Терапевтические вмешательства для пациентов с ампутированными конечностями, перенесших селективный перенос нервов

Селективный перенос нервов, также известный как TMR, может улучшить функцию протеза. Однако, чтобы в полной мере использовать технику, необходима специфическая реабилитация, которую мы представляем здесь. Этот протокол хорошо структурирован, что делает его простым в использовании для терапевтов с небольшим опытом.

Кроме того, он был протестирован с более чем 30 пациентами, проходящими ПМР. Для начала соберите историю болезни пациента и спросите пациента об ожиданиях в отношении протезной реабилитации и требованиях к протезной системе в повседневной жизни. Основываясь на этой информации и обследовании, обсудите, является ли целенаправленная реиннервация мышц или короткий ПМР хорошим вариантом для пациента.

Договориться в команде и с пациентом о выполнении операции ПМР. После операции TMR облегчите процесс реиннервации на корковом уровне с помощью зеркальной терапии, установив зеркало перед пациентом. Затем попросите пациента спрятать остаточную конечность за зеркалом и проинструктируйте пациента выполнять различные движения здоровой рукой, наблюдая за ее отражением в зеркале.

В качестве альтернативы, используйте метод воображаемых движений для процесса реиннервации, попросив пациента представить различные движения ампутированной руки и руки, держа глаза закрытыми. Если вы используете латерализационную тренировку, предъявите пациенту карточки, на которых изображены левые или правые руки и руки, и попросите назвать сторону. Затем дайте пациенту обратную связь по его выбору.

Для тренировки сигналов, во-первых, изучите отчет об операции, чтобы понять, какие мышечные части реиннервируются и какие нервы были перенесены. Через три месяца после операции оцените волевую мышечную активность, создав поверхностную электромиографическую или SEMG систему биологической обратной связи. Удалите лишние волосы на теле, омертвевшие чешуйки кожи, масло или крем с кожи пациента, чтобы уменьшить импеданс, прежде чем объяснять цель оценки и функциональность системы пациенту.

Проинструктируйте пациента выполнять движения рук и рук в зависимости от первоначальной функции нервов донора и попытайтесь пальпировать мышцу. Поместите поверхностный электрод ЭМГ на кожу над мышцей и если амплитуда сигнала во время активации в два-три раза выше, чем во время релаксации, считайте реиннервацию успешной. Измерив волевую активацию всех нервов, отметьте, какие мышцы можно активировать, с помощью какой двигательной команды и попросите пациента тренировать двигательные команды дома.

Затем начните тренировку селективной активации реиннервированных мышц с помощью электрода SEMG, чтобы уловить мышечные сигналы реципиента и попросите пациента подумать о ранее оцененных моделях движения. Затем выводится активность мышц с помощью ЭМГ биологической обратной связи. Изучив записи из предыдущей оценки, попросите пациента выполнить желаемые движения двусторонне, если это легче.

Как только пациент сможет активировать мышцу, попросите пациента активировать и полностью расслабить мышцу повторно. Проинструктируйте пациента выполнить различные движения и расположить электрод в разных местах, чтобы найти комбинацию, ведущую к самой высокой амплитуде. Как только его найдут, отметьте его на коже.

Если можно активировать больше мышц, тренируйте активацию и расслабление каждой мышцы индивидуально, а когда возможен разумный контроль над одной мышцей, проявляйте активность двух мышц. Начните с антагонистических мышц или движений, таких как открытие и закрытие рук, и проинструктируйте пациента активировать одну мышцу, в то время как другая должна быть максимально расслаблена. Попробуйте разные сигналы движения для обеих мышц, если такое избирательное действие невозможно.

Утешайте пациента, объясняя требование некоторой подготовки к избирательности. Как только будет достигнута селективная активация двух мышц, добавьте еще одну мышцу и повторяйте процедуру до тех пор, пока пациент не сможет избирательно активировать каждую мышцу. После того, как избирательная активация всех сигналов установлена, введите настольный протез руки.

Попросите пациента контролировать протез руки, внимательно наблюдая за ним, и если протезное оборудование позволяет это, объясните пациенту, что низкая амплитуда ЭМГ соответствует медленному движению, в то время как быстрое движение достигается за счет высокого сигнала. Пусть пациент тестирует разные скорости движения. Затем активируйте протез локтевого сустава или запястья, позвольте пациенту контролировать его, и как только будет достигнут хороший контроль уровней сигнала, включите все протезные суставы и включите одновременное управление.

Когда пациент оснащен новым протезом, объясните пациенту основные функции протеза, такие как степени свободы, как работает переключение между активными суставами, водонепроницаемый статус протеза и как его следует чистить. Затем научите пациента двигать протез без внешних предметов, и для этого проинструктируйте пациента варьировать скорость движения, если протез допускает разные скорости движения. Чтобы добавить больше сложности, попросите пациента контролировать протез в разных положениях и сочетать больше степеней свободы одновременно.

Для обучения манипулированию объектами предоставьте пациенту различные объекты, такие как стрессовые шары или деревянные блоки, и объясните, что манипулирование объектами добавляет еще один уровень сложности. Попросите пациента использовать свою здоровую руку, чтобы поместить предмет в протезную руку и закрыть ее. Затем позвольте пациенту переместить протез локтевого или лучезапястного сустава, прежде чем отпускать объект.

Далее положите предмет на стол или полку, и попросите пациента поднять его протезом руки и поместить в другое место. Наконец, обучите повседневную жизнь до того, как пациент будет уволен с реабилитации и использует устройство дома. Для последующих оценок пригласите пациента на междисциплинарную медицинскую консультацию через три месяца после выписки из реабилитации.

Спросите пациента об использовании протеза дома и на работе или о том, столкнулся ли пациент с какими-либо проблемами, и оцените функцию протеза с помощью стандартизированных тестов. В настоящем исследовании из 30 первоначально включенных участников только 13 прошли протезную реабилитацию и 10 были доступны для последующей оценки. Протезная функция оценивалась с использованием процедуры оценки рук Южного Хэмптона, теста Action Research Arm Test и тестов на перемещение бельевой прищепки.

В SHAP и ARAT более высокие баллы означают лучшую функцию, на что также указывает меньшее время, необходимое в CPRT. Мы обнаружили, что использование поверхностной биологической обратной связи EMT чрезвычайно полезно в реабилитации. Тем не менее, продолжительность реабилитации относительно велика из-за реиннервации мышцы.

Наша команда в настоящее время изучает, как TMR меняет набор нескольких подразделений. Мы планируем использовать эти знания для улучшения протезного контроля в будущем.