Экзамен для подростков

1. Содействие доверительным отношениям между поставщиком медицинских услуг и пациентом и поощрение автономии

1. Во-первых, определите ожидания в начале визита, объяснив роль поставщика услуг как источника конфиденциальной информации и поддержки. Объясните, что всем подросткам предоставляется возможность обсудить свое здоровье в частном порядке с врачом, что преследует двойную цель. В краткосрочной перспективе подростки могут высказывать опасения, которые им может быть неудобно обсуждать в присутствии родителей. В долгосрочной перспективе подростки учатся напрямую взаимодействовать с поставщиком медицинских услуг, создавая основу для навигации по уходу во взрослом возрасте.
2. Если подростка сопровождает родитель или опекун, попросите его предоставить историческую или контекстуальную информацию о проблемах пациента. Тем не менее, у подростка должна быть возможность поговорить с врачом наедине, чтобы поднять проблемы, которые ему может быть неудобно обсуждать в присутствии родителя. По этой причине, как правило, попросите воспитателя выйти и поговорить с подростком один на один. Это личное время с подростком может варьироваться от небольшой части визита до всего визита, в зависимости от клинической ситуации.
3. Прежде чем начать личную беседу с пациентом, дайте ему понять, что обсуждение останется конфиденциальным в рамках медицинской бригады, если только нет опасений, что пациент причинит вред себе или кому-то другому, концепция, называемая условной конфиденциальностью. Эта линия установит честное доверие и установит границу, которую поставщик сможет соблюдать.
4. Активно рассмотрите вопрос о поощрении самостоятельности подростка в области здравоохранения, чтобы подготовить его к возможному переходу к взрослой модели ухода.
   1. Начиная с 11 или 12 лет, обращайтесь к пациенту в первую очередь на протяжении всего визита, выявляя его опасения и направляя ответы непосредственно ему, а не родителю.
   2. Работайте с подростком и родителем, чтобы выработать идеи о том, как ребенок может взять на себя больше ответственности за свое здоровье. Попросите подростка принять участие в планировании здорового питания, взять на себя ответственность за свой график приема лекарств, вести дневник симптомов или подумать над вопросами для врача перед визитом.
   3. Разрешение подросткам записываться на прием к врачу под наблюдением поможет им научиться ориентироваться в медицинской системе.
   4. По мере взросления подростков поставщик услуг должен постоянно способствовать пониманию истории их здоровья, поскольку у них не всегда будет родитель, который мог бы заполнить пробелы.
   5. Поставщик услуг также может способствовать самостоятельности, обучая подростка выбору образа жизни, укрепляя здоровье и хваля его, когда он сообщает о своем выборе.

2. Оценка пубертатного развития

1. Педиатрические учреждения играют важную роль в решении проблем подростков по поводу пубертатного развития и должны обеспечивать образование и поддержку.
2. Оцените комфорт пациента в связи с его телесными изменениями, спросив: «Есть ли у вас какие-либо опасения по поводу того, как развивается ваше тело?»
3. Поскольку они выражают какие-либо изменения или опасения, попытайтесь нормализовать их, не предлагая успокоения до тех пор, пока ваша оценка не будет завершена.
4. Предложите пациенту сопровождающего перед началом физического осмотра. Некоторым подросткам будет комфортно с членом семьи или другом, который сопровождал их на прием, в то время как другие предпочтут другого медицинского работника из вашей команды. Ознакомьтесь с политикой учреждения, прежде чем принимать просьбу подростка о обследовании без сопровождения в комнате. Существуют некоторые обстоятельства, при которых это может быть уместно и предпочтительно с точки зрения комфорта пациента и конфиденциальности.
5. Во время физического осмотра выполняйте обычные проверки, такие как частота дыхания, артериальное давление, температура, частота пульса, глаза, уши и горло.
6. Затем включите осмотр наружных гениталий – документирование стадии половой зрелости пациентки в отношении лобковых волос и гениталий, а также любых внешних поражений, выделений из влагалища или полового члена или новообразований.
7. Если подросток особенно неохотно идет на обследование, воспользуйтесь возможностью понять его опасения и договориться о приемлемом решении, если обследование не является срочным (например, в другой день, у другого поставщика). Подростков можно похвалить за то, что они владеют своим телом и контролируют его, хотя это должно быть сбалансировано с потребностью в надлежащих и своевременных медицинских услугах.
8. Наиболее часто используемая система стадий половой зрелости — это система, опубликованная Маршаллом и Таннером и обычно называемая «стадиями Таннера».
9. Стадии Таннера показывают ожидаемое прогрессирование роста яичек и полового члена у самцов и распределение лобковых волос и увеличение груди у женщин.
10. Если развитие пациента не совпадает со сроками и ожидаемым прогрессированием стадий полового созревания, может быть показано гормональное тестирование для установления этиологии потенциальной задержки (позднего) или преждевременного (раннего) полового созревания.
11. Эта часть обследования дает возможность рассказать пациентке о нормальных и аномальных молочных железах и гениталиях, помогая им узнать о своем собственном теле и изменениях, которые они могут ожидать по мере развития полового созревания.
12. Например, с молодой девушкой, начинающей половое созревание — дайте ей знать, что она заметит рост волос под мышками и в области лобка, что ожидаемо и нормально. У нее также начнется менструация, что указывает на то, что ее тело готово поддержать ребенка. Ее грудь станет больше и тверже, и она должна сообщить своему врачу о любых выделениях из сосков или уплотнениях в груди.
13. Мальчик, начинающий половое созревание, должен быть предупрежден о том, что его пенис и яички станут больше, и у него будет эрекция при возбуждении, что также является нормальной и ожидаемой частью его развития.
14. Внутренние обследования (например, бимануальные, зеркальные) и клинические обследования молочных желез не проводятся в рамках рутинной оценки полового созревания у подростков. Тем не менее, они могут быть показаны при определенных клинических обстоятельствах (например, при боли в области таза, выделениях из влагалища, уплотнении в груди). Они здесь не рассматриваются.

3. Психосоциальная оценка

1. Сложные биологические переходы полового созревания часто влияют на психосоциальные аспекты жизни подростка и являются важной частью оценки.
2. Инструментом психосоциального интервью для медицинских работников с подростками является оценка SSHADESS. Еще одной часто используемой рубрикой является HEADSS, хотя SSHADESS позволяет оценить поведение с высоким риском, уделяя особое внимание выявлению сильных сторон. Здоровое развитие с большей вероятностью происходит, когда подростки чувствуют, что их ценят и что они наделены своими возможностями.
3. Сильные стороны: Оценка начинается с того, что подросток спрашивает, в чем он хорош или чем он гордится. Определяя сильные стороны в их жизненном опыте, вы создаете терапевтический альянс и способствуете их устойчивости.
4. Школа и дом: При оценке спрашивают о школе, оценках и отношениях с друзьями и семьей. Здоровому развитию способствует формирование у подростков здоровых социальных связей дома и в обществе. По этой причине следует учитывать любую возможность жестокого обращения, пренебрежения или издевательств.
5. Упражнения: Клиницисты должны спрашивать о регулярных занятиях подростков, уделяя особое внимание социальным сетям. Это возможность обучить семьи цифровой грамотности, открытому общению в семье, установлению границ в отношении контента и отображения личной информации.
6. Лекарства: Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует клиницистам проводить скрининг подростков на употребление психоактивных веществ и, если это применимо, проводить краткое вмешательство, последующее наблюдение и рассматривать направление на еженедельное или более частое использование.
7. Эмоции / еда: Подростковый возраст может быть временем сложных эмоциональных изменений, которые могут проявляться различными способами, которые могут негативно сказаться на здоровье. В это время могут возникнуть психические расстройства, и действительно, самоубийство является третьей по значимости причиной смерти среди подростков. AAP и Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) рекомендуют проводить рутинный скрининг депрессии у подростков с использованием стандартизированных инструментов, таких как Опросник здоровья пациента или PHQ-A. AAP также рекомендует проводить скрининг на расстройства пищевого поведения, а USPSTF изучает данные, связанные с этой темой, и готовит официальное заявление.
8. Сексуальность: Клиницисты должны консультировать подростков по вопросам риска беременности, здоровых отношений и контрацепции. За последние десять лет заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем, среди подростков возросла. Клиницисты должны оценивать сексуальное поведение, включая количество сексуальных партнеров, использование презервативов и наличие ИППП в анамнезе, проводя ежегодный скрининг на гонорею/хламидиоз у сексуально активных женщин в возрасте менее 24 лет или чаще, если они находятся в группе высокого риска. Воздержание, если оно практикуется, должно быть усилено.
9. Безопасность: Клиницисты должны спрашивать о безопасности подростка дома, в школе и в обществе. Не следует делать никаких предположений о сексуальной ориентации и гендерной идентичности, и врач должен создать безопасную и инклюзивную среду с гендерно-инклюзивными вопросами. Семейные связи и социальная поддержка защищают от негативных последствий для психического здоровья и рискованного сексуального поведения у подростков, особенно в группах сексуальных меньшинств и гендерных меньшинств. По просьбе подростка помогите раскрыть любую относящуюся к делу информацию членам семьи. Если информация была раскрыта конфиденциально, не нарушайте неприкосновенность частной жизни подростка, потому что небезопасное разглашение может привести к непреднамеренным последствиям для здоровья и общества, таким как бездомность, жестокое обращение и самоубийство.
10. В Соединенных Штатах дорожно-транспортные происшествия являются причиной номер один смертности среди подростков. Врачи должны поощрять использование ремней безопасности и предостерегать от отвлечения внимания или вождения в нетрезвом состоянии.
11. Следует уделять особое внимание надлежащему использованию защитного снаряжения во время занятий спортом, чтобы свести к минимуму распространенные травмы, такие как сотрясение мозга. Доступ к огнестрельному оружию в доме должен оцениваться вместе с риском насилия со стороны подростка, включая историю физического насилия, участие в бандах, использование оружия и пропуск школы. Мероприятия в этой области включают программы наставничества на уровне сообщества и услуги в области психического здоровья.
12. После завершения собеседования и экзамена важно спросить подростка, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены. Напомните им, что поставщики услуг являются безопасным и конфиденциальным ресурсом, если возникнут какие-либо опасения по поводу их физического или психического здоровья. Кроме того, убедитесь, что они знают, как связаться с ними в случае необходимости. Некоторые подростки могут предпочесть доступ к медицинской помощи через защищенные электронные порталы и связанные с ними мобильные приложения, и эта информация должна быть им предоставлена.