Источник: Дженнифер А. Уэлле и Джайдип Талвалкар; Йельская школа медицины
Чтобы удовлетворить потребности пожилых людей, все медицинские работники должны быть хорошо знакомы с историей и соображениями физического осмотра, уникальными для этой группы населения. Физикальное обследование играет важную роль у пожилых пациентов для выявления физиологических изменений старения, факторов риска и признаков патологии. В то время как большинство общих принципов стандартного обследования для взрослых применимы к пожилым пациентам, существуют и дополнительные специфические соображения. Например, решающее значение имеют целенаправленные обследования когнитивного и функционального статуса, а также оценки слуха, зрения, состояния питания и нервной системы. В этом видео будет представлен обзор ключевых аспектов физического обследования у пожилых людей, включая использование стандартизированных инструментов, таких как 4 M’s, Timed Get Up and Go и Mini-Cog.
Население пожилых людей или людей в возрасте 65 лет и старше быстро растет на национальном и глобальном уровнях. Независимо от того, в какую область входит практика, для оптимизации ухода за пациентами крайне важно знать об уникальных особенностях для этой группы населения. Чтобы оптимизировать уход за пожилыми людьми, Фонд Джона А. Хартфорда и Институт совершенствования здравоохранения объединили усилия для создания инициативы «Система здравоохранения, дружественная к пожилым людям». Эта инициатива направлена на распространение научно обоснованных моделей оказания медицинской помощи и рамок принятия решений, которые воплощают в себе 4 М гериатрической медицины (What Matters, Mobility, Medication, and Mentation). Здесь будут продемонстрированы конкретные соображения у пожилых людей в отношении 4 М. В то время как всесторонняя оценка пожилого человека включает в себя соображения физического осмотра в каждом из 4 М, каждый визит не обязательно должен включать в себя каждую часть приведенного ниже протокола.
Что важно: Исследования показали, что пожилые люди различаются по наиболее важным для них результатам для здоровья (сохранение функции, управление симптомами или увеличение продолжительности жизни) и вмешательствам, которые они готовы принять для их достижения. В рамках комплексной оценки состояния пожилого человека помогите пациенту определить результаты в отношении здоровья, которых он больше всего хочет достичь. Целенаправленная оценка состояния здоровья и физикальное обследование могут помочь пациентам понять, какие результаты реалистичны и достижимы. Эта информация может помочь в принятии решений с течением времени. Чтобы гарантировать, что пациенты, в том числе пожилые люди, получают уход, который наилучшим образом соответствует их индивидуальным целям и предпочтениям в области здравоохранения, они должны учитывать свои цели и ценности, определить лицо, принимающее решения в сфере здравоохранения, и задокументировать свои пожелания. Системы здравоохранения часто имеют формы и инструменты, доступные клиницистам. Некоторые научно обоснованные ресурсы включают веб-сайт Patient Priority Care и веб-сайт Prepare for Your Care. Эти инструменты помогают пациентам и ухаживающим за ними лицам понять, что для них важнее всего в здравоохранении и кто должен помочь им в принятии решений.
Лекарства: Оценка списка лекарств пациента, включая безрецептурные препараты, необходима для целенаправленного физического обследования и принятия клинических решений. Половина пациентов старше 65 лет принимают пять или более лекарств в день, что является традиционным определением «полипрагмазии». Исследования исходов полипрагмазии обнаружили связь с падениями, нежелательными явлениями, госпитализациями, снижением когнитивных и функциональных функций, а также смертностью. Физикальное обследование должно включать в себя постоянную оценку общих и тяжелых побочных эффектов лекарств (например, ортостатическая гипотензия при приеме антигипертензивных препаратов, брадикардия при приеме В-блокаторов, синяки при приеме аспирина). Полезным ресурсом для выявления потенциально вредных лекарств у пожилых людей является «Список пива», список лекарств, классифицированных по механизму действия. Существует несколько проверенных стратегий, которые помогут рассмотреть вопрос об отмене назначения потенциально неподходящих и вредных лекарств в случае их обнаружения.
Mentation: Оценка когнитивных функций является стандартной частью физического обследования у пожилых людей. Несмотря на то, что Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) не рекомендует проводить скрининг на когнитивные нарушения в рамках ежегодного оздоровительного визита, влияние когнитивных нарушений может быть значительным, и скрининг следует рассматривать в ключевых клинических ситуациях. По данным Ассоциации Альцгеймера, более чем у 5 миллионов человек в Соединенных Штатах диагностирована деменция Альцгеймера, которая в настоящее время является шестой по значимости причиной смерти и наиболее распространенной формой деменции. Скрининг когнитивных нарушений может улучшить выявление деменции на ранней стадии и помочь пациентам и их семьям расширить услуги на дому и повысить безопасность. Существует множество когнитивных тестов для скрининга и диагностики основных когнитивных нарушений. Широко используемым и проверенным инструментом является мини-шестеренка. Доступны дополнительные методы когнитивного тестирования для детальной когнитивной оценки и диагностики когнитивных нарушений.
Подвижность: Нарушение подвижности тесно связано с риском падений, которые существенно влияют на пожилых людей. Ежегодно примерно 30% людей старше 65 лет заболевают, и половина из них является периодическими. Десять процентов падений приводят к серьезным травмам, включая переломы (распространенные переломы включают бедро, ребро, позвоночник и ключицу), субдуральную гематому или травмы мягких тканей. Десять процентов всех посещений отделений неотложной помощи у пожилых людей связаны с падениями, а шесть процентов экстренных госпитализаций у пожилых людей связаны с падениями. Выявление и снижение факторов риска падения является важнейшим элементом физического обследования пожилых людей. Факторы риска падений у пожилых людей включают преклонный возраст (старше 75 лет), специфические медицинские состояния (артрит, невропатия, анемия, нарушение зрения, ортостатическая гипотензия, ограниченная подвижность, требующая использования вспомогательного устройства, когнитивные нарушения), более четырех рецептурных препаратов, а также нарушение равновесия, походки и мышечной силы. В дополнение к стандартным оценкам диапазона движений, силы и чувствительности, специальные методы оценки подвижности у пожилых людей включают стойки для стульев и Timed Up and Go, которые являются валидированными тестами для оценки нарушенной подвижности и риска падений. Кроме того, при выполнении этих тестов следует следить за походкой пациента и использованием вспомогательного устройства.
1. Общие соображения у пожилого человека
2. Что важно
3. Лекарства
4. Мышление
5. Мобильность
| Нормативный диапазон | Аномальный тест | |||||||||||||||||||||||||
| Пульсовое давление (систолическое артериальное давление-диастолическое артериальное давление) | 40 мм рт.ст. | >40 мм рт.ст. может указывать на жесткий сосудистый атеросклероз 2/2 | ||||||||||||||||||||||||
| Ортостатические витальные мышцы | Систолическое артериальное давление в положении < 10 мм рт.ст., чем систолическое артериальное давление в положении сидя OR диастолическое артериальное давление < 10 мм рт.ст., чем диастолическое артериальное давление сидя OR Симптомы головокружения у пациента после стояния в течение 1 минуты |
|||||||||||||||||||||||||
| Timed Up and Go (TUG) | Нормативная справочная информация (среднее время): 60-69 лет – 8.1 сек 70-79 лет – 9.2 сек 80-99 лет – 11.3 сек |
Общее время выполнения буксира, превышающее или равное 14 секундам, связано с повышенным риском падений. |
||||||||||||||||||||||||
| Подставки для стульев | Пациенты, которые могут меньше среднего количества кресельных стоек для своего возраста и пола, подвергаются повышенному риску падений.
|
|||||||||||||||||||||||||
| Мини-шестеренка | 4 или 5 | Оценка от 0 до 3 баллов считается положительным скринингом когнитивных нарушений и должна побудить к дополнительному тестированию. |
Наблюдение за походкой: Аномальные модели походки могут указывать на основную патологию и предрасполагать пациента к падениям. Нормальные изменения походки с возрастом могут включать снижение общей скорости ходьбы, уменьшение длины шага, увеличение ширины шага и уменьшение высоты шага без шарканья.
Оценка использования вспомогательного устройства: Наблюдая за тем, как пациент использует свое вспомогательное устройство, обратите внимание, с какой стороны он использует одностороннее устройство (то есть трость). Они должны использовать устройство с противоположной стороны от пораженной стороны или травмы. Например, если у пациента остеоартрит, поражающий левое колено, он должен использовать трость в правой руке. Правильная высота вспомогательного устройства находится в складке запястья, когда вы стоите, свесив руку сбоку или согнув локоть на ~20º при удержании устройства.
Физикальное обследование играет важную роль у пожилых пациентов для выявления физиологических изменений старения, факторов риска и признаков патологии.
В то время как большинство общих принципов стандартного обследования для взрослых применимы к пожилым пациентам, существуют и дополнительные специфические соображения. Например, решающее значение имеют целенаправленные обследования когнитивного и функционального статуса, а также оценки слуха, зрения, состояния питания и нервной системы.
Медицинские работники должны быть ознакомлены с моделью, основанной на фактических данных, которая конкретно учитывает потребности пожилых людей. Хорошим примером является инициатива «Система здравоохранения, дружественная к пожилым людям».
Эта система была разработана Фондом Джона А. Хартфорда в партнерстве с Институтом здравоохранения для оптимизации ухода за пожилыми людьми и расширения их возможностей в медицинском обслуживании. В рамках инициативы используется система гериатрической медицины «4 М», а именно: «Что имеет значение», «Мобильность», «Лекарства» и «Мышление».
Первый элемент 4М определяет, что наиболее важно для пациента с точки зрения исхода его здоровья и предпочтений в лечении. Это может включать в себя управление любыми симптомами, которые у них могут быть, сохранение функций или максимальное увеличение продолжительности жизни.
Во время физического осмотра врачи могут следить за состоянием здоровья и могут помочь пациентам достичь реалистичных и достижимых результатов, которые соответствуют их индивидуальным целям и предпочтениям в области здравоохранения.
Большинство пожилых людей принимают несколько лекарств от различных заболеваний. Это называется полипрагмазией и может представлять высокий риск опасности для здоровья из-за лекарственного взаимодействия, взаимодействия лекарственного препарата с заболеванием или неподходящих доз. Полипрагмазия потенциально может вызвать неблагоприятные события, такие как падения, снижение когнитивных и функциональных функций, или, в крайних случаях, летальный исход.
Риски, связанные с полипрагмазией, могут быть сведены к минимуму с помощью второго компонента 4М – лекарства. В этом случае клиницисты оценивают назначение пациента с помощью «Списка пива» — консенсусного документа, определяющего потенциально вредные препараты для пожилых пациентов.
Если такие лекарства обнаружены в лекарствах пациента, существует несколько проверенных стратегий, таких как протокол отмены назначения, изложенный в Журнале внутренней медицины Американской медицинской ассоциации, чтобы помочь при рассмотрении вопроса об отмене назначения потенциально неподходящих и вредных лекарств.
Третий элемент, Mentation, включает в себя скрининг когнитивных нарушений у пожилых пациентов для улучшения выявления деменции, депрессии и делирия на ранней стадии.
Существует ряд когнитивных тестов для скрининга и диагностики основных когнитивных нарушений. Широко используемым и проверенным инструментом для скрининга когнитивных нарушений является мини-шестеренка.
Последним компонентом 4М является мобильность пациента. Пожилые люди подвержены падениям. Риск падения увеличивается с возрастом и другими заболеваниями, такими как артрит, нарушения зрения или невропатии.
Выявление и снижение факторов риска падений является ключевым элементом физикального обследования пожилых людей. Конкретные методы оценки подвижности пожилых людей включают стойки для стульев и Timed Up and Go, оба из которых являются валидированными тестами для оценки ограниченной подвижности и риска падений.
В целом, модель 4М является надежной основой, которая позволяет врачам оказывать последовательную и качественную поддержку гериатрическим пациентам. В то время как всесторонняя оценка пожилого человека включает в себя соображения физического осмотра, включенные в каждый из 4 М, каждый отдельный визит не обязательно должен включать в себя каждую часть этого протокола.
В этом видео мы демонстрируем подход к физическому обследованию пожилого человека, который включает в себя компоненты системы 4 М.
Для начала убедитесь, что пациент чувствует себя комфортно, задавая вопросы, например, есть ли у него боль или нужно ли ему пользоваться туалетом. Поинтересуйтесь, есть ли у пациента какие-либо специфические сенсорные нарушения, такие как нарушение зрения или слуха.
Затем обследуйте пациента на предмет потенциальных признаков дефицита питательных веществ, включая недостаточное питание. Оцените височную атрофию, атрофию больших групп мышц, надключичную атрофию и плохую посадку зубного протеза. Следите за потерей веса при последних визитах или изменениями в посадке одежды.
Наблюдайте за пациентом на предмет потенциальных признаков пренебрежения или когнитивных нарушений, включая неподходящий выбор одежды по сезону, неопрятный внешний вид или признаки плохой гигиены.
После этого обратите внимание на общие признаки нарушения слуха, в том числе на то, что люди плохо слышат в одной комнате или разговаривают по телефону, трудности с отслеживанием разговора или необходимостью просить людей повторять свои слова или проблемы со слухом из-за фонового шума.
Чтобы выявить нарушение слуха, проведите тест с растиранием пальцев или шепотом, а также отоскопическое исследование слуховых проходов на предмет закупорки серной пробы. Подробное обследование уха было рассмотрено в предыдущем видео JoVE «Осмотр уха».
При выявлении дефицита следует направить пациента к сурдологу.
Чтобы выявить любые зрительные дефициты, выполняйте маневры, включая экстраокулярные движения и наблюдение за нистагмом. Кроме того, исследуйте поля зрения и выполняйте тесты на остроту зрения с помощью стандартной таблицы Снеллена. Подробное обследование глаза было рассмотрено в предыдущем видео JoVE “Проверка зрения”.
Для начала спросите пациента, что важнее всего в его жизни и здоровье.
.
Затем предложите провести их через веб-сайт для самостоятельной идентификации приоритетов — Priorities Care Selfdirected Priority Identification — чтобы лучше понять их и их цели в области здравоохранения.
Спросите пациента, задумывался ли он о том, кто помог бы ему принять медицинское решение, если бы он не смог сделать это сам. Если да, спросите, заполнили ли они бланки предварительного распоряжения, завещания, доверенного лица или доверенности.
Пациенты могут посетить веб-сайт «Подготовьтесь к своему лечению», чтобы завершить процесс выбора лица, принимающего решения в сфере здравоохранения, и задокументировать свои пожелания.
Затем проведите регулярный медицинский осмотр, соответствующий поставленным пациентом целям. Например, если пациент выявляет желание стать волонтером в библиотеке, но испытывает боль в руке, обследуйтесь на наличие признаков артрита, воспалительных состояний или признаков сосудистой недостаточности.
Если пациент ставит перед собой цель проходить по миле в день, выполните маневры, основанные на мобильности, чтобы выявить препятствия на пути к этому и риски падений.
Чтобы получить информацию об употреблении пациентом наркотиков, спросите, какие лекарства он принимает, включая безрецептурные лекарства и добавки. Затем узнайте, как пациент принимает лекарства и использует ли он таблетницу или получает помощь от патронажной медсестры, члена семьи или друга.
Сравните список лекарств пациента со списком пива, чтобы определить потенциально неподходящие лекарства.
Рассмотрите возможность применения протокола отмены назначения, изложенного в Журнале Американской медицинской ассоциации по внутренним болезням или JAMA IM, если выявлены потенциально неподходящие лекарства или полипрагмазия. Протокол отмены назначения JAMA IM состоит из 5 шагов.
Во-первых, выясните все лекарства, которые пациент принимает в настоящее время, спросив их, и, при необходимости, свяжитесь с семьей пациента и их аптекой. После этого определите причину приема каждого лекарства.
Во-вторых, учитывайте общий риск нежелательных явлений у пациента с учетом состояния его здоровья и предпочтений.
Затем оцените каждое лекарство и риски в сравнении с пользой от его продолжения или прекращения.
После этого определите приоритеты лекарств, которые следует прекратить, начиная с лекарств, которые, как считается, имеют наибольший потенциал вреда и наименьший потенциал пользы.
Наконец, примите участие в поэтапном процессе прекращения приема лекарств и мониторинга повторяющихся симптомов с течением времени.
Во время встречи наблюдайте за речью пациента и обращайте внимание на повторяющиеся утверждения, расплывчатые ответы и трудности с подбором слов.
Затем спросите пациента, заметил ли он какие-либо изменения в своей памяти или мышлении. Если они дадут разрешение, попросите друзей и родственников предоставить сопутствующую историю, чтобы еще больше выяснить наличие или отсутствие когнитивных изменений.
Врач: «Часто в жизни моих пациентов есть люди. Они вовлечены в свою повседневную жизнь. Есть ли в вашей жизни кто-то, с кем вы чувствуете себя комфортно, когда я разговариваю, чтобы узнать вас лучше?»
Пациент: «О, конечно, да. Наверное, моя дочь знает меня лучше всех в эти дни. Она похожа на наседку. Она все время присматривает за мной. Так что, конечно. Я думаю, она может говорить обо мне».
Врач: «О, отлично, спасибо».
Нормализовать результаты тестирования для пациента. Сообщите им, что рутинная оценка трудностей с памятью и мышлением проводится как часть всего обследования.
Если вы находитесь в стационаре, оцените внимательность, чтобы исключить делирий, прежде чем выполнять мини-шестеренку. Чтобы оценить внимание, попросите пациента перечислить дни недели в обратном направлении или написать слово МИР задом наперед.
Затем проведите мини-шестеренку, тест на память из трех пунктов. На форме Mini-Cog и на веб-сайте есть проверенные списки слов, в том числе: «банан, восход, стул» или «лидер, время года, стол».
Доктор: «Я скажу вам три слова. Я хотел бы, чтобы вы постарались повторить мне эти слова, а затем запомнить их. Через несколько минут я снова спрошу вас, что это за слова».
Пациент: “OK”
Доктор: «Слова — банан, восход солнца, стул».
Пациент: «Банан, восход солнца, стул».
Врач: “Отлично”
Дайте пациенту лист бумаги с заранее нарисованным на нем кругом. Попросите их нарисовать часы со всеми цифрами и стрелками, указывающими конкретное время, например, десять минут одиннадцатого.
Теперь попросите пациента повторить слова, которые ему дали ранее.
Врач: «Вы можете вспомнить три слова, которые я просил вас запомнить?»
Пациент: «О, гм… Банан, восход солнца и стул, я думаю.
Врач: “Отлично”
Если пациент использует вспомогательное устройство для передвижения, спросите, какой тип устройства он использует и, если применимо, с какой стороны он его использует. Кроме того, спросите, было ли устройство установлено физиотерапевтом.
Наблюдайте за тем, как они используют оборудование, и убедитесь, что оно используется правильно и на соответствующей высоте.
Просмотрите жизненно важные показатели пациента в покое и выполните ортостатическое измерение жизненно важных показателей. Попросите пациента посидеть 5 минут, а затем измерьте его жизненные показатели. Попросите их встать из сидячего положения, при необходимости используя вспомогательное устройство. Оценивайте жизненные показатели через 1 и 3 минуты после стояния.
Затем проведите испытание стойки кресла с использованием стандартного кресла без колес и подлокотников. Попросите пациента скрестить руки перед грудью и встать из сидячего положения столько раз, сколько он сможет за 30 секунд. При необходимости пациент может использовать свои руки для стояния, и это должно быть внесено в документацию.
После этого выполните тест Timed Up and Go или TUG. Перед началом теста поставьте на пол стул без колес и с подлокотниками на расстоянии 3 или 10 футов от идентифицируемой отметки. Держите наготове секундомер, чтобы засекать время.
Пусть пациент начнет спиной к стулу. Попросите их скрестить руки перед грудью и расскажите им инструкции.
Врач: «Я попрошу вас скрестить руки перед грудью, и вы можете встать, подойти к стене, а затем вернуться на стул и сесть».
Пациент: «Хорошо».
Доктор: «Когда вы будете готовы».
Запустите таймер и попросите пациента встать из сидячего положения, скрестив руки перед грудью. Если они не могут стоять, они могут использовать свои руки, чтобы оттолкнуться от рук.
Как только он встанет, попросите пациента пройти около 10 футов, повернуться, вернуться к креслу и сесть. Остановите таймер, как только они сядут.
Во время ходьбы пациента во время TUG наблюдайте за его походкой. Составляющие их походки включают скорость ходьбы, длину шага, длину шага, ширину шага, высоту шага и размах руки.
