Использование ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи для улучшения навыков физического осмотра: органы

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, или POCUS, является портативным и менее сложным методом, чем обычное ультразвуковое исследование. Обычно она проводится у постели больного в дополнение к регулярным физическим осмотрам, обычно с акцентом на конкретный клинический вопрос. Например, POCUS может использоваться в диагностических целях, например, для подтверждения наличия камней в желчном пузыре. Кроме того, его можно использовать для контроля во время клинических процедур, таких как сосудистый доступ, торакоцентез, артроцентез и местная анестезия.

POCUS предполагает использование небольшого портативного устройства, называемого датчиком. Датчик испускает ультразвуковые волны в организм. Некоторые из этих волн отражаются от тканей тела обратно к преобразователю, и они используются для построения изображения. Усиление отраженных волн или яркость можно регулировать с помощью функции усиления. Увеличение коэффициента усиления приводит к усилению отраженных волн или сигналов, что приводит к пропорциональному увеличению яркости изображения.

В основном существует три типа сигналов, получаемых от организма. Гиперэхогенные сигналы выглядят яркими и образуются, когда такие структуры, как кости и твердые ткани, отражают все излучаемые волны обратно к преобразователю. Гипоэхогенные сигналы дают различные оттенки серого и генерируются, когда такие структуры, как мягкие ткани, отражают только часть волн. Безэховые сигналы приводят к появлению черных областей и наблюдаются, когда жидкости организма, такие как кровь, моча и амниотическая жидкость, не отражают никаких волн.

В зависимости от типа органа и требуемой глубины проникновения используются различные преобразователи. Частота волн определяет глубину проникновения. Линейный преобразователь с частотой волн от 10 до 15 мегагерц имеет меньшую глубину, но дает более высокое разрешение. В отличие от этого, криволинейный преобразователь с фазированной решеткой с низкочастотными волнами от 2 до 5 МГц обеспечивает более глубокое проникновение, но дает низкое разрешение. Таким образом, для обследования повреждений кожи будет использоваться линейный матричный преобразователь, в то время как для обследования такого органа, как печень, предпочтение отдается криволинейному преобразователю. Преобразователь с фазированной решеткой занимает мало места, поэтому его обычно используют для эхокардиографии.

В обучении ультразвук может облегчить обучение сложным навыкам, таким как обследование сердечно-сосудистой системы, легких, брюшной полости и щитовидной железы. Ультразвуковое исследование дает визуальные подсказки к аускультации и позволяет в режиме реального времени визуализировать закрытие сердечных клапанов и время систолы и диастолы.

Кроме того, пальпация определенных частей тела, таких как брюшная аорта, щитовидная железа и край печени, часто встречается с неопределенностью. Ультразвуковое исследование повышает точность пальпации, так как позволяет подтвердить положение руки и проверить полученные результаты. При перкуссии измерения хода диафрагмы и объема печени могут быть дополнительно сравнены и подтверждены ультразвуковыми измерениями, что помогает учащимся отточить технику удара.

В первой части этой серии видео мы продемонстрируем, как использовать POCUS для облегчения изучения обследования щитовидной железы, легких, сердца, печени и селезенки у здорового человека.

Для начала, во-первых, выберите подходящий зонд исходя из органа тела, который вы планируете обследовать. Для поверхностных структур, таких как щитовидная железа, выбирайте линейный зонд, а для более глубоких структур, таких как желчный пузырь, выбирайте криволинейный зонд. В случае визуализации сердца следует использовать датчик с фазированной решеткой.

Затем выберите подходящую предустановку обследования в соответствии с исследуемой областью тела. Например, выберите сердечную предустановку для обследования сердца. Нанесите гель на зонд, чтобы обеспечить передачу ультразвукового луча от зонда к телу. После этого поместите щуп над интересующим органом.

Чтобы избежать скольжения, крепко держите щуп большим пальцем с одной стороны, а указательным и средним пальцами с противоположной стороны, позволяя мизинцу и нижней ладони упираться в поверхность тела для устойчивости.

При кардиологическом обследовании индикатор обычно находится в правой части экрана, хотя в некоторых медицинских учреждениях он находится с левой стороны. Для всех остальных приложений индикатор находится в левой части экрана. Индикатор на зонде обычно направлен на правый бок или голову пациента, за исключением ультразвукового исследования сердца.

Теперь изображение должно быть оптимизировано на экране с помощью опций глубины и усиления. Для этого сначала отрегулируйте глубину так, чтобы интересующая структура находилась в середине экрана. После этого регулируйте усиление до тех пор, пока целевая структура не станет достаточно яркой, чтобы четко видеть без размывания безэховых структур.

О пальпации щитовидной железы шла речь в предыдущем видео JoVE “Обследование щитовидной железы”.

Учащиеся обычно не чувствуют себя уверенно во время пальпации щитовидной железы из-за ее тонкой природы. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать местоположение щитовидной железы в реальном времени, что помогает повысить уверенность учащихся и отточить их навыки пальпации.

Поскольку щитовидная железа является поверхностной структурой, для ее исследования используйте линейный зонд. Затем выберите вариант поверхностной предустановки, присутствующий на ультразвуковом экране. Когда пациент находится в сидячем положении, осторожно наклоните его голову немного вверх, чтобы обеспечить лучший доступ к области шеи. Когда смазанный гелем зонд находится в поперечном положении, осторожно наденьте его на шею пациента. По мере появления изображения на экране оптимизируйте вид с помощью параметров глубины, усиления и других параметров.

Перешеек щитовидной железы должен появиться на экране. Теперь осторожно переместите зонд вправо и влево от шеи пациента и определите правую и левую доли щитовидной железы, сонной артерии и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Отметьте уровень перешейка на шее пациента с помощью ручки для разметки кожи.

Теперь поверните щуп на 90 градусов так, чтобы индикатор был ориентирован в сторону головы пациента. Такая ориентация зонда дает сагиттальный вид перешейка щитовидной железы. С помощью зонда, помещенного на шею, попросите пациента проглотить и понаблюдайте за движением перешейка вверх. Снимите ультразвуковой датчик и очистите шею пациента.

Наконец, пальпируйте щитовидную железу, руководствуясь отметинами кожи и знаниями, полученными в результате визуализации окружающих структур.

Перкуссия легкого ранее была продемонстрирована в видеоролике JoVE «Респираторный экзамен II: перкуссия и аускультация».

В большинстве случаев учащиеся не чувствуют себя достаточно уверенно, нажимая на диафрагмы. Ультразвук позволяет визуализировать движения диафрагмы в режиме реального времени, что помогает повысить уверенность учащихся и улучшить их навыки игры на ударных инструментах.

Чтобы начать ультразвуковое исследование, сначала выберите криволинейный зонд и нанесите на него гель. Затем нажмите на предустановку брюшной полости, присутствующую на экране. Теперь примите пациент в сидячее положение, скрестив руки на груди и дотянувшись ладонями до плеча. Направьте зонд с индикатором в сторону головы пациента и наденьте его на заднюю грудную клетку. Когда на экране появляется изображение легких и других органов брюшной полости, оптимизируйте обзор с помощью функций глубины и усиления, а затем определите диафрагму.

Теперь попросите пациента сделать вдох и задержать дыхание. Далее следует определить диафрагму и отметить ее уровень на теле пациента. После этого попросите пациента сделать выдох и задержать дыхание, обратите внимание на движение диафрагмы, отметьте ее уровень. Наконец, используйте перкуссию для определения хода диафрагмы с вдохом и выдохом.

Аускультация сердца обсуждалась в предыдущих видеороликах JoVE “Кардиологический осмотр II: Аускультация” и “Кардиологический осмотр III: Аномальные сердечные тоны”.

У тех, кто рано изучает кардиологическое обследование, часто возникают трудности с корреляцией сердечных тонов с анатомией сердца, что может повлиять на их понимание происхождения сердечных тонов и диагностику сердечных заболеваний у пациентов. POCUS позволяет установить прямую корреляцию между движением сердечных клапанов и связанными с ним звуками и, следовательно, помогает в точном обследовании сердца.

Для начала возьмите ФР-щуп и нанесите на него гель-смазку. Затем выберите сердечную предустановку, доступную на вкладке выбора предустановки. Для изучения физикального осмотра индикатор ультразвукового экрана должен находиться в правой части экрана. Направив индикатор зонда на правое плечо пациента, поместите зонд на левую верхнюю границу грудины и сдвиньте вниз, пока не станет виден вид на длинную ось парастернально. Оптимизируйте полученное ультразвуковое изображение с помощью применимых дисков. После этого запишите короткий видеоролик с изображением УЗИ.

На ультразвуковом изображении обратите внимание на движение митрального клапана и соотнесите его с первым сердечным тоном, S1, вызванным закрытием митрального и трикуспидального клапанов. Далее обратите внимание на движение аортального клапана и соотнесите его со вторым сердечным тоном, S2, производимым из-за закрытия аортального и легочного клапанов. Наблюдая за движением клапанов, также обратите внимание на сроки появления шумов аортальной регургитации и митральной регургитации. Теперь вернитесь к парастернальному виду сердца по длинной оси и аускультируйте сердце, наблюдая за движением клапанов.

Далее пальпируйте точку максимального импульса и поместите зонд в эту точку так, чтобы индикатор был направлен на левую сторону пациента. Такая ориентация зонда обеспечивает апикальный 4-камерный вид сердца. Оптимизируйте полученное ультразвуковое изображение, а затем запишите короткий видеоролик апикального 4-камерного обзора. На видеоклипе понаблюдайте за открытием и закрытием митрального и трикуспидального клапанов и соотнесите это с первым сердечным тоном, S1. Наблюдайте за желудочками во время диастолической и систолической фаз каждого сердечного цикла и приурочьте его к открытию и закрытию митрального клапана. Кроме того, соотнесите третий, S3, и четвертый, S4, сердечные звуки с ранней и поздней диастолой.  

Перкуссия и пальпация печени обсуждались в предыдущих видеороликах JoVE “Abdominal Exam II: Percussion” и “Abdominal Exam III: Palpation”.

Новичкам часто бывает сложно уверенно найти край печени при пальпации и примерить размер печени ударным методом. POCUS обеспечивает неинвазивный способ визуализации печени и, следовательно, может помочь учащимся в правильном обследовании печени.

Для обследования печени используйте криволинейный зонд и нанесите на него гель. Далее выберите предустановку брюшной полости, доступную на экране УЗИ. Теперь примите больного в положение лежа на спине. Направив индикатор зонда в сторону головы пациента, расположите зонд на среднеключичной линии в сагиттальной плоскости. На экране должно появиться изображение печени. Оптимизируйте полученное изображение с помощью функций глубины и усиления.

Теперь попросите пациента вдохнуть и выдохнуть и понаблюдайте за движением печени при дыхании. Затем заморозьте и получите изображение и используйте его для измерения вертикального размаха печени. Теперь проведите зондом по среднеключичной линии сначала краниально, а затем каудально, чтобы определить и отметить верхние и нижние края печени на коже пациента.

Наконец, прощупайте пласт печени в среднеключичной линии и сравните измерения, полученные с помощью перкуссии и ультразвукового сканирования. Используйте контрольную отметку нижнего края печени, выявленную во время ультразвукового исследования, для направления пальпации края печени.

Перкуссия и пальпация селезенки обсуждались в предыдущих видеороликах JoVE “Брюшной Осмотр II: Перкуссия” и “Абдоминальный Осмотр III: Пальпация”.

Как правило, пальпировать селезенку нормального размера не представляется возможным. Тем не менее, во время обследования POCUS позволяет учащимся понять нормальное расположение селезенки и с вдохновением наблюдать за движением селезенки по направлению к руке.

Для осмотра селезенки выбирают криволинейный зонд и наносят на него гель. Далее выберите предустановку брюшной полости, присутствующую на ультразвуковом экране. Направив индикатор зонда в сторону головы пациента, поместите зонд в корональную плоскость на левой средней подмышечной линии. Оптимизируйте полученное изображение с помощью функций глубины и усиления, до тех пор, пока ультразвуковое изображение селезенки не появится четко на экране.

Далее попросите пациента сделать вдох и выдох, и обратите внимание на движение селезенки при дыхании. Теперь с помощью пальпации определите самое нижнее межреберье в передней подмышечной линии, также известное как точка Кастеля. Отметьте точку Кастелла на коже. Когда пациент делает вдох и удерживает дыхание, сдвиньте ультразвуковой датчик каудально, чтобы найти самое нижнее межреберье, где селезенка все еще может быть видна на вдохе. Отметьте эту точку на коже. Сравнение этих двух отмеченных линий может быть полезным для понимания того, как перкуссия в точке Кастеля может идентифицировать спленомегалию.