Применение упрощённой стент-мостовой панкреатикогагастростомии при открытой панкреатикодуоденэктомии

Применение упрощённой панкреатикогагастростомии с помощью стента при открытой панкреатикодуоденэктомии. Введение. Панкреатикодуоденэктомия (ПД) показала прогрессирующие результаты. Тем не менее, она продолжает создавать определённые трудности из-за своей внутренней сложности.

Клинически значимая послеоперационная поджелудочная свищная свищ (POPF) может привести к внутрибрюшной инфекции, кровоизлияниям и потенциально опасным для жизни последствиям. Хирурги всё больше осознают важность реконструктивного подхода, основанного на доказательствах, улучшения исходов лечения пациентов и повышения клинических стандартов для минимизации рисков POPF. Среди различных анастомозов поджелудочной железы при панкреатикоеюностомии (PJ) или панкреатикогастростомии (PG) исследования не показали значимой разницы в результатах.

Однослойный или двухслойный инвагинующий анастомоз ПГ, при котором остатки поджелудочной полости вводятся в желудочную полость с наружным стентом, является предпочтительным вариантом ПГ. Однако этот метод связан с риском выскользнувания стента или окклюзии. Использование внутренних стентов несёт риск миграции у до 17% пациентов, а биоразлагаемые внутренние стенты оказываются довольно неэффективными. Возможные механизмы, лежащие в основе POPF, в основном включают незначительную утечку швов, плохое кровоснабжение в месте анастомоза, анастомотическое напряжение и задержку заживления с анастомотом.

Также материал для шва вызывал изменения в поджелудочной железе, аналогичные изменениям при точном панкреатите, что подтверждает использование более тонких или меньших швов. В этом видео-кейсе мы представляем PG, который использует полиэтиленовый катетер подходящего размера для соединения протока Вирсунга и желудка, с целью упростить реконструкцию и облегчить контролируемое отклонение сока из поджелудочной железы. Для мягкой поджелудочной железы с малым диаметром протоков используется улучшенный перидуральный катетер.

Однако клинические данные о стенте пока не полностью ясны. Анастомозы поверх внутренних или внешних стентов зависят от хирурга. Вопрос долгосрочного наблюдения за внутренними стентами всё ещё предстоит решить, и необходима дальнейшая клиническая валидация в рандомизированных условиях. Протокол.

Этическое одобрение не требуется для этой процедуры как части рутинной клинической помощи. Информированное согласие получается от отдельного участника исследования. Пациентка — 70-летняя женщина, у которой диагностирован злокачественный рак головы поджелудочной железы, с прогрессирующей желтухой, которая оставалась безболезненной в течение трёх месяцев.

Предоперационная КТ с контрастным усилением выявляет злокачественность головы поджелудочной железы, затрагивающую нисходящий участок соседней двенадцатиперстной кишки и воротной вены, верхней брыжейки. Пациентка — 70-летняя женщина с злокачественным опухольем поджелудочной железы с прогрессирующей желтухой, оставалась безболезненной в течение трёх месяцев. Контрастно-усиленная КТ показала злокачественность поджелудочной железы, затрагивающую нисходящую часть соседней двенадцатиперстной и воротной вены, верхнюю брыжейку вены, а также атрофию тела и хвоста поджелудочной железы, расширение поджелудочного протока, а также внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

После открытой субтотальной панкреатикодуоденэктомии с сохранением желудка следующая фаза включает упрощённую панкреатикогагастростомию с использованием стентов (PG). Пенька поджелудочной железы была изолирована на два сантиметра для облегчения ПГ, проходящего стент. Совместимый полиэтиленовый катетер, обычно 6–10 французских с боковыми отверстиями, был помещён в проток Вирсунга, чтобы направить сок поджелудочной железы в просвет желудка. Для достижения остатка гемостаза и закрепления стента поджелудочной железы выполнялось непрерывное зашивание пенька поджелудочной железы. Проток Вирсунга и стент были плотно связаны неабсорбируемым швом, пересекающим паренхиму поджелудочной железы, чтобы предотвратить смещение стента и протекание поджелудочной железы.

Отверстие в полном слое, примерно равное калибру протока Вирсунга, было сделано на стенке желудка прямо над пнем поджелудочной железы для обеспечения плотного моста. Вокруг разреза для фиксации были наложены два серомышечных шва из сумочной нити. Дистальный конец стента был введён в просвет желудка как внутренний дренаж.

Желудок был опущен и закреплён плотно, рядом с остатком поджелудочной железы. Два шва на сумочной шнурке были затянуты с должным натяжением, чтобы предотвратить закупорку стента поджелудочной железы. Таким образом, процедура установки стентового моста PG была завершена.

В близости от поджелудочной и желчной анастомозов были установлены два дренажа с лёгким течением. Пенька поджелудочной железы и стенка желудка были приближены, а относительно короткая длина пазухи позволяет стенке желудка служить серозной оболочкой для защиты анастомоза. Оментальный лоскут вместе с участками брюшинного жира использовался для локализации анастомотического участка с целью полного дренирования поджелудочной жидкости в случае утечки поджелудочной железы.

Послеоперационная КТ подтвердила оптимальное расположение и надёжную фиксацию стента без признаков жидкости вокруг анастомоза, перипанкреатической экссудации или расширения протоков поджелудочной железы. Время операции составило шесть часов при потере 100 миллилитров крови. Послеоперационный курс пациента был несложным.

Утечка поджелудочной железы не обнаружена. Внутрибрюшные дренажи были удалены на пятый день после операции, а пациентка выписана на восьмой день после операции. Патология выявила трёхсантиметровую бедную и умеренно дифференцированную аденокарциному поджелудочной железы, резекцию R0 и 22 отрицательных лимфатических узла с одним злокачественным опухольем.

Новый подход ПГ с мостом стента продемонстрировал свой потенциал как стандартизированного анастомоза поджелудочной железы при панкреатикогастростомии.