7.10: Концепция 4 М: Клинический случай и физикальное обследование пожилых людей

1. Общие соображения у пожилого человека

1. Прежде чем начать медицинский осмотр, убедитесь, что пациент чувствует себя комфортно (то есть не испытывает боли, ему не нужно пользоваться туалетом) и спросите о любых конкретных сенсорных факторах, о которых вы должны знать во время встречи (то есть о нарушениях зрения и слуха).
2. Наблюдайте за недостатком питательных веществ, включая недоедание. Следите за потерей веса при последних визитах или изменениями в посадке одежды. Оцените височную атрофию, атрофию крупных групп мышц (квадрицепсов), надключичную атрофию и плохую посадку зубного протеза.
3. Наблюдайте за пациентом на предмет потенциальных признаков пренебрежения или когнитивных нарушений, включая неподходящий выбор одежды по сезону, неопрятный внешний вид или признаки плохой гигиены.
4. Сенсорные нарушения
   1. Нарушение слуха: В дополнение к вопросу о нарушении слуха, экзаменатор должен обратить внимание на общие признаки нарушения слуха, включая трудности со слухом людей в одной комнате или по телефону, трудности с отслеживанием разговора или необходимость просить людей повторять свои слова, а также трудности со слухом людей из-за фонового шума. Рутинный скрининг на нарушение слуха должен включать в себя тест на растирание пальцев или шепот в дополнение к отоскопическому обследованию ушных каналов на предмет закупорки серной пробы. При обнаружении дефицита может быть проведена дополнительная инструментальная аудиометрия и направление к аудиологу.
   2. Нарушение зрения: В дополнение к задавать скрининговые вопросы на предмет ухудшения или дефицита зрения, экзаменатор должен выполнять маневры, включая экстраокулярные движения и наблюдение за нистагмом. Поля зрения следует проверять в дополнение к проверке остроты зрения с помощью стандартной таблицы глаз Снеллена.

2. Что важно

1. Спросите, рассматривал ли пациент свои конкретные цели в области здравоохранения, в том числе задачи, которые он выполнял бы больше, если бы мог выполнять их физически.
2. Чтобы помочь пациентам определить свои приоритеты, помогите им через самостоятельный веб-сайт или направьте их на него, если у них есть компьютер и доступ к Интернету. Одним из примеров является веб-сайт по самостоятельной идентификации приоритетов Patient Priorities Care: https://myhealthpriorities.org/.
3. Спросите пациента, думал ли он о том, кто помог бы ему принять медицинское решение, если бы он не мог. Если да, спросите, заполнили ли они предварительное распоряжение, завещание, доверенное лицо в сфере здравоохранения, доверенность или доверенность.
4. Пациенты могут посетить веб-сайт Prepare for Your Care (https://prepareforyourcare.org/welcome), чтобы завершить процесс выбора лица, принимающего решения в сфере здравоохранения, и задокументировать свои пожелания.
5. Проведите физикальное обследование в соответствии с поставленными пациентом целями. Например, если пациент желает стать волонтером в библиотеке, но испытывает боль в руке, обследуйтесь на наличие признаков артрита, воспалительных состояний или признаков сосудистой недостаточности. Если пациент ставит перед собой цель проходить милю в день, выполните перечисленные ниже маневры, основанные на мобильности, чтобы выявить препятствия на пути к этому и риски падений.

3. Лекарства

1. Спросите, какие лекарства принимает пациент, включая безрецептурные лекарства и добавки.
2. Спросите, как пациент принимает лекарства и получает ли он какую-либо помощь (патронажная медсестра, член семьи или друг, таблетница).
3. Сравните список лекарств пациента со списком пива, чтобы определить потенциально неподходящие лекарства.
4. Рассмотрите возможность применения протокола отмены назначения, изложенного в Журнале Американской медицинской ассоциации по внутренним болезням (JAMA IM), если выявлены потенциально неподходящие лекарства или полипрагмазия [JAMA IM Deprepribing].
5. Узнайте обо всех лекарствах, которые пациент принимает в настоящее время, спросив их и связавшись с семьей пациента и/или их аптекой, если это необходимо. Определите причину приема каждого лекарства.
6. Учитывайте общий риск нежелательных явлений у пациента, учитывая состояние его здоровья и предпочтения.
7. Оцените каждое лекарство и риски в сравнении с пользой от его продолжения или прекращения.
8. Отдавайте приоритет лекарствам, которые должны быть прекращены, начиная с лекарств, которые, как считается, имеют наибольший потенциал вреда и наименьший потенциал пользы.
9. Участвуйте в поэтапном процессе прекращения приема лекарств и отслеживайте повторяющиеся симптомы с течением времени.

4. Мышление

1. Во время встречи наблюдайте за речью пациента и отмечайте повторяющиеся утверждения, расплывчатые ответы и трудности с подбором слов.
2. Спросите пациента, заметил ли он какие-либо изменения в памяти или мышлении. Если они дадут разрешение, попросите друзей и родственников предоставить сопутствующую историю, чтобы еще больше выяснить наличие или отсутствие когнитивных изменений.
3. Нормализовать результаты тестирования для пациента. Скажите им, что трудности с памятью и мышлением обычно оцениваются как часть оценки.
4. Если вы находитесь в стационаре, оцените внимательность, чтобы исключить бред, прежде чем выполнять Mini-Cog. Чтобы оценить внимание, можно попросить пациента произносить дни недели задом наперед или написать слово МИР задом наперед.
5. Выполните мини-шестеренку. Сначала скажите пациенту: «Я дам вам список из трех слов. Я хочу, чтобы вы повторили их мне и попытались запомнить. Через некоторое время я снова спрошу вас, что это были за слова." В форме Mini-Cog есть проверенные списки слов, в том числе: "banana, sunrise, chair" или "leader, season, table". Mini-Cog доступен на разных языках.
6. Далее дайте пациенту лист бумаги с нарисованным на нем кругом и попросите нарисовать часы. Скажите: «Пожалуйста, нарисуйте часы со всеми цифрами. Нарисуйте время, чтобы было десять одиннадцатого.
7. Попросите пациента повторить слова, которые ему были даны ранее.
8. Подсчитайте балл пациента. Они получают один балл за каждое слово, которое они могут вспомнить, один балл, если цифры на часах расположены правильно, и один балл, если стрелки часов находятся в правильном положении.

5. Мобильность

1. Спросите пациента, использует ли он вспомогательное устройство, было ли оно установлено физиотерапевтом, какое вспомогательное устройство он использует и с какой стороны он его использует. Наблюдайте за тем, как они используют оборудование, и убедитесь, что оно используется правильно и на соответствующей высоте.
2. Просмотрите жизненно важные показатели пациента в покое и выполните жизненно важные ортостатические показатели. Попросите пациента посидеть 5 минут, а затем измерьте его жизненные показатели. Попросите их встать из сидячего положения, при необходимости используя вспомогательное устройство. Измерьте жизненно важные показатели еще раз через 1 и 3 минуты после того, как встанете.
3. Стойки для стульев: Используя стандартный стул без колес и подлокотников, попросите пациента скрестить руки перед грудью и встать из сидячего положения столько раз, сколько он сможет за 30 секунд. При необходимости пациент может использовать свои руки для стояния, что должно быть внесено в документацию.
4. Timed Up and Go (TUG)
   1. Перед началом теста поставьте на пол стул без колес и с подлокотниками на расстоянии от 3 до 10 футов от идентифицируемой отметки. Держите наготове секундомер, чтобы засекать время.
   2. Пусть пациент начнет спиной к стулу. Попросите их скрестить руки перед грудью и расскажите им инструкции. Скажи: «Я попрошу вас встать из сидячего положения, не используя руки. Затем вы пройдете 10 футов, место будет отмечено впереди, развернетесь и вернетесь».
   3. Запустите таймер и попросите ребенка встать из сидячего положения, скрестив руки перед грудью (руки скрещены от груди, чтобы пациент не мог использовать руки, чтобы встать). Если он не может стоять, он может использовать свои руки, чтобы оттолкнуться от рук.
   4. После того, как они встанут, пусть они пройдут 3 метра (~10 футов), повернутся, вернутся к стулу и сядут. Остановите таймер.
5. Во время ходьбы пациента во время TUG наблюдайте за его походкой. Составляющие их походки включают в себя скорость ходьбы, длину шага, длину шага и ширину шага — определения каждого из них приведены ниже.
   1. Скорость ходьбы: Расстояние с течением времени.
   2. Длина шага: расстояние между последовательными точками контакта пятки одной и той же ноги.
   3. Длина шага: расстояние между соответствующими последовательными точками контакта пятки противоположных ступней.
   4. Ширина шага/шага: расстояние из стороны в сторону между линией двух стоп.
   5. Высота ступени: расстояние, на которое нога пациента отрывается от пола при каждом шаге.
   6. Мах руки: Величина, с которой руки пациента естественно раскачиваются во время ходьбы.

Физикальное обследование играет важную роль у пожилых пациентов для выявления физиологических изменений старения, факторов риска и признаков патологии.

В то время как большинство общих принципов стандартного обследования для взрослых применимы к пожилым пациентам, существуют и дополнительные специфические соображения. Например, решающее значение имеют целенаправленные обследования когнитивного и функционального статуса, а также оценки слуха, зрения, состояния питания и нервной системы.

Медицинские работники должны быть ознакомлены с моделью, основанной на фактических данных, которая конкретно учитывает потребности пожилых людей. Хорошим примером является инициатива «Система здравоохранения, дружественная к пожилым людям».

Эта система была разработана Фондом Джона А. Хартфорда в партнерстве с Институтом здравоохранения для оптимизации ухода за пожилыми людьми и расширения их возможностей в медицинском обслуживании. В рамках инициативы используется система гериатрической медицины «4 М», а именно: «Что имеет значение», «Мобильность», «Лекарства» и «Мышление».

Первый элемент 4М определяет, что наиболее важно для пациента с точки зрения исхода его здоровья и предпочтений в лечении. Это может включать в себя управление любыми симптомами, которые у них могут быть, сохранение функций или максимальное увеличение продолжительности жизни.

Во время физического осмотра врачи могут следить за состоянием здоровья и могут помочь пациентам достичь реалистичных и достижимых результатов, которые соответствуют их индивидуальным целям и предпочтениям в области здравоохранения.

Большинство пожилых людей принимают несколько лекарств от различных заболеваний. Это называется полипрагмазией и может представлять высокий риск опасности для здоровья из-за лекарственного взаимодействия, взаимодействия лекарственного препарата с заболеванием или неподходящих доз. Полипрагмазия потенциально может вызвать неблагоприятные события, такие как падения, снижение когнитивных и функциональных функций, или, в крайних случаях, летальный исход.

Риски, связанные с полипрагмазией, могут быть сведены к минимуму с помощью второго компонента 4М – лекарства. В этом случае клиницисты оценивают назначение пациента с помощью «Списка пива» — консенсусного документа, определяющего потенциально вредные препараты для пожилых пациентов.

Если такие лекарства обнаружены в лекарствах пациента, существует несколько проверенных стратегий, таких как протокол отмены назначения, изложенный в Журнале внутренней медицины Американской медицинской ассоциации, чтобы помочь при рассмотрении вопроса об отмене назначения потенциально неподходящих и вредных лекарств.

Третий элемент, Mentation, включает в себя скрининг когнитивных нарушений у пожилых пациентов для улучшения выявления деменции, депрессии и делирия на ранней стадии.

Существует ряд когнитивных тестов для скрининга и диагностики основных когнитивных нарушений. Широко используемым и проверенным инструментом для скрининга когнитивных нарушений является мини-шестеренка.

Последним компонентом 4М является мобильность пациента. Пожилые люди подвержены падениям. Риск падения увеличивается с возрастом и другими заболеваниями, такими как артрит, нарушения зрения или невропатии.

Выявление и снижение факторов риска падений является ключевым элементом физикального обследования пожилых людей. Конкретные методы оценки подвижности пожилых людей включают стойки для стульев и Timed Up and Go, оба из которых являются валидированными тестами для оценки ограниченной подвижности и риска падений.

В целом, модель 4М является надежной основой, которая позволяет врачам оказывать последовательную и качественную поддержку гериатрическим пациентам. В то время как всесторонняя оценка пожилого человека включает в себя соображения физического осмотра, включенные в каждый из 4 М, каждый отдельный визит не обязательно должен включать в себя каждую часть этого протокола.

В этом видео мы демонстрируем подход к физическому обследованию пожилого человека, который включает в себя компоненты системы 4 М.

Для начала убедитесь, что пациент чувствует себя комфортно, задавая вопросы, например, есть ли у него боль или нужно ли ему пользоваться туалетом. Поинтересуйтесь, есть ли у пациента какие-либо специфические сенсорные нарушения, такие как нарушение зрения или слуха.

Затем обследуйте пациента на предмет потенциальных признаков дефицита питательных веществ, включая недостаточное питание. Оцените височную атрофию, атрофию больших групп мышц, надключичную атрофию и плохую посадку зубного протеза. Следите за потерей веса при последних визитах или изменениями в посадке одежды.

Наблюдайте за пациентом на предмет потенциальных признаков пренебрежения или когнитивных нарушений, включая неподходящий выбор одежды по сезону, неопрятный внешний вид или признаки плохой гигиены.

После этого обратите внимание на общие признаки нарушения слуха, в том числе на то, что люди плохо слышат в одной комнате или разговаривают по телефону, трудности с отслеживанием разговора или необходимостью просить людей повторять свои слова или проблемы со слухом из-за фонового шума.

Чтобы выявить нарушение слуха, проведите тест с растиранием пальцев или шепотом, а также отоскопическое исследование слуховых проходов на предмет закупорки серной пробы. Подробное обследование уха было рассмотрено в предыдущем видео JoVE «Осмотр уха».

При выявлении дефицита следует направить пациента к сурдологу.

Чтобы выявить любые зрительные дефициты, выполняйте маневры, включая экстраокулярные движения и наблюдение за нистагмом. Кроме того, исследуйте поля зрения и выполняйте тесты на остроту зрения с помощью стандартной таблицы Снеллена. Подробное обследование глаза было рассмотрено в предыдущем видео JoVE "Проверка зрения".

Для начала спросите пациента, что важнее всего в его жизни и здоровье.

.  

Затем предложите провести их через веб-сайт для самостоятельной идентификации приоритетов — Priorities Care Selfdirected Priority Identification — чтобы лучше понять их и их цели в области здравоохранения.

Спросите пациента, задумывался ли он о том, кто помог бы ему принять медицинское решение, если бы он не смог сделать это сам. Если да, спросите, заполнили ли они бланки предварительного распоряжения, завещания, доверенного лица или доверенности.

Пациенты могут посетить веб-сайт «Подготовьтесь к своему лечению», чтобы завершить процесс выбора лица, принимающего решения в сфере здравоохранения, и задокументировать свои пожелания.

Затем проведите регулярный медицинский осмотр, соответствующий поставленным пациентом целям. Например, если пациент выявляет желание стать волонтером в библиотеке, но испытывает боль в руке, обследуйтесь на наличие признаков артрита, воспалительных состояний или признаков сосудистой недостаточности.

Если пациент ставит перед собой цель проходить по миле в день, выполните маневры, основанные на мобильности, чтобы выявить препятствия на пути к этому и риски падений.

Чтобы получить информацию об употреблении пациентом наркотиков, спросите, какие лекарства он принимает, включая безрецептурные лекарства и добавки. Затем узнайте, как пациент принимает лекарства и использует ли он таблетницу или получает помощь от патронажной медсестры, члена семьи или друга.

Сравните список лекарств пациента со списком пива, чтобы определить потенциально неподходящие лекарства.

Рассмотрите возможность применения протокола отмены назначения, изложенного в Журнале Американской медицинской ассоциации по внутренним болезням или JAMA IM, если выявлены потенциально неподходящие лекарства или полипрагмазия. Протокол отмены назначения JAMA IM состоит из 5 шагов.

Во-первых, выясните все лекарства, которые пациент принимает в настоящее время, спросив их, и, при необходимости, свяжитесь с семьей пациента и их аптекой. После этого определите причину приема каждого лекарства.

Во-вторых, учитывайте общий риск нежелательных явлений у пациента с учетом состояния его здоровья и предпочтений.

Затем оцените каждое лекарство и риски в сравнении с пользой от его продолжения или прекращения.

После этого определите приоритеты лекарств, которые следует прекратить, начиная с лекарств, которые, как считается, имеют наибольший потенциал вреда и наименьший потенциал пользы.

Наконец, примите участие в поэтапном процессе прекращения приема лекарств и мониторинга повторяющихся симптомов с течением времени.

Во время встречи наблюдайте за речью пациента и обращайте внимание на повторяющиеся утверждения, расплывчатые ответы и трудности с подбором слов.

Затем спросите пациента, заметил ли он какие-либо изменения в своей памяти или мышлении. Если они дадут разрешение, попросите друзей и родственников предоставить сопутствующую историю, чтобы еще больше выяснить наличие или отсутствие когнитивных изменений.

Врач: «Часто в жизни моих пациентов есть люди. Они вовлечены в свою повседневную жизнь. Есть ли в вашей жизни кто-то, с кем вы чувствуете себя комфортно, когда я разговариваю, чтобы узнать вас лучше?»

Пациент: «О, конечно, да. Наверное, моя дочь знает меня лучше всех в эти дни. Она похожа на наседку. Она все время присматривает за мной. Так что, конечно. Я думаю, она может говорить обо мне».

Врач: «О, отлично, спасибо».

Нормализовать результаты тестирования для пациента. Сообщите им, что рутинная оценка трудностей с памятью и мышлением проводится как часть всего обследования.

Если вы находитесь в стационаре, оцените внимательность, чтобы исключить делирий, прежде чем выполнять мини-шестеренку. Чтобы оценить внимание, попросите пациента перечислить дни недели в обратном направлении или написать слово МИР задом наперед.

Затем проведите мини-шестеренку, тест на память из трех пунктов. На форме Mini-Cog и на веб-сайте есть проверенные списки слов, в том числе: «банан, восход, стул» или «лидер, время года, стол».

Доктор: «Я скажу вам три слова. Я хотел бы, чтобы вы постарались повторить мне эти слова, а затем запомнить их. Через несколько минут я снова спрошу вас, что это за слова».

Пациент: "OK"

Доктор: «Слова — банан, восход солнца, стул».

Пациент: «Банан, восход солнца, стул».

Врач: "Отлично"

Дайте пациенту лист бумаги с заранее нарисованным на нем кругом. Попросите их нарисовать часы со всеми цифрами и стрелками, указывающими конкретное время, например, десять минут одиннадцатого.

Теперь попросите пациента повторить слова, которые ему дали ранее.

Врач: «Вы можете вспомнить три слова, которые я просил вас запомнить?»

Пациент: «О, гм... Банан, восход солнца и стул, я думаю.

Врач: "Отлично"

Если пациент использует вспомогательное устройство для передвижения, спросите, какой тип устройства он использует и, если применимо, с какой стороны он его использует. Кроме того, спросите, было ли устройство установлено физиотерапевтом.

Наблюдайте за тем, как они используют оборудование, и убедитесь, что оно используется правильно и на соответствующей высоте.

Просмотрите жизненно важные показатели пациента в покое и выполните ортостатическое измерение жизненно важных показателей. Попросите пациента посидеть 5 минут, а затем измерьте его жизненные показатели. Попросите их встать из сидячего положения, при необходимости используя вспомогательное устройство. Оценивайте жизненные показатели через 1 и 3 минуты после стояния.

Затем проведите испытание стойки кресла с использованием стандартного кресла без колес и подлокотников. Попросите пациента скрестить руки перед грудью и встать из сидячего положения столько раз, сколько он сможет за 30 секунд. При необходимости пациент может использовать свои руки для стояния, и это должно быть внесено в документацию.

После этого выполните тест Timed Up and Go или TUG. Перед началом теста поставьте на пол стул без колес и с подлокотниками на расстоянии 3 или 10 футов от идентифицируемой отметки. Держите наготове секундомер, чтобы засекать время.

Пусть пациент начнет спиной к стулу. Попросите их скрестить руки перед грудью и расскажите им инструкции.

Врач: «Я попрошу вас скрестить руки перед грудью, и вы можете встать, подойти к стене, а затем вернуться на стул и сесть».

Пациент: «Хорошо».

Доктор: «Когда вы будете готовы».

Запустите таймер и попросите пациента встать из сидячего положения, скрестив руки перед грудью. Если они не могут стоять, они могут использовать свои руки, чтобы оттолкнуться от рук.

Как только он встанет, попросите пациента пройти около 10 футов, повернуться, вернуться к креслу и сесть. Остановите таймер, как только они сядут.

Во время ходьбы пациента во время TUG наблюдайте за его походкой. Составляющие их походки включают скорость ходьбы, длину шага, длину шага, ширину шага, высоту шага и размах руки.