7.2: Использование ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи для улучшения навыков физического осмотра: коленного и плечевого суставов

1. Краткая ориентация на ультразвуковую визуализацию опорно-двигательного аппарата

1. Для большинства обследований опорно-двигательного аппарата следует выбирать линейный датчик и предустановку опорно-двигательного аппарата.
2. Зондовый индикатор в большинстве случаев ориентирован проксимально или медиально.
3. К распространенным структурам, которые визуализируются с помощью ультразвука, относятся кости, сухожилия, связки и мышцы.
4. Кости гиперэхогенны и создают теневые артефакты сзади.
5. Сухожилия и связки гиперэхогенны и имеют фибриллярный вид.
6. Мышцы выглядят относительно гипоэхогенными и поперечно-полосатыми.

2. Обследование коленного сустава

1. Ознакомьтесь с обследованием коленного сустава здесь: JoVE Video 10203: Обследование коленного сустава
2. Выберите линейный датчик и предустановку опорно-двигательного аппарата на ультразвуковом аппарате.
3. Примите пациент в положение лежа на спине.
4. Начните с определения сухожилия квадрицепса в сагиттальной проекции. Коррелируют это с расположением клинически пальпируемого выпота коленного сустава в надколенной сумке.
5. Сдвиньте зонд снизу над надколенником к сухожилию надколенника с прикреплением его к бугристости большеберцовой кости. Это область для осмотра и пальпации для выявления препателлярного и инфрапателлярного бурсита и болезни Осгуда-Шлаттера.
6. Переместите зонд к медиальному колену так, чтобы индикатор был направлен проксимально. Определите медиальную линию сустава, медиальную коллатеральную связку (МКЛ) и медиальный мениск. Коррелирует это с болезненностью суставной линии при пальпации, связанной с остеоартрозом и разрывом мениска. Подчеркните эффект применения вальгусной нагрузки на колено при растяжении или разрыве MCL.
7. Сдвиньте датчик дистально и поверните его наискось, чтобы найти место скопления sartorius, gracilis, и semitendinofisis на большеберцовой кости, которая является областью ансериновой сумки. Коррелируют это с выявлением ансеринового бурсита при пальпации.
8. Переместите зонд на боковую сторону колена так, чтобы индикатор щупа был направлен проксимально. Определите линию бокового сустава, латеральный надмыщелок бедренной кости, латеральную коллатеральную связку (LCL), латеральный мениск и головку малоберцовой кости. Коррелирует это с болезненностью суставной линии при пальпации, связанной с остеоартрозом и разрывом мениска. Подчеркните эффект от применения варусной нагрузки на колено, если ЛКЛ растянут или разорван.
9. Сдвиньте зонд дистально и дальше вперед, чтобы определить бугорок Герди и подвздошно-большеберцовую (IT) полосу. Обратите внимание на IT-бандаж, проходящий по латеральному надмыщелку бедренной кости, когда колено полностью разгибается. Коррелируйте это с болью, возникающей в туберкуле Герди, и с пальпацией латерального надмыщелка с активным сгибанием и разгибанием колена для диагностики синдрома IT-бандажа.

3. Обследование плеча

1. Ознакомьтесь с обследованием плечевого сустава здесь: JoVE Video 10173: Shoulder Exam I, и JoVE Video 10185: Shoulder Exam II.
2. Выберите линейный датчик и предустановку опорно-двигательного аппарата на ультразвуковом аппарате.
3. Положите пациента в сидячее положение, согнув локоть, сложив руку и положив ее на бедро.
4. Поместите зонд в поперечной плоскости над передней стороной проксимального отдела плечевой кости и определите длинную головку сухожилия двуглавой мышцы плеча. Соотнесите это местоположение с нежностью, вызванной тестами Спида и Ергасона.
5. Сдвиньте зонд медиально, вращая плечо наружу, чтобы определить сухожилие и мышцу подлопаточной мышцы. Соотнесите динамическое движение под действием ультразвука с функцией мышцы и проверкой с помощью сопротивления внутреннему вращению.
6. Сдвиньте зонд в сторону при внутреннем вращении плеча, чтобы определить малую круглую мышцу и подостное сухожилие и мышцу. Соотнесите динамическое движение под действием ультразвука с функцией мышцы и проверкой с помощью сопротивления внешнему вращению.
7. Поверните щуп так, чтобы индикатор был направлен проксимально и расположен над боковой стороной плеча. Определите акромиальный отросток и сухожилие надостной мышцы. Дополнительно наблюдают за движением сухожилия надостной мышцы под акромионным отростком с отведением плеча. При импинджмент-синдроме плечевого сустава боль возникает из-за соперничества структур между акромионным отростком и головкой плечевой кости.
8. Расположите зонд вдоль верхней части ключицы и определите акромиально-ключичный сустав. Коррелирует это с болезненностью при пальпации над этим местом у пациентов с акромиально-ключичным артритом.

УЗИ на месте оказания медицинской помощи или POCUS прост в использовании, обладает повышенной мобильностью благодаря необходимому меньшему количеству оборудования и может проводиться в различных условиях. Это также намного безопаснее и дешевле, чем методы визуализации, такие как компьютерная томография.

POCUS может быть полезен, когда определенные результаты обследования трудно оценить с помощью пальпации, перкуссии или аускультации, и может облегчить изучение элементов кардиологического, легочного, абдоминального, скелетно-мышечного и сосудистого обследований.

С помощью ультразвука анатомия колена и плеча легко визуализируется, что позволяет лучше понять анатомическую основу многих исследовательских маневров. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить повреждения сухожилий, связок и мышц, наличие жидкости, структурные аномалии и переломы костей в опорно-двигательном аппарате.

В случае коленного сустава ультразвуковое исследование помогает при обнаружении травм четырехглавой мышцы и сухожилия надколенника; травм медиальной и латеральной коллатеральных связок; разрывов менисков; выпотов; дегенеративных изменений; бурсита надпателлярной, препателлярной, инфрапателлярной и пансериновой сумки; и других подобных заболеваний. С другой стороны, в плече ультразвук может быть полезен в диагностике заболевания вращательной манжеты плеча, травма двуглавой мышцы плеча, заболевание акромиально-ключичного сустава, а также другие патологии плечевого сустава.

Ультразвук также является методом динамической визуализации, который может выделять движение суставов и мышц в режиме реального времени. Таким образом, это может привести к улучшению усвоения экзаменационных навыков при выполнении в сочетании со специфическими маневрами. Например, импинджмент-синдром плечевого сустава может быть лучше понят учащимися, проходящими медицинский осмотр, если они видят анатомию и динамические движения под ультразвуковым контролем.

Обследование опорно-двигательного аппарата является особенно сложным навыком для освоения, включающим интеграцию технических навыков выполнения конкретных маневров с соответствующей клинической анатомией и физиологией суставов. В целом, интеграция ультразвука с другими клиническими навыками приводит к повышению уверенности и точности при проведении физического осмотра. В этом видео мы продемонстрируем, как использовать POCUS для облегчения изучения обследования коленного и плечевого суставов.

Для большинства обследований опорно-двигательного аппарата следует выбирать линейный датчик и предустановку опорно-двигательного аппарата. Для исследования индикатор зонда обычно ориентирован проксимально по длинной оси. Ориентация щупа по короткой оси остается на усмотрение человека, выполняющего экзамен, так что он понимает, что анатомически находится слева и справа на экране.

Кости, сухожилия, связки и мышцы — вот некоторые из распространенных структур, которые исследуются с помощью ультразвуковой визуализации. На ультразвуковом изображении кости выглядят гиперэхогенными, и они создают теневой артефакт сзади. Помимо костей, сухожилия и связки также оказываются гиперэхогенными, и они имеют фибриллярный вид. Напротив, мышцы выглядят относительно гипоэхогенными и поперечно-полосатыми.

Об обследовании коленного сустава шла речь в предыдущем видеоролике JoVE "Обследование коленного сустава".

Учащиеся часто не чувствуют себя уверенно при осмотре колена из-за недостаточного понимания анатомии. POCUS позволяет соотнести физический осмотр с основными структурами колена, повышая уверенность учащихся и понимание осмотра коленного сустава.

Для начала возьмите линейный щуп и нанесите на него гель. Далее выберите предустановку опорно-двигательного аппарата, доступную на экране УЗИ. Теперь попросите пациента лечь в положение лежа на спине, слегка согнув колено. Направив индикатор зонда в сторону головы, поместите зонд на переднее колено пациента. Затем оптимизируйте полученное ультразвуковое изображение с помощью опций глубины и усиления.

Теперь начнем с определения сухожилия и надколенника фибриллярной четырехглавой мышцы, а также бедренной кости. В здоровом колене небольшое количество безэховой жидкости может присутствовать в надбрапателлярной сумке, и при физикальном осмотре эта область должна быть обследована с осмотром и пальпацией на предмет выпота.

Далее сдвиньте зонд снизу над надколенником и определите сухожилие надколенника с его прикреплением к бугристости большеберцовой кости. Это область для осмотра и пальпации для выявления препателлярного и инфрапателлярного бурсита и болезни Осгуда-Шлаттера.

Теперь переместите зонд к медиальному колену так, чтобы индикатор был направлен проксимально. Определите линию медиального сустава, медиальную коллатеральную связку или MCL и медиальный мениск. Пальпация медиальной линии сустава важна при разрывах мениска и остеоартрите, а применение варусного и вальгусного напряжения помогает определить растяжение или разрыв MCL.

Затем сдвиньте датчик дистально и поверните его наискось, чтобы найти место вставки sartorius, gracilis, и semitendinomicis на большеберцовой кости, где находится pes anserine bursa. При ангсериновом бурсите пальпация над ансериновой сумкой вызывает болезненность.

Переместите зонд на боковую сторону колена так, чтобы индикатор щупа был направлен проксимально. Определите линию латерального сустава, латеральный надмыщелок бедренной кости, латеральную коллатеральную связку или LCL, латеральный мениск и головку малоберцовой кости. Пальпация линии бокового сустава важна при разрывах мениска и остеоартрите, а применение варусного и вальгусного напряжения помогает определить растяжение или разрыв LCL.

Затем сдвиньте зонд дистально и дальше вперед, чтобы определить бугорок Герди и подвздошно-большеберцовую или IT-бандаж. Обратите внимание, что IT-бандаж проходит по латеральному надмыщелку бедренной кости, когда колено полностью разгибается. Эта область может быть исследована для диагностики синдрома IT-бандажа, включая пальпацию бугорка Герди.

Об обследовании плечевого сустава мы говорили в предыдущих видеороликах JoVE "Shoulder Exam I" и "Shoulder Exam II".

Учащиеся часто испытывают трудности с пониманием и запоминанием осмотра плечевого сустава из-за его сложной анатомии и большого количества маневров, связанных с обследованием плечевого сустава. Ультразвук позволяет учащимся эффективно соотносить физический осмотр с основной анатомией.

Сначала возьмите линейный датчик и выберите предустановку опорно-двигательного аппарата на ультразвуковом аппарате. Затем попросите пациента принять сидячее положение, согнув локоть и сложив руку

Теперь поместите зонд в поперечной плоскости над передним плечом и затем определите длинную головку сухожилия двуглавой мышцы плеча. Тесты Ергасуна и Спида используются для выявления патологии длинной головки сухожилия бицепса и вызывают боль в области сухожилия.

После этого оптимизируем полученное изображение с помощью функции глубины и усиления. Чтобы выявить артефакт анизотропии, осторожно обмахните зонд и отметьте изменения на изображении.

Сдвиньте зонд медиально, вращая плечо наружу, чтобы определить сухожилие и мышцу подлопаточной мышцы. Обратите внимание на динамическое движение под действием ультразвука с функцией мышц и физическим обследованием путем сопротивления внутреннему вращению.

Затем сдвиньте зонд в сторону, вращая плечо изнутри, чтобы определить сухожилие и мышцу малой и подостной мышцы. Наблюдайте за динамическим движением под действием ультразвука с функцией мышцы и тестированием с сопротивлением внешнему вращению.

Теперь поверните щуп так, чтобы индикатор был направлен проксимально и расположен над боковой стороной плеча. Затем определите акромиальный отросток и сухожилие надостной мышцы на изображении. Обратите внимание на динамическое движение под ультразвуком с функцией мышцы.

Дополнительно наблюдают за движением сухожилия надостной мышцы под акромионным отростком с отведением плеча. При импинджмент-синдроме плечевого сустава боль возникает из-за соперничества структур между акромионным отростком и головкой плечевой

Затем расположите зонд вдоль верхней части ключицы и определите акромиально-ключичный сустав на изображении. У пациентов с акромиально-ключичным артритом костные шпоры и скопление жидкости появляются вблизи акромиально-ключичного сустава. При физикальном осмотре суставное пространство сжимается с помощью теста на аддукцию через плечо, что вызывает боль в области АС сустава.