15 мл, а оператор проводил 20–30 быстрых перемешений иглы внутри поражения для получения образца ядра ткани.
4. Всего было проведено 5 прохождений иглам. При отсутствии быстрой оценки на месте (ROSE) адекватность образца определялась с помощью макроскопического визуального осмотра, при этом видимые тканевые ядра были получены во всех пяти проходах.

6. Обработка образцов и лабораторный анализ

1. Полученные образцы тканей экспрессировались из иглы и разделялись для мультимодального диагностического тестирования.
2. Одна порция была закреплена в 10% нейтральном буферном формалине для гистопатологического исследования. Это включало периодическое окрашивание кислотного Шиффа (PAS) и Grocott метенамин-серебра (GMS) для специфического скрининга на грибковые элементы.
3. Вторая часть была помещена в стерильный контейнер и немедленно подвергнута метагеномному секвенированию следующего поколения (mNGS).
4. Пациент находился под наблюдением в реанимационном отделении, пока действие анестезии полностью не прошло.

Результаты

Таблица 1 обобщает клинические характеристики пациента, процедурные параметры и междисциплинарный срок ведения лечения. Базовые лабораторные оценки выявили лейкоцитоз (количество лейкоцитов: 19,32 × 10⁹/л) с преобладанием нейтрофилов и повышенным уровнем С-реактивного белка 52,49 мг/л. Тесты на функцию органов, опухолевые маркеры и первичный скрининг инфекционных заболеваний, включая туберкулёз, ВИЧ и тестирование на криптококковые антигены в сыворотке, были б...

Обсуждение

В данном случае описано редкое клиническое образование: легочный криптококкоз (ПК), проявляющийся как атипичная медиастинальная опухоль у иммунокомпетентного 9-летнего ребёнка. Диагноз был поставлен с помощью протокола трансбронхиальной аспирации с контролем под контролем эндобронхиального ультразвука (EBUS-TBNA), предоставляющего минимально инвазивную альтернативу традиционным хирургическим вмешательствам. Хотя виды Cryptococcus обычно признаются оппортунистическими патогенами ...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
1% Лидокаин Гидрохлорид Инъекция	Aspen Pharmacare	Номер одобрения NMPA H20103516
10% Нейтральный Буферный Формалин	Sigma-Aldrich	HT501128
Иглы для аспирации 22 G	Olympus Corporation	NA-201SX-4022
4.2-мм Гибкий Диагностический Бронхоскоп	Olympus Corporation	BF-P260F
Эндобронхиальный Ультразвуковой Бронхоскоп	FUJIFILM Corporation	EB-530US
Эндоскопический Ультразвуковой Процессор	FUJIFILM Corporation	SU-9000
Грокотовый Метенаминовый Серебряный (GMS) Набор для окрашивания	Cida Biotechnology	CD-GMS-100
Ларингеальная Маска Для Дыхания (Размер 3)	Ambu A/S	Ambu Aura-i, 321300000
Метагеномная Последовательность Следующе Генерации (mNGS) Сервис	Shanghai KingMed Diagnostics Co., Ltd.	Кастом Сервис; www.kingmed.com.cn
Многопараметрический Монитор Пациента	Mindray Bio-Medical Electronics	cPM 10C
Кит для окрашивания Периодической Кислоты-Шиффа (PAS)	Shaanxi ProAndti Biotechnology Co., Ltd.	PA-0054
Пропофол Эмульсия для Инъекции	AstraZeneca	Номер одобрения NMPA H20010368
Ремифетанил Гидрохлорид для Инъекции	Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd.	Номер одобрения NMPA H20030197