Микрососудистой декомпрессии: Существенные Хирургические принципы и технические нюансы

Общая цель данной процедуры заключается в безопасной декомпрессии сосуда, сдавливающего тройничный нерв. Это достигается путем первоначального правильного позиционирования пациента. Вторым этапом процедуры является выполнение подходящего кожного разреза.

Третьим этапом процедуры является высверливание кости и рассечение твердой мозговой оболочки стандартным способом. Заключительным этапом является обнажение верхней части мостомозжечкового угла, декомпрессия нерва и закрытие раны. В конечном итоге применение микроваскулярной декомпрессии позволяет добиться отличного результата в плане облегчения боли при минимальной хирургической заболеваемости.

Сегодня мы продемонстрируем, как выполняется микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва для лечения невралгии тройничного нерва. Основное преимущество данной операции заключается в устранении главной причины невралгии тройничного нерва, которой обычно является компрессия нерва кровеносным сосудом. Эта процедура имеет значительное преимущество перед другими методами, такими как радиочастотная абляция, деструкция, баллонная компрессия или радиохирургия, поскольку нерв возвращается в более благоприятную среду.

Причину компрессии обычно выявляют и устраняют, при этом результаты лечения оказываются отличными. Пациенты, перенесшие операцию, обычно испытывают немедленное облегчение боли в послеоперационный период, и такой эффект наблюдается примерно у 80–90% пациентов спустя 10 лет. Как правило, мы ожидаем, что от 60 до 70% этих пациентов останутся без болевого синдрома.

После доставки пациента в операционную проводится индукция анестезии. Используется как местная, так и общая анестезия. После введения анестезии зафиксируйте пациента на операционном столе с помощью штифтов.

Переведите пациента в положение на боку на операционном столе («lateral park bench position») так, чтобы сторона, с которой планируется микроваскулярная декомпрессия, была обращена вверх. Затем заложите подкладки в области точек давления и установите аксиллярный валик. Надежно закрепите грудную клетку и бедра пациента к столу с помощью фиксирующей ленты, чтобы обеспечить возможность последующего поворота стола.

При необходимости зафиксируйте плечо пациента пластырем для обеспечения визуализации. Поверните голову примерно на 10–15 градусов в сторону, противоположную пораженной стороне. Поворот головы не должен превышать 30 градусов.

Затем слегка согните шею следующего животного так, чтобы планируемая траектория хирургического доступа была почти перпендикулярна полу, а темя было слегка наклонено вниз. Убедитесь в отсутствии патологического сдавления венозного оттока из головы. В частности, между нижней челюстью и верхней частью грудной клетки должно оставаться пространство шириной не менее двух пальцев.

Затем зафиксируйте голову с помощью трехточечной фиксации. Следующий шаг — подключение электрофизиологических электродов для мониторинга слуховых вызванных ответов ствола мозга и активности лицевого нерва. Отлично. Стоп. Перед проведением предоперационной подготовки и наложением стерильного белья определите внешние анатомические ориентиры.

Рекомендуется нанести линию иниона несмываемым маркером. Эта пунктирная линия обозначает поверхностную проекцию расположения поперечного синуса. Затем проведите пунктирную линию вдоль хода двубрюшной борозды.

Участок этой линии ниже финальной линии представляет собой поверхностное обозначение расположения сигмовидного синуса. Выполните криволинейный разрез длиной с ушную раковину, примерно на ширину двух пальцев позади метки в определенном месте разреза. Проведите предоперационную подготовку и обложите пациента салфетками, затем с помощью скальпеля углубите разрез.

Затем с помощью скальпеля и монополярного коагулятора выполните диссекцию до кости. Далее установите в операционном окне самораскрывающие ретракторы. Чтобы приступить к C-краниэктомии, представьте себе поверхностное расположение места слияния поперечного и сигмовидного синусов.

Начните сверление для обнажения места слияния поперечного и сигмовидного синусов. Следующим шагом является выполнение краниэктомии размером 3 см с помощью бора M8. После обнажения поперечного и сигмовидного синусов тщательно обработайте края кости воском экстраорально.

Важно выполнить достаточное латеральное сверление, чтобы обеспечить надлежащее отогнутие и визуализацию твердой мозговой оболочки. При попадании в ячейки сосцевидного отростка тщательно запечатайте их воском. Затем рассеките твердую мозговую оболочку звездчатым разрезом.

Выполните разрез твердой мозговой оболочки как можно ближе к месту соединения поперечного и сигмовидного синусов. Затем зафиксируйте края твердой мозгой оболочки с помощью нейрохирургической нити размера 4-0. На данном этапе, после отгибания и ушивания твердой мозговой оболочки, должен стать виден операционный доступ, непосредственно примыкающий к месту соединения намета мозжечка и пирамиды височной кости.

Установите ретрактор Layla, подложив под него салфетку Telfa. Приподнимите мозжечок и осторожно отведите его медиально. С помощью аспиратора и биполярного электрокоагулятора обеспечьте отток CSF, что приведет к мягкому расслаблению мозжечка.

После того как мозжечок сместился от соединения между пирамидным отделом височной кости и наметом мозжечка, продвиньте ретрактор, продолжая осторожно приподнимать мозжечок. При повороте за угол и обнажении мосто-мозжечкового угла визуализируйте комплекс седьмого и восьмого черепных нервов. В ходе этого этапа внимательно следите за состоянием ствола мозга, показателями слуховых вызванных ответов и мониторингом лицевого нерва. Чтобы предотвратить травму при ретракции, визуализируйте тройничный нерв, расположенный выше и медиальнее комплекса седьмого и восьмого черепных нервов.

Следующим шагом является использование микроножниц для вскрытия паутинной оболочки вокруг тройничного нерва. Осмотрите тройничный нерв, начиная от места его выхода из ствола мозга и продвигаясь латерально, чтобы выявить причину тригеминальной невралгии. Причиной невралгии в данном случае является ростральная вентральная петля верхней мозжечковой артерии, которая чаще всего оказывается сосудом-виновником при тригеминальной невралгии.

После идентификации сосуда-виновника проведите его диссекцию и освобождение. Затем сместите сосудистую петлю в сторону от тройничного нерва. После этого поместите небольшой кусочек тефлона под сосуд, чтобы приподнять его над тройничным нервом после декомпрессии.

Повторно осмотрите тройничный нерв со всех сторон, чтобы убедиться в отсутствии дополнительных компрессирующих сосудов. Для начала процесса закрытия раны промойте её физиологическим раствором и удалите все ретракторы. Ушейте твердую мозговую оболочку непрерывным швом нитью 4.0 neural.

Затем поместите фрагмент гелевой губки над разрезом твердой мозговой оболочки. Используйте метилметакрилат для заполнения краниального дефекта. Для фиксации протеза из метилметакрилата к черепу используйте небольшую пластину KLS.

Затем обильно промойте рану раствором бацитрацина. После этого с помощью викрила 2-0 зашейте мышцу в несколько слоев. Для ушивания фасции и дермы используйте викрил 3-0.

Для закрытия кожи используйте непрерывный шов нитью Monocryl 4-0, после чего нанесите на рану мазь с бацитрацином. В период с июля 2006 по июль 2009 года двое авторов в Медицинском центре Университета Вандербильта провели микрососудистую декомпрессию 59 пациентам. У 93% этих пациентов наблюдалось значительное улучшение или полное исчезновение лицевой боли при последующем наблюдении в течение периода от шести недель до двух лет.

Кроме того, эти авторы обнаружили, что при заполнении краниального дефекта частота утечки спинномозговой жидкости значительно снижалась. В результате установка костного лоскута или лоскута из метилметакрилата для закрытия дефекта после краниэктомии в настоящее время является стандартным протоколом завершения данных процедур. Поэтому при выполнении этой операции хирургу крайне важно понимать анатомию тройничного нерва и то, как сосуд, сдавливающий этот нерв, будет влиять на него.

Обычно в компрессии нерва чаще всего участвует верхняя мозжечковая артерия, которая сдавливает верхнюю часть нерва. Иногда нижняя передняя мозжечковая артерия может сдавливать нерв снизу. Как правило, при компрессии верхней мозжечковой артерии наблюдаются боли в области второй и третьей ветвей тройничного нерва.

В редких случаях, когда тройничный нерв сдавлен снизу, обычно передне-нижней мозжечковой артерией, болевые синдромы обычно локализуются в верхней части средней секции нерва. В конце операции, когда пациент пробуждается, важно убедиться в сохранении следующих неврологических функций: способности пациента выполнять команды всеми четырьмя конечностями, сохранности роговичных рефлексов и симметричности мимики. Сохранение слуха обычно проверяется позже, по мере дальнейшего пробуждения пациента, когда становится возможным проведение соответствующего теста.