Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Окружная трансфораминальная эндоскопическая поясничная фораминотомия для декомпрессии выходящего корня нерва на 360° у пациентов с стенозом поясничного отвора

54 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/71862

⸱

28 июля 2026 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

В этой статье

Краткое содержание

Этот протокол описывает окружную трансфораминальную эндоскопическую поясничную фораминотомию для 360° декомпрессии выходящего нервного корня у пациентов с стенозом поясничного отвора, используя пошаговый подход, основанный на ориентирах, для достижения адекватной декомпрессии костных и мягких тканей.

Аннотация

Стеноз поясничного отвора — частая причина нелечимой радикулопатии, которая может потребовать хирургического вмешательства при неэффективности консервативного лечения. Трансфораминальная эндоскопическая поясничная фораминотомия (TELF) разработана как минимально инвазивная альтернатива традиционной открытой хирургии, обеспечивая снижение разрушения тканей и более быстрое восстановление. Однако традиционные методы TELF могут обеспечивать ограниченную декомпрессию в сложных случаях, связанных с тяжёлым костным стенозом, фиброзом или послеоперационными анатомическими изменениями. Этот протокол описывает окружной TELF (C-TELF) — продвинутую эндоскопическую методику декомпрессии, предназначенную для достижения 360° декомпрессии выходящего корня нерва (ENR) у пациентов с стенозом поясничного отверстия. Цель этого протокола — предоставить воспроизводимый, пошаговый метод достижения окружной нейронной декомпрессии с помощью знакового трансфораминального подхода. Техника включает последовательное удаление костей из крыши, удаление мягких тканей и полную нейронную мобилизацию внутри фораминальной зоны. Процедура проводится с использованием чрескожного трансфораминального подхода под флюороскопическим руководством и эндоскопической визуализацией. Декомпрессия проводится последовательно от нижней педикулы к верхней педикулы для расширения нейронного отверстия и создания достаточного безопасного запаса вокруг ENR. Достигая окружной декомпрессии, эта техника стремится минимизировать остаточное нейронное сжатие и способствовать устойчивой декомпрессии. Этот протокол предоставляет подробные процедурные рекомендации для поддержки безопасной и воспроизводимой реализации C-TELF, особенно у пациентов с комплексным или рефрактерным стенозом поясничного форамина.

Введение

Стеноз поясничного отвора является частой причиной нелечимой радикулопатии, особенно у пожилых людей и пациентов, перенесших предыдущие операции напоясничном отделе 1,2. Это состояние часто приводит к постоянной боли в ногах, функциональной инвалидности и снижению качестважизни 3,4. Дегенеративные изменения, включая коллапс диска, гипертрофию фасетки и утолщение связок, способствуют постепенному сужению нервногоотверстия 5. Хотя традиционная открытая декомпрессионная и сращенная операция могут облегчить симптомы, эти процедуры связаны с значительным повреждением тканей, периоперационной заболеваемостью и риском дегенерации соседнихсегментов 6,7. Для преодоления этих ограничений были разработаны методы малоинвазивной хирургии позвоночника. Среди них трансфораминальная эндоскопическая поясничная фораминотомия (TELF) стала эффективным хирургическим вариантом при стенозе поясничногоотвора 8,9. Эта техника позволяет прямую декомпрессию выходящего нервного корня (ENR) по трансфораминальному пути при сохранении нормальных анатомических структур10. Кроме того, TELF может проводиться под местной анестезией, что может снизить риск хирургического вмешательства у пожилых или медицинских проблемныхпациентов 11,12. Развитие TELF поддерживалось достижениями в области хирургической инструментарии, систем визуализации и оперативныхстратегий 13. Внедрение подходов с внешней стороны и прогрессивных методов размывания крыши с фораминальным покрытием позволило обеспечить более безопасный и эффективный доступ к стенотическойзоне 14,15. Эти достижения расширили показания для эндоскопической хирургии позвоночника и улучшили клинические результаты в избранных группахпациентов 16.

Несмотря на эти достижения, традиционные методы TELF могут обеспечивать лишь частичную декомпрессию и не полностью решать сложную или многофакторную компрессию, особенно в случаях с тяжёлым костным стенозом, фиброзом или послеоперационными анатомическимиизменениями 17,18. У пациентов с анамнезом сращения поясничного сращения фораминальный стеноз может возникнуть из-за сочетания коллапса диска, образования рубцовой ткани и аппаратногораздражения 19. В таких случаях неполная декомпрессия может способствовать постоянным или повторяющимсясимптомам 20. Для устранения этих ограничений была разработана расширенная форма TELF для достижения окружной декомпрессии ENR. Эта техника подчёркивает полное удаление сжимающих структур, включая кости, связки и мягкие ткани, при прямой эндоскопической визуализации (см. рисунок 1 и рисунок 2)8,16. По сравнению с традиционными методами TELF, этот подход предназначен для более комплексной нейронной декомпрессии в отдельныхслучаях 21. Хотя C-TELF эволюционировал на основе ранее описанных расширенных TELF-технологий, фокус процедуры выходит за рамки одной лишь декомпрессии каст. Расширенный TELF был разработан для создания больших краёв декомпрессии и снижения риска остаточного или рецидивирующего стеноза фораминального стеноза. В отличие от этого, C-TELF уделяет особое внимание тщательному высвобождению ENR через удаление фиброзной ткани, рубцовой ткани и остаточных сжимающих структур вокруг корня нерва. Этот подход направлен на достижение достаточной декомпрессии и свободной нейронной мобилизации при прямой эндоскопической визуализации. Общая цель этого метода — достичь 360° декомпрессии ENR с помощью воспроизводимой эндоскопической техники, основанной на ориентирах. В этом исследовании описан подробный протокол C-TELF и даётся рекомендации по его применению у пациентов с комплексным стенозом поясничного отвора. C-TELF особенно полезен у пациентов с тяжёлым костным стенозом, фораминальным фиброзом, послеоперационным фораминальным стенозом и рецидивирующей радикулопатией. Эти сложные условия часто требуют более масштабной нейронной декомпрессии и нейронного освобождения, чем это возможно с помощью традиционных методов декомпрессии. Подробные критерии включения, критерии исключения и рекомендации по отбору пациентов приведены в разделе «Протокол».

figure-introduction-1
Рисунок 1. Схема с латеральным видом окружной трансфораминальной эндоскопической поясничной фораминотомии (C-TELF). (A) Стеноз поясничного форамина, вызывающий сдавление выходящего корня нерва (ENR). (B) Начальная костная декомпрессия, начинающаяся с нижней стенки педикула. (C) Постепенное костное раскрытие в сторону расщелины фасетного соединения, что позволяет обнажить проксимальную и подмышечную части ENR. (D) Продолжение резекции кости на перешеек и верхнюю стенку педикула для обнажения плечевой части ENR. (E) Финальная схема, демонстрирующая полную окружную (360°) декомпрессию ENR. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-introduction-2
Рисунок 2. Схема аксиального обзора C-TELF. (A) Стеноз поясничного форамина, вызывающий сдавление ENR. (B) Подрезка верхнего суставного отростка во время начальной костной декомпрессии. (C) Открытие крыши на основе ориентиров, ориентированное на выявление расщелины фасетного сустава. (D) Удаление связочных мягких тканей для обнажения дурального мешка и ENR. (E) Финальная схема, демонстрирующая полную декомпрессию из проксимальной фораминальной зоны в латеральную выходную зону с достаточным запасом костной декомпрессии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Одобрение Институционального наблюдательного совета было получено до извлечения данных, и все процедуры выполнялись в соответствии с институциональными рекомендациями по исследованиям на людях. Это исследование было одобрено Институциональным обзорным советом Университетской больницы Кён Хи в Кандоне (Одобрение No KHNMC 2026-04-033). Требование информированного согласия было отменено из-за ретроспективного характера анализа и использования деидентифицированных данных.

1. Предоперационное планирование

  1. Оцените симптомы и неврологические находки пациента. Подтвердите радикулярную боль, соответствующую одному ENR.
  2. Проведите медицинский осмотр. Проверьте распределение боли в дерматомах, моторную слабость и изменения рефлексов.
  3. Получите поясничную магнитно-резонансную томографию (МРТ). Определите фораминальное или экстрафораминальное сдавление корня нерва (рисунок 3A).
  4. Получите компьютерную томографию (КТ). Оценить костный стеноз, остеофиты и морфологию педикул.
  5. Получите динамические рентгеновские лучи. Оценить сегментную нестабильность.
  6. Исключить пациентов с явной нестабильностью или аппаратной неисправностью.
  7. Проведите селективную блокаду корня нерва на предполагаемом уровне. Подтвердите облегчение симптомов.
  8. Используйте селективную блокаду корня нерва, в первую очередь, когда уровень симптомов неопределен. Определите положительный ответ как значительное, но временное облегчение типичных радикулярных симптомов пациента после инъекции, при этом улучшение проходит в течение 2 недель.
  9. Определите хирургическую цель как ENR внутри фораминальной зоны. Планируйте стратегию окружной декомпрессии (рисунок 3).
  10. Примените следующие критерии включения.
    1. Включайте пациентов с клиническими симптомами и признаками, соответствующими сжатию поясничного отверстия или экстрафораминального сжатия корня нерва.
    2. Подтвердите стеноз форамина с помощью МРТ и/или КТ, коррелирующих с симптомами пациента.
    3. Включать пациентов с постоянными симптомами, несмотря на не менее 6 недель соответствующего консервативного лечения, включая медикаментозное лечение, физиотерапию и/или инъекционную терапию.
    4. Включайте пациентов со сложной фораминальным патологией, включая тяжёлый костный стеноз, фораминальный фиброз, послеоперационный стеноз форамина, рецидивирующее радикулопатию или неудачные предыдущие операции на пояснице.
  11. Примените следующие критерии исключения.
    1. Исключить пациентов с сегментальной нестабильностью, выявленной на динамических рентгеновских снимках.
    2. Исключать пациентов с высокостепенным спондилолистезом.
    3. Исключить пациентов с преобладающим стенозом центрального канала, требующих прямой центральной декомпрессии.
    4. Исключайте пациентов с инфекцией позвоночника, опухолью или острым переломом.
    5. Исключить пациентов с аппаратной неисправностью, требующей ревизионного оборудования.
    6. Исключить пациентов с тяжелой деформацией позвоночника, требующей корректирующей операции по сращению.
  12. Рассмотрим C-TELF в следующих ситуациях.
    1. Тяжёлый костный фораминальный стеноз, требующий обширной костной декомпрессии.
    2. Фораминальный фиброз или рубцовая ткань, вызывающий привязывание корней нерва.
    3. Послеоперационный стеноз форамина после предыдущей операции на пояснице.
    4. Рецидивирующая радикулопатия после предыдущих процедур декомпрессии.
    5. Комбинированная компрессия костных и мягких тканей, которая может быть недостаточно устранена стандартным TELF.

figure-protocol-1
Рисунок 3. Репрезентативный случай C-TELF. (A) Предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ), демонстрирующая тяжёлый правосторонний стеноз отвора L5–S1 (стрелки). (B) Интраоперационные флюороскопические снимки, показывающие расположение рабочей оболочки в правом межпозвоночном отверстии L5–S1. (C) Интраоперационные фотографии, демонстрирующие полную эндоскопическую трансфораминальную процедуру с использованием рабочего канального эндоскопа; Хирургическая траектория составляет примерно 60°, выбранная в рекомендованном диапазоне 45°–60° в соответствии с анатомией отверстия и патологией мишени пациента. (D) Послеоперационное МРТ, демонстрирующее увеличение фораминального пространства и полную декомпрессию ЭНР (наконечников стрел). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

2. Флюороскопический трансфораминальный подход

  1. Поместите пациента в положение лежа на радиолюцентном столе. Сохраняйте лёгкое сгибание бедра и колена.
  2. Введите местную анестезию в место входа в кожу и поддерживайте сознательную седацию. Сохраняйте отзывы пациентов на протяжении всего процесса.
  3. Определите целевой уровень с помощью флюороскопии. Определите точку входа кожи. Выберите точку входа кожи, чтобы получить относительно крутую траекторию (примерно 45°–60°), проходящую через латеральную поверхность фасетного сустава к целевому отверстию.
  4. Определите окончательный угол траектории на основе целевого уровня, анатомии отверстия и предполагаемого рабочего коридора. В целом выбирают относительно крутую траекторию, поскольку угол обзора рабочего канала эндоскопа обычно наклонен примерно на 20–30°.
    1. Если начальный подход слишком поверхностный, визуализация и декомпрессия проксимальной фораминальной зоны, включая подмышечную область ENR, могут быть затруднительными. Поэтому начинайте процедуру с траекторией примерно 45°–60° и постепенно выравнивайте рабочий коридор по мере прохождения декомпрессии.
    2. Репрезентативный случай, показанный на рисунке 3C , иллюстрирует угол захода примерно в 60°.
  5. Введите спинномозговую иглу в сторону отверстия. Направляйте иглу к диску или поверхности позвонка возле нижней педикулы, сохраняя контакт с поверхностью верхнего суставного отростка.
  6. Подтвердите положение иглы под флюороскопическим управлением. В переднезаднем виде разместите кончик иглы рядом с средней педикулярной линией на уровне цели. В боковом виде продвигайте кончик иглы к уровню диска или поверхности позвоночника, прилегающей к нижней педикуле. Планируйте точку входа и траекторию до операции с помощью аксиального МРТ, чтобы обеспечить безопасный коридор вдоль латерального края фасетного сустава в сторону фораминальной зоны.
  7. Вставьте направляющую проволоку и уберите иглу, сохраняя положение направляющей.
  8. Вставьте последовательные дилататоры поверх направляющего провода. Регулярно следите за признаками раздражения ENR и избегайте раздражения нервов.
  9. Последовательно расширяйте коридор мягких тканей с помощью четырёх серийных дилататоров с постепенно увеличивающимися внешними диаметрами (2,5, 3,9, 5,2 и 6,3 мм). После завершения серийного расширения вставьте тупой обтуратор, затем продвигайте последнюю рабочую оболочку в фораминальную зону.
  10. Регулярно следите за признаками раздражения ENR во время расширения. Поскольку процедура проводится под местной анестезией, раздражение нерва может быть выявлено при повторении типичной у пациента радикулярной боли или непроизвольных подёргиваниях мышц. Если эти признаки появляются, прекратите продвижение, пересмотрите траекторию и действуйте осторожно после того, как симптомы пройдут.
  11. Продвигайте скошенную рабочую оболочку в отверстие. Ориентируйте скошенное отверстие от ENR (рисунок 3B).
  12. Подтвердите положение оболочки с помощью флюороскопии. Проверьте, что дистальный конец рабочей оболочки надёжно расположен в пределах фораминальной зоны (рисунок 3B).
  13. Поместите оболочку в наружную фораминальную зону, чтобы избежать прямого сдавливания нервов.
  14. Подтвердите положение рабочей оболочки под флюороскопическим управлением. В антерозаднем виде разместите кончик оболочки чуть латерально от фасеточного сустава и фораминальной зоны. В боковом виде разместите кончик оболочки по задней линии позвоночника или немного назад. Это положение позволяет скошенному отверстию обеспечить оптимальный доступ для декомпрессии форамина.
  15. Вставьте рабочую трубу с углом 45° (см. Таблицу материалов) с внешним диаметром примерно 7,5 мм над обтуратором и продвигайте её в фораминальную зону под флюороскопическим контролем.

3. Эндоскопическое костное снятие крыши

  1. Введите эндоскоп через рабочую оболочку (рисунок 3C). Определите нижнюю педикулу, верхний суставный отросток, фасеточный сустав, поверхность диска, ENR и окружающую надмежную жировую ткань.
  2. Используйте эндоскоп с рабочим каналом, предназначенный для трансфораминальной спинальной эндоскопии. В этом протоколе используется эндоскоп под углом 30° с внешним диаметром примерно 7,3 мм и рабочий канал 4,7 мм (см. таблицу материалов).
    1. Используйте косую оптическую конфигурацию для облегчения визуализации фораминальных структур и обеспечения окружной декомпрессии вокруг ENR.
  3. Начинайте декомпрессию с нижнего края педикулы. Сохраняйте устойчивую ориентацию, используя костные ориентиры.
  4. Подрежьте верхний суставный отросток и прилегающую часть педикулы с помощью эндоскопического заусенца. Определите край голова нижней ножки, который служит нижней границей фораминальной зоны. Этот подход инициирует декомпрессию форамина, минимизируя риск повреждения корня нерва (рисунок 4A).
  5. Определите край голова нижней ножки как нижнюю границу фораминальной зоны. Используйте этот костный ориентир как надёжную точку отсчёта во время декомпрессии.
  6. Проведите декомпрессию костей с помощью прямого алмазного жерна диаметром 3,5 мм, предназначенного для эндоскопической хирургии рабочего канала (см. таблицу материалов). Используйте жернов в режиме непрерывного вращения примерно на 80 000 об/мин, чтобы подрезать костные структуры и минимизировать повреждения мягких тканей.
  7. Подрывайте верхний суставный отросток и обнажайте flavum связку. Продвигайте подрезку в сторону ENR, пока не будет выявлена расщелина фасетного сустава (рисунок 4B).
  8. Определите расщелину фасеткового сустава во время постепенного подкопирования верхнего суставного отростка. Эндоскопически он выглядит как промежуток между верхними и нижними суставными отростками, часто содержащий синовиальную ткань. Распознайте этот ориентир как указывающий на то, что декомпрессия достигла проксимальной фораминальной зоны, где обычно находится начало ENR.
  9. Достигнув расщелины фасеткового сустава, продолжайте удаление кости медиально, чтобы обнажить подмышечную часть ENR и определить место зацепления корня нерва.
  10. Продлите декомпрессию к верхней части фораминальной зоны. Резецируйте перешеек и верхнюю стенку ножки, чтобы обнажить плечевую часть ENR.
  11. Продолжайте резекцию до тех пор, пока часть плеча, начало и проксимальный путь ENR не будут чётко обнажены, что позволит провести окружную декомпрессию вокруг корня нерва.
  12. Расширить декомпрессию, чтобы добиться широкого разкрытия фораминальной зоны от нижней к верхней педикулы, что позволит окружной визуализировать связочные структуры вокруг ENR.
  13. Расширите край резекции костей вдоль стенок педикул от нижней к верхней педикулы. Обеспечьте достаточное рабочее пространство вокруг корня нерва.
  14. Подтвердите достаточное раскрытие отверстия, идентифицируя флавум связки между нижней и верхней стенками педикул и расщелину фасетного сустава. Эти анатомические ориентиры свидетельствуют о том, что достигнут достаточный край резекции костной ткани и рабочее пространство.
  15. Адекватные края резекции костной ткани критически важны для полной декомпрессии и предотвращения остаточного сжатия.
  16. Следите за прогрессом декомпрессии преимущественно в эндоскопической визуализации. Используйте периодическое флуороскопическое подтверждение для оценки степени костного снятия кровли. Декомпрессия считается достаточной, если резекция выходит за пределы медиальной педикулярной линии на переднезаднем флюороскопическом виде и достигает нижних и верхних краёв педикулы, что соответствует полному отверстиющему откровенному открытию.

figure-protocol-2
Рисунок 4. Интраоперационные эндоскопические виды поэтапной окружной декомпрессии. (A) Первоначальный эндоскопический снимок, показывающий нижнюю педикулу (ЛП), гипертрофический верхний суставный отросток (SAP) и фасеточный сустав перед декомпрессией. LP представляет собой нижний аспект фораминальной зоны. (B) Снятие крыши с использованием эндоскопического заусенного элемента на основе ориентиров. Идентификация расщелины фасеточного сустава служит ключевым анатомическим ориентиром во время декомпрессии; Структура, обозначенная как «фасетка» на изображении, соответствует щелине фасетного соединения. (C) Декомпрессия мягких тканей с эндоскопическими инструментами после снятия костной крови. (D) Финальный эндоскопический обзор, демонстрирующий полную окружную декомпрессию ENR с обнажением подмышечной и плечевой зон и визуализацией верхней педикулы (UP). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

4. Декомпрессия мягких тканей

  1. Удалите обнажённую флавумную связку с помощью эндоскопических пуаншонов и щипцев (рисунок 4C).
  2. Используйте эндоскопические микропуншоны диаметром 2,9 мм с наконечниками в форме крюка или клюва, 2,9-мм тупые щипцы и эндоскопические пуншоны Керрисона (см. таблицу материалов). Используйте эти инструменты в комбинации для удаления связки flavum, гипертрофических фораминальных связок, фиброзных спаек и других сжимающих мягких тканей вокруг ENR.
  3. Удалить гипертрофические фораминальные связки и фиброзные спайки. Тщательно вскрыть корешков нерва и дуральный мешок с помощью эндоскопического зонда и гидростатического давления.
  4. Поддерживайте гидростатическое давление с помощью автоматического ирригационного насоса с непрерывным солевым орошением с антибиотиками. Контролировать давление орошения от 30 до 60 мм рт. ст. для поддержания чистого операционного поля и облегчить рассечение мягких тканей.
  5. Вскрытие фиброзных спаек с использованием как механических, так и гидродиссекций. Используйте эндоскопический диссектор или зонд для проработки плоскости диссекции, а физрастворное промывление или раствор гиалуроната способствуют атравматическому отделению спаек от корня нерва и дурального мешка.
  6. Разоблачите ENR. Удалите сжимающие мягкие ткани вокруг корня нерва. При необходимости свертывайте и уменьшайте или частично удаляйте избыточный дисковый материал.
  7. Управляйте материалом диска в соответствии с его патологической конфигурацией. Удалять экструдированные фрагменты за пределами кольца, если они способствуют сжатию нервного корня. Управляйте избыточной, но содержащейся дисковой тканью с помощью свертывания и усадки вместо удаления для достижения достаточной декомпрессии.
  8. Проведите окружную декомпрессию вдоль корешка нерва от плечевой части до подмышечной части. Протяните релиз дистально к боковой зоне выхода для полной декомпрессии (рисунок 4C).
  9. Подтвердите окружную декомпрессию, убедившись, что ENR полностью открыт и высвобождается на протяжении всего процесса. Подтвердите визуализацию подмышечной части, начала отдыха, плечевой части и латеральной выходной зоны ENR, без остаточных сжимающих структур вокруг корня нерва.
  10. Аккуратно вскрытие фиброзных спаек и аккуратно мобилизуйте корешков нерва.
  11. Сильные спайки могут связать корешков нерва. Проводите вскрытие тщательно, чтобы избежать травм.
  12. Полное высвобождение спайки происходит только после того, как корешков нерва чётко визуализируется, свободно подвижен и демонстрирует спонтанную пульсацию. Избегайте дальнейшего вскрытия после достижения этих целей, так как чрезмерная обработка может повредить обнажённую нейронную оболочку.
  13. Контролируйте кровотечение с помощью радиочастотного зонда. Поддерживайте чистое эндоскопическое поле с контролируемым давлением орошения.
  14. Проведите гемостаз с помощью биполярного радиочастотного датчика в режиме коагуляции (см. Таблицу материалов).
    1. Настройте питание в зависимости от места проведения операции. Используйте настройки до примерно 60 Вт для эпидурального или связочного кровотечения от нервных структур и более низкие значения примерно 15–30 Вт возле ENR или дурального мешка, чтобы минимизировать термические повреждения.
    2. Применяйте зонд кратко и периодически под непрерывным орошением. Избегайте длительного контакта с нервной тканью.
  15. Поддерживайте визуализацию с помощью непрерывного солевого орошения, подаваемого через автоматический ирригационный насос с контролируемым давлением. Поддерживайте давление орошения в диапазоне от 30 до 60 мм рт. ст. и регулируйте его по мере необходимости, чтобы сохранить чистое эндоскопическое поле и избежать чрезмерного давления на нервные структуры.

5. Финишная точка

  1. Осмотрите хирургическое поле и подтвердите полное воздействие ENR.
  2. Обеспечить декомпрессию от нижней педикулы к верхней педикуле.
  3. Подтвердить, что вокруг ЭНР достигнуты достаточные костей резекции и что ни одна остаточная связочная ткань, запирающая корешков нерва (рисунок 4D).
  4. Подтвердите адекватные краёв резекции костей путём прямой визуализации ENR без вмешательства сжимающей мягкой ткани между корнем нерва и резецированными костными краями. Убедитесь, что вокруг корня нерва образовано достаточно пространства и не осталось остаточного затяжения мягких тканей.
  5. Подтвердите свободную мобилизацию и видимую пульсацию ENR.
  6. Оценивайте мобилизацию ENR, подтверждая видимую спонтанную пульсацию, плавную подвижность при мягком зондировании и, при необходимости, усиленную пульсацию во время добровольного кашля у бодрствующих пациентов. Эти данные свидетельствуют о достаточном нейронном высвобождении и восстановлении подвижности кореней нерва.
  7. Проведите финальный гемостаз и снимите рабочую оболочку.
  8. Подтвердите адекватный гемостаз, убедившись, что при непрерывном промывании нет активного кровотечения и что после временного прекращения промывания значительное кровотечение не происходит. Убедитесь, что эндоскопическое поле остаётся чистым и стабильным, прежде чем снимать рабочую оболочку.
  9. Закрыть кожу без выделения.
  10. Удалите эндоскоп и рабочую оболочку. Закройте рану одним подкожным швом и затем наклейте кожную ленту. Если приближение кожи недостаточно, по усмотрению хирурга наложите дополнительный один кожный шов. Не ставьте слив регулярно.
  11. Подтвердить полное нейронное высвобождение после окружной (360°) декомпрессии ENR.
    1. Подтвердить полное обнажение подмышечной и плечевой зон в точке отступления дурального мешка (проксимальная декомпрессия).
    2. Подтвердите полный выпуск ENR в боковой зоне выхода.
    3. Подтвердите адекватные декомпрессионные края вокруг корня нерва без остаточного сдавливания.
    4. Подтвердите свободную мобилизацию и видимую пульсацию ENR при эндоскопической визуализации (рисунок 4D).
  12. Подтверждение отсутствия остаточного сжатия с помощью прямого эндоскопического осмотра, аккуратного исследования вокруг корня нерва и проверки адекватного расширения нерва. Считаем декомпрессию завершенной, когда отсутствуют остаточные сжимающие структуры, ENR свободно подвижен, и как ENR, так и дуральный мешок демонстрируют удовлетворительное расширение и пульсации. Плохое расширение нейронных систем, ограниченная подвижность или снижение пульсации могут указывать на остаточное сжатие.
  13. Проведите послеоперационную оценку радикулярной боли, боли в ранах и неврологической функции, включая силу мышц бедра, колена и голеностопа. Наблюдайте за пациентами не менее 3 часов на наличие жизненных показателей и неврологического состояния. Если подозревается побочный эффект или стойкий неврологический дефицит, проведите послеоперационное МРТ или КТ для дальнейшего обследования.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Общий рабочий процесс C-TELF иллюстрирован схематически в боковом виде (рисунок 1A–1E) и осевом виде (рисунок 2A–2E). Эти схемы демонстрируют прогрессию от стеноза форамина с компрессией ENR (рисунки 1A и 2A), через поступенчатую костную декомпрессию и раскрытие форамина (рисунки 1B–1D и 2B–2D), к полно...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Этот протокол описывает структурированную и воспроизводимую технику для окружного TELF. Радикулопатия, вызванная стенозом поясничного отвора, является распространённой и часто изнуряющей. Несмотря на открытую операцию и минимально инвазивные процедуры, неполная декомпрессия остаётся частой причиной устойчивых или повторяющихся симптомов. Поэтому окружная декомпрессия ENR важна для достижения надёжных клиническихрезультатов 19,21....

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы не заявляют о конкурирующих финансовых интересах или других конфликтах интересов, связанных с этой работой.

Благодарности

Авторы благодарят Дже-Мин Сон и Хва-Ён Ким за их ценную поддержку и техническую помощь.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBЭндоскопическая визуализация
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061Пинцет
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541Пинцет
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041Пинцет
Closing Cap for Joimax EndoscopesJoimaxTCC150700Аксессуар к рабочему каналу эндоскопа
Computed tomography scannerGE HealthCare (Korea)Revolution FrontierИспользуется для оценки костной стенозы, остеофитов и морфологии педикула
Conscious sedation medicationBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLИспользуется во время процедуры с сохранением обратной связи пациента
Dynamic X-ray systemPhilipsZenition 70Используется для оценки сегментарной нестабильности
Endo-Flexprobe, standardJoimaxTEFP32020Маневренная зонд
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540Эндоскопический трастон
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590Эндоскопический трастон
Endoscopic burr tipNSKPDS-1CD330-35Прямой грубозеренистый алмазный фрезер, специальный длинный, 3,5 мм; используется с системой сверления Primado2
Endoscopic probeJoimaxTEFH45025Используется для диссекции нервных корней и твердой мозговой оболочки
Fluoroscopy unit/C-armPhilipsZenition 70Используется для локализации целевого уровня, размещения иглы и проверки положения рабочей оболочки
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 (5 мл набор)Гемостаз
Grasper Forceps, SpoonJoimaxTHG323555Пинцет
GuidewireMantizA1B-1037Используется для последовательной дилатации и размещения рабочей оболочки
Guiding Rod, conical with center and eccentric boreJoimaxGRD226315Инструмент для доступа
Guiding Tube, conical, greenJoimaxGTC232838Инструмент для доступа
Guiding Tube, conical, redJoimaxGTC215363Инструмент для доступа
Guiding Tube, conical, yellowJoimaxGTC224353Инструмент для доступа
Local anestheticHuonsЛидокаин 2%Используется в месте входа в кожу
Lumbar magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Используется для выявления фораминальной или экстрафораминальной компрессии нервных корней
Metal HammerJoimaxTMH200170BПродвижение инструмента
NiTi Nerve Hook, superelasticJoimaxTNH322533Нервный крючок
Palm HandleJoimaxTRPH25100Ручка инструмента
Postoperative magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Используется при необходимости послеоперационного исследования для оценки декомпрессии или подозрения на осложнения
Pressure-controlled irrigation pumpCONMED Corporation10KДавление поддерживается на уровне 30–60 мм рт. ст.
Primado2 Drill SystemNakanishiP200-CU-100Эндоскопическая фрезерная система; работает с прямой грубозеренистой алмазной фрезой 3,5 мм с приблизительной скоростью 80 000 об/мин
Primado2 Foot ControllerNakanishiFC-73Контроллер эндоскопической фрезерной системы
Primado2 Slim Motor HandpieceNakanishiP200-SMH-HSРучной инструмент эндоскопической фрезерной системы
Reamer Push-Ejector, greenJoimaxRPE280380Система фрезерного отбора
Reamer Push-Ejector, redJoimaxRPE280600Система фрезерного отбора
Reamer Push-Ejector, yellowJoimaxRPE280500Система фрезерного отбора
Scope Working Tube Distance Ring for TESSYS, iLESSYS, MultiZYTE ScopesJoimaxSWTDR6312Аксессуар к рабочей трубке
Selective nerve root block needleBD408360Используется для диагностической селективной блокады нервного корня
Semi-Flexible Grasper ForcepsJoimaxTFG322522UМаневренный форцепс
Sequential dilator (2.5 mm OD)JoimaxGRC221025Длина: 220 мм; внутренний диаметр: 1,0 мм; внешний диаметр: 2,5 мм
Sequential dilator (3.9 mm OD)JoimaxGTC202838Длина: 205 мм; внутренний диаметр: 2,6 мм; внешний диаметр: 3,9 мм
Sequential dilator (5.2 mm OD)JoimaxGTC194353Длина: 195 мм; внутренний диаметр: 4,2 мм; внешний диаметр: 5,2 мм
Sequential dilator (6.3 mm OD)JoimaxGTC185363Длина: 185 мм; внутренний диаметр: 5,3 мм; внешний диаметр: 6,3 мм
Silicone Sealing Cap for Luer-Lock, blueJoimaxJMSDL001Г

Ссылки

  1. Jenis LG, An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(3):389-394.
  2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):253-265.
  3. Weinstein JN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
  4. Deyo RA, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.
  5. Försth P, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
  6. Ghogawala Z, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434.
  7. Lønne G, et al. Lumbar spinal stenosis: comparison of surgical practice variation and clinical outcome in three national spine registries. Spine J. 2019;19(1):41-49.
  8. Ahn Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 2014;75(2):124-133.
  9. Yeung A, Lewandrowski KU. Five-year clinical outcomes with endoscopic transforaminal foraminoplasty for symptomatic degenerative conditions of the lumbar spine: a comparative study of inside-out versus outside-in techniques. J Spine Surg. 2020;6(Suppl 1):S66-S83.
  10. Knight MT, et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression and foraminoplasty: a 10-year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  11. Jasper GP, et al. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients. Pain Physician. 2013;16(3):225-229.
  12. Chung J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminoplasty for lumbar foraminal stenosis of elderly patients with unilateral radiculopathy: radiographic changes in magnetic resonance images. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019;80(4):302-311.
  13. Hofstetter CP, et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. 2020;10(2 Suppl):111S-121S.
  14. Lewandrowski KU. “Outside-in” technique, clinical results, and indications for transforaminal endoscopic decompression. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  15. Krzok G. Transforaminal endoscopic surgery: outside-in technique. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S44-S57.
  16. Ahn Y, Rhee DY. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for iatrogenic foraminal stenosis following vertebroplasty. Neurospine. 2024;21(4):1137-1140.
  17. Giordan E, et al. Full-endoscopic transforaminal lumbar foraminotomy: a systematic review and meta-analysis. Neurospine. 2021;18(4):829-845.
  18. Ruetten S, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
  19. Telfeian AE, Jasper GP, Francisco GM. Transforaminal endoscopic treatment of lumbar radiculopathy after instrumented lumbar spine fusion. Pain Physician. 2015;18(2):179-184.
  20. Morgenstern R, et al. The learning curve in foraminal endoscopic discectomy: experience needed to achieve a 90% success rate. SAS J. 2007;1(3):100-107.
  21. Ahn Y, Park HB, Son S, Yoo BR. Clinical efficacy of extended transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy compared with the conventional technique. J Clin Med. 2025;14(18):6446.
  22. Gadjradj PS, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus open microdiscectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(8):538-549.
  23. Gadjradj PS, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
  24. Gray CM, Kumar S. Complete resolution of chronic pain, sensory impairment, and motor dysfunction following percutaneous transforaminal endoscopic decompression in a failed back surgery syndrome patient: a case report. J Spine Surg. 2020;6(3):613-619.
  25. Telfeian AE, et al. Transforaminal endoscopic surgical treatment for postlaminectomy lumbar radiculopathy: case series. World Neurosurg. 2021;150:e577-e584.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

МедицинаВыпуск 233Выпуск 233Пустое значениеВыпускПоясничные позвонкиМежпозвоночное отверстиеСпинальный стенозРадикулопатияЭндоскопияТрансфораминальный доступ

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.