Summary
Biz sıçan kadavradan karaciğer nakli için klasik iki manşet tekniğinin kolay bir tesis revizyonu sunuyoruz.
Abstract
Karaciğer nakli alanında Klinik ilerleme çoğunlukla hayvan modelleri 1,2 ile desteklenmiştir. Kamada ve ark. 3 tarafından 1979 yılında ilk ortotopik sıçan karaciğer nakli yayımlanmasından bu yana, bu model, çeşitli önerilen alternatif teknikler 4 rağmen altın standart olarak kalmıştır. Yine de, onun geniş kullanımı, dik bir öğrenme eğrisi 5 ile sınırlıdır.
Bu video yazıda, Kamada iki-manşet tekniğinin basit ve kolay tesis revizyonu göstermektedir. Suprahepatik vena kava anastomozu bir dikiş ile elle yapılır ve vena porta ve infrahepatic vena kava anastomozları hızlı-linker manşet sistemi 6 kullanılarak yapılmaktadır. Hızlı bağlayıcı kiti İmalat ayrı bir video kağıt gösterilmiştir.
Protocol
1. Donör Operasyonu
- 200 ağırlığındaki erkek sıçanlarda ± koni maske izofluran ile 20 gram uyuştur (indüksiyonu için% 3, operasyon sırasında% 2, 1 l / dk hava akımı, FiO2% 70).
- Büyük bir ortanca ve enine laparotomi gerçekleştirin ve her iki tarafta epigastrik damarların dağlamak.
- Orak şeklinde bağ kesin ve suprehepatic vena kava sol diyafragma ven ayırın. Son olarak, iki 7-0 ipek bitişik harfler arasındaki diyafragma ven bölün.
- Sol üçgen ve gastro-hepatik bağ kesilir.
- 7-0 Ligatürleri (pıhtılaşma geçerli bir alternatiftir) arasındaki hepato-özofageal ligament ve arter bölün.
- Sol renal ven aşağı infrahepatic vena kava kesin. Çevre dokulardan sağ renal ven ayırın ve sırasıyla, onun proksimal ve distal ucunda, bir 10-0 ve 7-0 bağ arasına bölün.
- 7-0 ligatur arasında doğru sürrenal ven Bölnazik traksiyon altında kesim tarafından posterior ligamentler gelen es ve ücretsiz karaciğer.
- Gastrosplenic ven izole etmek ve sırasıyla, onun proksimal ve distal ucunda, bir 10-0 ve 7-0 bağ arasına bölün.
- 7-0 bağları arasındaki proper hepatik arter bölün.
- Duodenostenoz-pankreatik ven yalıtmak ve 10-0 ve proksimal ve distal ucunda 7-0 dikilen, sırasıyla arasındaki bölünmüş.
- Hepatik hilusu 1 cm mesafede küçük bir kesi uygulayarak koledok içine 22G, 3,5 mm stent takın. Bir 7-0 bağ ile pozisyonda stent sabitleyin.
- Penisin dorsal ven yoluyla, normal serum fizyolojik 1 ml içine seyreltilmiş heparin 10 UI, enjekte edilir.
- Bir 21G iğne ile vena porta (mümkün olduğunca hilusu itibaren) kanüle ve hafifçe soğuk ringer laktat (ya da diğer koruma çözümleri) 20 ml ile karaciğer yıkayın. Aynı zamanda, uygun bir outfl izin vermek için böbrek damarları aşağıda vena kesilmişow. Karaciğer soğuk perfüzyon bir ve iki dakika sürmelidir.
- Duodenostenoz pankreas venin vena porta kesin.
- Stent etrafında dikilen distale kanalı safra kesin.
- Infrahepatic vena kava kesi tamamlayın.
- Diyaframa suprahepatik vena kava yağsız kesin ve karaciğer çıkarın.
- Soğuk Zil laktat dolu ve bir buz pad üzerinde havzası yatıyordu bir leğene karaciğer yerleştirin.
2. Greft Hazırlanması
- Onun manşet içine vena porta takıp intima maruz kenarında gemi tersyüz etmek. Bir 7-0 bağ ile Manşeti, dışa dönük segmenti sabitleyin.
- Infrahepatic vena kava üzerine aynı işlemi tekrarlayın.
- Infrahepatic vena kava proksimal parçası üzerinde bir mikro-kelepçe (4-6 mm uzunluğunda) yerleştirin. Bu işlem portal reperfüzyon sonrası kan kaybını önler.
- Karaciğer devirmek ve iki prolen sütürler 8-0 eklemekdışarıdan içeriye suprahepatik vena, zıt yan kenarlarına.
- 0-4 de buzdolabında greft (zil laktat çözeltisi içine daldırılmış) Mağaza ° C
3. Alıcı Operasyonu
- 200 ağırlığındaki erkek sıçanlarda ± koni maske izofluran ile 20 gram uyuştur (indüksiyonu için% 3, operasyon sırasında% 2, 1 l / dk hava akımı, FiO2% 70) ve sıcak bir pad üzerinde tutun. Not olarak, alıcı ve donör ağırlıkları (± 40 gram) uyumlu olmalıdır.
- Subkutan serum fizyolojik 10 ml ve laparotomi öncesi piperasilin / tazobaktam intramüsküler 0,03 g enjekte edilir.
- Orta hat xipho-kasık laparotomi gerçekleştirin.
- Iyi karaciğer açığa çıkarmak için bir oto-statik forseps ile kılıç şeklinde süreci tersine.
- Anterior ligamentler kesin ve iki 7-0 bağları arasında sol diyafragma ven bölün.
- 7-0 Ligatürleri (coagulatio arasındaki hepato-özofageal ligament ve arter Böln) geçerli bir alternatiftir. Video (donör işlemi ile aynıdır) gösterilmemiştir.
- Sağ renal ven infrahepatic vena kava aşağı ayırın.
- 7-0 bitişik harfler ve nazik traksiyon altında kesim tarafından posterior ligamentler ücretsiz karaciğer ((donör operasyonu ile aynı) video gösterilmemiştir) arasında sağ sürrenal ven bölün.
- Tıpkı bölümü aşağıda koledok etrafında 7-0 ligatür, yerleştirin. Aşağıda milimetre başka bir bağ birini koyun ve arasında kesti.
- Hilusu de hepatik arter izole edin ve 7-0 birleşik harfler arasına bölün.
- Yavaşça sağ ve sol portal dalları ayırın. Ortak hepatik arter veya mide-splenik ven zarar vermemeye dikkat edin.
- Kranialine sağ renal ven vena kava çevresinde kaval halka yerleştirin. Sonra dört kardinal 9-0 dikişler koyarak halka damar duvarına sabitleyin.
- Vena porta üzerinde portal halka ile aynı işlemi tekrarlayın. Penisin dorsal ven yoluyla, normal serum fizyolojik 1 ml içine seyreltilmiş heparin 10 UI, enjekte edilir.
- % 0.25 üzerinde anestezi ve% 100 FiO2 ayarlayın.
- Sadece sağ renal venin infrahepatic vena kava Kelepçe, sonra sadece mide-splenik ven yukarıda vena porta kelepçe. Son olarak vena kava diyaframın en az 2 mm içerdiğinden emin olmak suprahepatik kelepçe.
- Parankime suprahepatik vena kava yakın kesin.
- Sol ve sağ portal dalları kesin ve arasında septum bölün.
- Önceden yerleştirilmiş dikişler herhangi kesilirken değil dikkat, parankime infrahepatic vena kava yakın kesin. Karaciğer çıkarın ve karın boşluğuna greft yerleştirin.
- Greft suprahepatik vena kava ve alıcı arasında bir uç-uca anastomoz gerçekleştirin. Soldan sağa arka duvar çalışan dikiş ile başlayın, sonra sağdan le ön duvar devamft biter sıkma önce iç lümen cömert bir kızarma sağlamak amacıyla sonuna kadar ön dikiş gevşek tutun.
- Portal halka koluna approximator ve kaudal şube takın, sonra yuvaya konumunu bulma portalı manşet ile, approximator ve kranial şube yarık içine greft vena porta takın.
- Serum fizyolojik ile alıcının vena porta yıkama sırasında approximator kapatın ve manşet kabına eklemelerine olanak tanır. Bir 7-0 çevresel kravat ile manşet etrafında alıcının vena porta sabitleyin.
- Approximator çıkarın. Amacıyla suprahepatik vena kava ve vena porta üzerine kelepçesini açın: portal akış şimdi yeniden tesis edilir.
- Ekstra ince makas ile 9-0 harfleri keserek portalı halka çıkarın.
- Kaval halka koluna approximator ve kaudal şube takın, sonra kranial ve yarık içine greft infrahepatic vena kava eklemek yuvaya konumunu bulma kaval manşet ile approximator dalı.
- Serum fizyolojik ile alıcının infrahepatic vena kava yıkama sırasında approximator kapatın ve manşet kabına eklemelerine olanak tanır. Bir 7-0 çevresel kravat ile manşet etrafında alıcının vena kava sabitleyin.
- Approximator çıkarın. Amacıyla greft ve alıcının infrahepatic vena kava üzerine microclamps açın: venöz akım şimdi yeniden tesis edilir.
- Alıcının koledok kısmi bir kesi yapın, başına doğru hafif bir traksiyon uygulamak ve daha önce greft safra yerleştirilen stent serbest tarafına yerleştirin. Bir çevresel 7-0 beraberlik ile stent sabitleyin.
- 5-0 dikişlerle katmanları tarafından hayvan kapatın. Uyanış ücretsiz su ve yiyecek ver.
- Yerel kurumsal protokollere göre analjezi yönetin. 24 saat 'lik bir minimum süresi tavsiye edilir.
4. Temsilcisi Sonuçlar
Açıklanan teknik başarıyla yaklaşık 10 eğitim ameliyatlarından sonra ekibimiz tarafından hakim olabilir. Bu kısa bir eğitim döneminden sonra arka arkaya 36 Lewis-to-Lewis ve Koyu Agouti-to-Lewis nakli% 100 uzun süreli (> 21 gün) yaşama, (singeneik karaciğer greft alıcıların sayısı 12 aşkın süredir ayakta tutuldu izin şimdi ay). Ve medyan alanin transaminaz (ALT) - 84 U / L (92.7 51.7): 172.5 U / L (127,5-240,2) Post-singeneik nakli gün 1 karaciğer fonksiyon testlerinde ortalama aspartat transaminaz (AST) gösterdi. Ortalama anhepatic faz (vena porta gelen re-perfüzyon greft sıkma), 14 ± suprahepatik vena kava anastomozu olmanın en uzun adım ile 2 dk, (s çalışanuture) süresi 9 ± 2 dk.
Hızlı bağlayıcı sistemi vena porta üzerine 1.55 mm çaplı manşet ve vena kava üzerine 2.40 mm çaplı manşetleri (200 ± 20 g ağırlığında alıcı) konumlandırma izin verdi. Buna karşılık, biz Kamada tekniği kullanılarak dikim çalışırken, sırasıyla 1.40 mm ve 2.16 mm (zorlanma ve kilo eşleşen sıçan) geçemez. Şekil 7 'de gösterildiği gibi, hızlı-bağlayıcı halkaları daha yakın arası fizyolojik hemodinamik sonuçlar ile sonuçlanır asgari kalınlığı ve uzunluğu erimesi, sağlayan, germe optimum üzerine alıcının damarlarının tutmak için tasarlanmıştır.
Şekil 1. Yüzüklerin önlemler.
Şekil 2. Microclamps önlemler.
Şekil 3. Hızlı bağlayıcı kiti.
Şekil 4. Hızlı bağlayıcı silahlı.
Şekil 5. Hızlı bağlayıcı kapattı.
Şekil 6. SHVC kelepçe.
Şekil 7. Klasik vs hızlı bağlayıcı destekli kaf-anastomoz hemodinami.
Şekil 8. Donör ve alıcının cilt hazırlığı ve kesi.
Discussion
Mevcut sıçan karaciğer nakli modeli, kolayca kurulabilir. Bizim deneyimlerimize göre, birkaç anahtar nokta ölüm riskini (≤% 20) en aza indirmeye yardımcı. Reperfüzyon ilk üç saat içinde meydana gelen erken ölümlerin, sıkma uzun bir portal bir sonucu olarak, çoğunlukla bir barsak infarktüsü nedeniyle vardır. Bu nedenle 15 dakika ideal sınırı (20 dakika yine de kabul edilebilir) içinde anhepatic faz tutmak için tavsiye edilir. Merkezi hava embolisi de ani ölüm nedeni olabilir ve önceden anastomoz tüm damarları temizlemek için zorunludur.
Günde bir ve üç arasında meydana gelen ölümler genellikle karaciğer yetmezliği veya vena kava trombozu nedeniyle vardır. Bir nedenle donör olarak eksplantasyonu (biz yaklaşık 60 saniye üzerinden 20 ml ile yıkayın) önce kızarma saldırgan greft önlemek ve uygun bir soğuk muhafaza (0-4 ° C ringer laktat solüsyonu içine tam daldırma) sağlamalıdır. Tromboz riskiintima manipülasyonu en aza indirilmesi ve bütünlüğünü koruyarak azaltılabilir. Biz ameliyat sonrası antikoagülan kullanımını önermiyoruz.
Günde dört ve dokuz arasındaki ölümler çoğunlukla bakteriyel kolanjit 7 ile ilgilidir. Deneyimlerimizi, laparotomi koledok enfeksiyon riskini en aza indirmek için yeterli önce verilen piperasilin / tazobaktam (0.03 g) tek bir doz geçerli.
Ölüm günü 10 sonrası görülen nadir bir olaydır. Ancak, arteriyel akışı olmaması nedeniyle, bazı safra kanalı sorunları cholastasis 8 ile görülebilir. Araştırmacının ihtiyaçlarına bağlı olarak bir arterialization 9 düşünülebilir. Not olarak, 24 saate kadar soğuk iskemi süresinin kabul edilebilir 10 olarak kabul edilebilir.
Hızlı bağlayıcı sistem ilk üç manşet anastomozlar (çok kısa anhepatic faz) ile karaciğer nakli gerçekleştirmek için tasarlanmıştır. Bununla birlikte, üç-manşon technique suprahepatik vena kava (SHVC) manşet için çok küçük kaliperler kullanımını gerektirir ve yaygın bağlı karaciğer çıkış problemleri 11-14 riskini kabul edilmemiştir. Bu nedenle, on dakikadan daha kısa sıcak iskemi süresini gereken yalnızca bir hızlı-linker destekli üç manşet tekniği tercih etmektedirler. Çalışmaların çoğunda Ancak, implantasyon evreleri kadar 15-18 dakika iki manşet tekniği ve daha fizyolojik SHVC drenaj kullanımına izin veren, kabul edilebilir. Bu video kağıdı gösterildiği gibi, biz sadece rutin implantasyon ikinci bölümünde hızlı bağlayıcı sistemi kullanın. Bazı ekstra cerrahi süresi hızlı bağlayıcı kolları konuma yerleştirmek için gerekli olsa da, prosedürün bu kısmının minimum risk ile ilişkilidir ve daha kolay manşet insertisyonları kritik anhepatic aşaması sayesinde bir kısaltılması için izin verir. Hızlı-bağlayıcı sisteminin diğer avantajlar daha iyi bir graft-alıcı damar hizalama ve daha iyi bir sonuç daha geniş hemodinamik manşetleri kullanımı ile karşılaştırıldığındaDaha önce tarif teknikler (Kamada ve arkadaşları tarafından tarif biri dahil olmak üzere). 6 (Şekil 7).
Disclosures
Çıkar çatışması ilan etti.
Acknowledgments
BT İsviçre Ulusal Bilim Vakfı (SCORE hibe 3.232.230-126.233) tarafından desteklenmiştir. Çalışma Artères Vakfı, Astellas Vakfı Avrupa ve Boninchi Vakfı tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Tool / Reagent | Company | Catalogue n. | Comment |
| Portal cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1729 800/100/420 | Bore : 1.55mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Infrahepatic v. cava cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1733 800/100/540 | Bore : 2.40mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Common bile duct stent | common 22G venflon | ||
| 7-0 silk ties | georgetiemann.com | 160-1226-7/0 | |
| 10-0 prolene | ethicon.com | ||
| 9-0 prolene | ethicon.com | ||
| 8-0 prolene | ethicon.com | ||
| Straight micro forceps | s-and-t.net | FRC-15RM-8 | |
| Curved micro forceps | s-and-t.net | FRS-15-RM-8 | |
| Dissection needle-holder | s-and-t.net | B-15-8.2 | |
| Anastomosis needle-holder | rumex.net | 8-021T | |
| Micro clamps | finescience.com | 18055-03 | 6 x 1mm |
| Micro clamps applicator | finescience.com | 18057-14 | |
| Suprahepatic v. cava clamp | pharmap.ch | 13.349.14 | |
| Quick-Linker rings | dltchiropody.co.uk | PAR 10 | modified scalpel blades |
| Quick-Linker approximator | pharmap.ch | UD-04-275 | modified Kocher’s forcep |
References
- Starzl, T. E., Marchioro, T. L., Porter, K. A. Experimental and clinical observation after homotransplantation of the whole liver. Revue internationale d'hepatologie. 15, 1447 (1965).
- Starzl, T. E. Evolution of liver transplantation. Hepatology. 2, 614S-636S (1982).
- Kamada, N., Calne, R. Y. Orthotopic liver transplantation in the rat. Technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage. Transplantation. 28, 47 (1979).
- Kashfi, A. A review of various techniques of orthotopic liver transplantation in the rat. Transplantation proceedings. 37, 185-188 (2005).
- Hori, T. Comprehensive and innovative techniques for liver transplantation in rats: A surgical guide. World Journal of Gastroenterology: WJG. 16, 3120 (2010).
- Oldani, G. A novel technique for rat liver transplantation using Quick Linker system: a preliminary result. Journal of Surgical Research. 149, 303-309 (2008).
- Nosaka, T., Bowers, J. L., Cay, O., Clouse, M. E. Biliary complications after orthotopic liver transplantation in rats. Surg. Today. 29, 963-965 (1999).
- Li, G. L. High incidence of biliary complications in rat liver transplantation: can we avoid it. World J. Gastroenterol. 17, 3140-3144 (2011).
- Peng, Y., Gong, J. P., Yan, L. N., Li, S. B., Li, X. H. Improved two-cuff technique for orthotopic liver transplantation in rat. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 3, 33-37 (2004).
- Urata, K. Decreased survival in rat liver transplantation with extended cold preservation: role of portal vein clamping time. Hepatology. 28, 366-373 (1998).
