Традиционная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при депрессии: пошаговый протокол

Мы описываем традиционные методы терапевтического применения RTMS при устойчивой к лечению депрессии с помощью точного и ориентированного на пациента протокола, повышающего безопасность, комфорт и воспроизводимость. Недавние достижения включают ускоренные протоколы RTMS, таргетирование на основе нейронавигации и персонализированное таргетирование с использованием функциональной связности мозга на индивидуальном уровне, которые, как считается, улучшают результаты лечения. Хотя происходят захватывающие достижения в использовании RTMS для лечения депрессии, даже более традиционные протоколы бывает сложно в некоторых условиях.

Для начала наденьте на пациента лайкровую шапочку, чтобы отметить интересные участки на коже головы. Убедитесь, что колпачок совмещён с бровями пациента и верхней частью ушей, чтобы обеспечить стабильные опорные точки для будущих сеансов. Дайте пациенту беруши, чтобы минимизировать дискомфорт, вызванный стимулирующими звуками.

Перед началом процедуры транскраниальной магнитной стимуляции наденьте свои беруши. Запишите все подготовительные шаги и меры безопасности в клиническую карту пациента. Для определения моторной горячей точки определите горячую точку стимуляции для первичной моторной коры области кисти в левом полушарии с помощью измерительной рулетки и отметьте среднюю сагиттальную линию, простирающуюся от насиона, то есть верхней части переносицы, до иниона, который является заметным бугорком на задней части черепа.

Теперь отметьте межтрагусовую линию, положив один конец мерной ленты на один трагус, то есть точку прямо перед ухом, и протяните её к противоположному трагусу. Определите пересечение среднесагиттальной и интертрагусной линий как черепную вершину. Используйте эту точку как ориентир для дальнейших измерений для определения горячей точки коры мотора.

Далее нарисуйте треугольник, протянув линию на пять сантиметров влево вдоль линии межтрагуса и ещё одну на пять сантиметров вперёд вдоль средней сагиттальной линии. Оба начинаются с черепной вершины. Соедините свободные концы этих двух линий по диагонали, чтобы образовать треугольник.

Начальная точка отсчёта для поиска горячей точки ручного мотора расположена в 2,5 сантиметрах вдоль этой диагональной линии, измеренной от самой левой вершины треугольника. Затем отметьте четыре дополнительных точки, расположенные на расстоянии 0,5 сантиметра — переднюю, заднюю, латеральную и медиальную от точки отсчёта. Для детального исследования при идентификации горячих точек используйте эти пять точек как определённые позиции, где передний край катушки транскраниальной магнитной стимуляции будет размещён во время процедуры обнаружения горячих точек мотора.

Перед началом поиска горячей точки мотора попросите пациента положить руки и кисти на подлокотники кресла или на колени, убедившись, что оба они видны и расслаблены. Поместите рукоятку катушки транскраниальной магнитной стимуляции фигуры восьми на голову пациента под углом 45 градусов относительно сагиттальной средней линии, с ручкой, направленной назад и влево. Применяйте транскраниальные магнитные импульсы, сохраняя катушку в описанном положении.

Чтобы помочь пациенту привыкнуть к процедуре, подавайте начальные импульсы с меньшей интенсивностью — примерно от 20% до 30% от максимальной мощности, оценивая сенсорный опыт пациента. Подтвердите видимое сокращение мышц в противоположных мышцах кисти. Если моторная реакция не наблюдается на начальных интенсивностях в отмеченных точках отсчёта, увеличивайте интенсивность стимуляции шагом на 5%, пока не получите моторный ответ, определяемый как видимое сокращение правой руки.

После обнаружения моторной реакции проверьте оставшиеся отмеченные точки, чтобы определить место, вызывающее наиболее сильное сокращение. Отмечайте дополнительные точки отсчёта при необходимости на новых позициях, расположенных примерно в один сантиметр друг от друга, чтобы уточнить поиск. Определите моторную точку как точку, вызывающую самое большое и стабильное сокращение мышц.

После определения оптимального места стимуляции проведите вогнутую линию вдоль переднего края катушки и отметьте середину этой линии, чтобы указать точное расположение горячей точки. Теперь подтверждайте выявленную моторную точку с регулярными интервалами. Если требуется уточнение во время сеанса или цикла лечения, отметьте новую горячую точку на крышке пациента и запишите причину корректировки в клиническую карту.

Чтобы определить порог мотора в состоянии покоя, начните оценку после короткого периода адаптации пациента. Подайте транскраниальные магнитные импульсы при максимальной мощности устройства и подтвердите, что видимые мышечные сокращения контралатеральной кисти происходят как минимум в пяти из десяти импульсов. Если видимые сокращения не достигаются как минимум в пяти из десяти импульсов, увеличивайте интенсивность стимуляции с шагом в 2%, пока не будет выполнен этот критерий ответа.

После достижения критерия снизите интенсивность на 1%, чтобы определить минимальный уровень, который всё ещё вызывает моторный ответ как минимум в пяти из десяти импульсов. Запишите порог моторного состояния покоя в клиническую карту пациента для использования в предстоящих сеансах лечения. Если требуется переоценка порога мотора в покое, запишите новый порог мотора покоя вместе с причиной повторной оценки.

После определения горячей точки мотора и порогового значения мотора в покое приступайте к поиску места обработки. Эта процедура ориентирована на ненейронавигационные методы, основанные на измерениях кожи головы, поскольку эти методы широко применяются в клинической практике. Используя метод правила пяти сантиметров, протяните парасагиттальную линию вперёд от середины вогнутой линии, проведённой после определения горячей точки мотора.

Отметьте точку стимуляции для левой дорсолатеральной префронтальной коры в положении от пяти до шести сантиметров, чаще всего 5,5 сантиметра вдоль этой линии. Затем разместите катушку на месте обработки. В качестве альтернативы используйте метод Beam-F3, чтобы определить позицию F3 из системы электроэнцефалограммы 10-20 на коже головы как альтернативный ориентир для левой дорсолатеральной префронтальной коры.

Введите конкретные измерения головы пациента в бесплатное программное обеспечение, которое предоставляет инструкции по маркировке F3 по размеру головы. С помощью рулетки измерьте расстояние между насионом и инионом от верхней части переносицы до бугорка на затылке. Во-вторых, измерьте расстояние между трагусами одного уха и другим.

В-третьих, измерьте окружность головы, проведя ленту поверх эона на уровне бровей. Введите три измерения в программное обеспечение, чтобы получить два выходных расстояния. Первый выход, точка X, показывает расстояние слева от средней линии вдоль окружности головы, а второй — расстояние от вершины по линии, пересекающей точку X. Используйте эти два расстояния, чтобы отметить точку Y на коже головы пациента как место лечения левой дорзолатеральной префронтальной коры.

Наконец, регулярно подтверждайте место лечения. Если требуется уточнение, отметьте обновлённое место лечения на колпачке пациента и задокументируйте причину корректировки в клинической карте — будь то по протоколу или по другим причинам. После определения места лечения запускайте протокол TMS.

В исследование реальных доказательств было включено всего 35 лечённых пациентов. Средний общий балл MADRS значительно снизился спустя шесть недель лечения по сравнению с исходным уровнем. Среднее снижение MADRS составило 9,13 пункта, что свидетельствует о статистически значимом антидепрессантном эффекте после периода лечения.

После лечения 56,7% пациентов достигли частичного ответа. 46,7% соответствовали критериям ответа, а 43,3% достигли ремиссии. Мы предоставили стандартизированный протокол RTMS, который может повысить согласованность, надёжность и комфорт лечения, поддерживая эффективную терапию депрессии в клинических условиях.

Традиционная RTMS проложила путь для исследований, сосредоточенных на оптимизации параметров стимуляции, совершенствовании стратегий таргетирования коры и оценке долгосрочной эффективности RTMS при депрессии.