Povidoniod Rektal Forberedelse på tidspunktet for prostata Needle Biopsi er en enkel og reproducerbare Midler til at reducere risikoen for Proces- infektion

Abstract

Enkelt institution og populationsbaserede undersøgelser fremhæver, at infektiøse komplikationer efter transrektal ultralydvejledt prostata nål biopsi (TRUS PNB) er stigende. Sådanne infektioner er stort set tilskrives quinoloner resistente mikroorganismer, som koloniserer den rektale hvælving og translokeres ind i blodbanen i løbet af biopsi procedure. En povidon-iod rektalt præparat (PIRP) på tidspunktet for biopsi er en enkel, reproducerbar metode til at reducere rektale mikroorganisme kimtælling og derfor resulterende infektioner efter TRUS PNB.

Alle patienter administreres tre dages oral antibiotikabehandling før biopsi. Den PIRP teknik indebærer indledningsvis at placere patienten i standardmåde til TRUS PNB. Efter digital rektal undersøgelse, er 15 ml af en 10% opløsning af kommercielt tilgængelige povidon-iod blandes med 5 ml 1% lidocain jelly at skabe opslæmning. En 4 cm x 4 cm steril gaze er SOAKED i denne opslæmning, og derefter indsat i endetarmen hvælving i 2 minutter, hvorefter det fjernes. Derefter er en engangs bomuld gynækologisk svaber bruges til at male både perianale område og rektal hvælving til en afstand på 3 cm fra anus. Povidon jodopløsning får derefter lov at tørre i 2 - 3 minutter før man går videre med standard transrektal ultrasonografi og efterfølgende biopsi.

Denne PIRP teknik har været i praksis på vores institution siden marts 2012 med en tilhørende reduktion af post-biopsi infektioner fra 4,3% til 0,6% (p = 0,02). Den væsentligste fordel ved denne profylakse regime er dets enkelhed og reproducerbarhed ved anvendelse af en let tilgængelig og billig middel til at reducere infektioner. Desuden teknikken undgår at udsætte patienterne for yderligere systemiske antibiotika med potentiel yderligere udbredelse af multiresistente organismer. Brug af PIRP på TRUS PNB, er imidlertid ikke relevant for patienter med jod eller skaldyr enllergies.

Introduction

Prostatacancer er den mest almindelige cancer hos mænd, og den anden førende årsag til cancerrelateret mortalitet. I 2014 vil omkring 233.000 tilfælde blive diagnosticeret i USA med næsten 30.000 mænd bukke under for denne malignitet. ^{1 Når} prostata specifikt antigen (PSA) blodprøve og digital rektal eksamen (DRE) spiller en væsentlig rolle i prostatakræft screening, endorektal ultralydvejledt prostata nål biopsi (TRUS PNB) er den mest almindelige måde at opnå en histologisk væv diagnose.

TRUS PNB indebærer indsættelse af en ultralydsonde i patientens rektum og derefter generelt accepterede 12-14 biopsier af den perifere zone af prostata ligger lige anteriort. Hver nål biopsi kræver passage af en 18 G nål gennem endetarmen væggen i stærkt vaskulære prostata. Derfor er den teoretiske risiko for blødning og infektion på grund af bakteriel translokation eksisterer efter proceduren. Ingendesto mindre, har den aktuarmæssige komplikation sats efter proceduren historisk fortsat lav.

Antibiotisk profylakse før TRUS PNB rutinemæssigt ordineret med quinolon-baserede antibiotika bliver de hyppigst anvendte midler. Trods tilstrækkelig profylakse, moderne forskning implicerer en stigning i infektiøse komplikationer efter biopsi. ² Endvidere har undersøgelser tilskrives denne stigning i infektiøse komplikationer efter TRUS PNB til fremkomsten af quinolon resistente mikroorganismer især E. coli. ³

Denne stigende sats for quinoloner modstand tyder behovet for alternative profylakse regimer for TRUS PNB procedurer. Med henblik herpå flere forskellige veje er under efterforskning. En fremgangsmåde involverer administration af en intravenøs eller intramuskulær antibiotisk på tidspunktet for biopsi i forbindelse med en mundtlig quinolon. ⁴ Selv om denne strategi kan reducere sepsis begivenheder efter TRUS PNB,en hovedstol begrænsning af denne tilgang er potentiale for yderligere udvikling af resistente organismer til dette antibiotikum familie. En anden nylig undersøgte metode inkorporerer brug af en præ-biopsi rektal vatpind til at screene patienter koloniseret med quinolon-resistente rektal flora. ⁵ Hvis der registreres sådanne organismer, kunne en "målrettet" antibiotisk regime anvendes baseret på følsomhed profil af identificerede resistente bakterier stamme. Mens metoden er elegant, selve processen med at få sådanne podninger, selektivt dyrkning på en quinolon selektivt medium, og skræddersy antibiotika derefter kræver en klinisk og laboratorie infrastruktur, der kan mangle i mange kliniske praksis.

Administration af et emne antiseptisk at reducere rektal vault mikroorganisme kolonitællinger før biopsi kan udgøre en alternativ strategi til at begrænse TRUS PNB infektioner. Povidon iodone er en billig, let tilgængelig middel, som erdokumenteret til reducerede kimtal når de anvendes på kirurgiske steder. Applikationer i både kolorektal og gynækologiske operationer er velkendte. Derfor anvendelse af povidin iod som et rektalt præparat vil frembyde en producerbart, enkel og omkostningseffektiv metode til reduceret TRUS PNB infektioner uden behov for yderligere forberedelse forud for biopsi. Med hensyn til den urologic litteratur, tidligere arbejde har noteret et fald i kliniske infektioner efter TRUS PNB. ^6-9 Denne video viser en teknik PIRP at fremhæve den lethed og enkelhed at integrere i klinisk praksis.

Alle patienter, der gennemgår TRUS PNB blev oprindeligt set i en specialitet urologi klinik for henvisning eller indledende vurdering for prostatakræft screening. Denne evaluering medførte en gennemgang af patientens serum prostata specifikt antigen (PSA) og udførelse af en digital rektal eksamen (DRE). Abnormitet enten PSA eller DRE bedt anbefaling afen TRUS PNB.

Den TRUS PNB procedure blev diskuteret med alle patienter og tilknyttede risici, herunder infektion, blødning, og urinretention blev afklaret. Alle patienter fik tre dage af orale antibiotisk profylakse med enten en quinolon-baseret medicin (dvs. ciprofloxacin) eller trimethoprim-sulfamethoxazol (Bactrim) før biopsi.

Protocol

Denne patient relateret undersøgelse blev godkendt af Institutional Review Board (IRB) til human forskning.

1. Patient Forberedelse og Positionering

1. Bring patienten til proceduren suite og placere dem på deres højre eller venstre side med knæene bøjet til brystet.
2. Udfør en kirurgisk timeout hvorved patienten, kirurgiske procedure, og indikation gennemgås og bekræftet.
3. Når det er angivet, administrere intravenøs sedation via anæstesi service.

2. Udfør en digital rektal undersøgelse (DRE)

1. Placer størrelse egnede handsker på begge hænder.
2. Indsæt behandsket finger efter smøring til rektal hvælving og undersøge prostata til at føle for potentielle mistænkelige områder med behov for fokuseret opmærksomhed under transrektal ultralydsundersøgelse. ¹⁰

3. Oprettelse af povidoniod Rektal Forberedelse (PIRP)

1. Hæld 15 ml af en 10%kommercielt tilgængelige povidon-iod-opløsning i en steril bassin.
2. Der tilsættes 5 ml af en kommercielt tilgængelig 1% lidocain gel til dette bassin.
3. Blande indholdet i 15 sekunder for at skabe en povidon-iod opslæmning.

4. Primær administration PIRP

1. Brug en steril podepind rektal til kultur rektal hvælving.
2. Åbne op for en 4 cm x 4 cm steril gaze, blød i povidon jod gylle, og derefter indsætte i rektal hvælving. Kun en lille hale gaze efterlades stammer fra anus.
3. Lad gaze på plads i 2 minutter, hvorefter den fjernes og kasseres.

5. Sekundær Administration af PIRP

1. Brug en engangs gynækologisk vatpind til at male det perianale område med PIRP løsning.
2. Indsæt dette gynækologiske podepind i rektale hvælving til en afstand på 3 cm fra anus.
3. For yderligere at maksimere eksponering af rektal slimhinde til PIRP, svaber rektal Vault på en lignende måde mindst tre gange.
4. Lad povidon-iod-opløsning at tørre i 2 - 3 min., Før de går med standard transrektal ultrasonografi og efterfølgende biopsi ¹¹ Dette er vigtigt, da den baktericide virkninger af PIRP kræver løsningen til tørre på eksponerede slimhinder.
5. Brug en steril podepind rektal til kultur rektal hvælving.

6. Transrektal Ultrasonografi og biopsi

1. Sæt ultralydsonden via endetarmen.
2. Udføre målinger af prostata og efterfølgende biopsi i standard overensstemmelse med alle urologiske praksis. ^11,12

Representative Results

Denne PIRP teknik har været i praksis siden januar 2012 (indtil nu) med 165 patienter, der er blevet indskrevet i denne kvalitetsforbedring foranstaltning. I denne tid, er kun én patient (0,6%) oplevede en infektiøs komplikation i form af systemisk sepsis. Denne patient blev koloniseret med en multiresistent E. coli-stamme. Rektale podninger efter administration af PIRP i denne patient bemærkede, at rektal hvælving stadig var koloniseret med 2,1 x 10 ⁵ CFU / ml bakterier derved spørgsmålstegn ved, om det PIRP tilstrækkeligt behandlet rektal hvælving.

En moderne befolkning gennemgår TRUS PNB mellem januar 2008 og januar 2012, der kun modtaget oral antibiotikabehandling tjente som en sammenlignende kontrol befolkning. Denne kohorte oplevet en infektion sats 4,3% (22 af 515 patienter), herunder 17 patienter med urinvejsinfektioner (UTI) og 5 med klinisk sepsis defineret som feber med positive blodkultur. Enll 5 patienter med sepsis havde multiresistent E. coli mens UTI tilfælde henføres til flere forskellige organismer.

Samlet blev integration af PIRP teknik til klinisk praksis forbundet med en reduktion i post-biopsi infektioner fra 4,3% til 0,6% (p = 0,02), figur 1.

Rektale kulturer blev udført i 165 patienter før og efter PIRP at dokumentere ændringer i rektal hvælving mikroorganisme kimtal kan tilskrives behandlingen. Kort fortalt blev kulturer opnås ved anvendelse af kultur svaberprøver sterile. Svaberprøver blev derefter neddykket i PBS, vortexet for at frigøre bakterier og serielt fortyndet på Mueller-Hinton-agarplader. Bakterier blev lov at vokse i 36 - 48 timer og talt. Alle morfologiske sorter af bakteriekolonier opstår på pladen blev medtaget for at give en samlet optælling. Generelt blev en reduktion i mikroorganismekolonier 97,2% bemærket efter PIRP administration (middel 2,3 x10 ⁵ CFU / ml versus 5,8 x 10 ³ CFU / ml, p <0,001)

Ingen skadelige virkninger af PIRP blev rapporteret af patienterne enten på tidspunktet for administration eller 7-dage efter proceduren.

Figur 1. urinvejsinfektion (UTI) og sepsis begivenheder i povidoniod Rektal Forberedelse (PIRP) og Standard Kohorte.

Discussion

Infektioner efter TRUS PNB er sekundære til translokation af rektale hvælving bakterier i meget vaskulære prostata. Baseret på dette princip, har vi undersøgt den simple fremgangsmåde til anvendelse af et emne antiseptisk såsom povidon-iod for at reducere mikroorganisme kolonitællinger forud for prostata nålebiopsi. Vores erfaring fremhæver en reduktion fra 4,3% til 0,6% (p = 0,02) ved anvendelse af denne PIRP regime på tidspunktet for biopsi. Desuden er vi hypotesen, at reduktionen i rektal hvælving mikroorganismer 97% er princippet faktor bag dette fald i systemiske infektioner.

Vores resultater med topisk povidon svarer til det argument, som andre grupper. Specifikt Park et al. ⁷ evalueret 121 patienter, som fik antibiotisk profylakse består af en enkelt intravenøs injektion af et 3. generations cephalosporin og 5 dage cefixim 100 mg BID versus 360 patienter, der fik den samme antibiotiske regime forudenen povidon-iod suppositorium lige før biopsi. Denne undersøgelse bemærkede en smitsom komplikation i 8 patienter (6,6%) i kontrolgruppen sammenlignet med 1 (0,3%) i deres undersøgelse kohorte. For nylig, AbuGhosh et al. Prospektivt randomiseret 865 mænd fik oral behandling med ciprofloxacin til rektal rengøring med povidon-iod eller ingen rektal rengøring før TRUS PNB. ^{8 Denne} undersøgelse observeret infektiøse komplikationer i 11 (2,6%) af rektalt præparat gruppen og 20 (4,5 %) i kontrolgruppen og sepsis sås hos 4 (1,0%) af den behandlede gruppe og i 7 (1,6%) i kontrolgruppen.

Det nye og tiltrækningskraft vores PIRP teknik som præsenteres i denne video er adskillige gange. For det første PIRP kræver ingen yderligere forberedelse eller systemisk antibiotikabehandling ud over den normale orale profylakse agent. For det andet PIRP teknikken er billige med minimale tilhørende omkostninger for praksis for at købe kommercielt tilgængelige povidon jod. For det tredje, PIRP erenkel med mulighed for enhver urolog at udføre inden nuværende kontor infrastruktur samtidig tilføjer kun 5 min til en biopsi procedure. Endelig bivirkningsprofilen af ​​PIRP terapi er lav med ingen patienter i vores nuværende serie præsenterer sig med bivirkninger.

Der er flere vigtige skridt i denne protokol, der berettiger yderligere diskussion. Det er vigtigt først at indsætte povidon jod gennemblødt gaze ind i endetarmen hvælving i 2 min og derefter fjerne det giver mulighed for en løsning til at tørre. Denne proces er afgørende, da den baktericide virkning af povidon-iod er baseret på opløsningen tørring på en slimhindeoverflade. Et andet centralt protokol involverer at male perianale område med povidon-iod og derved forhindre translokation af bakterier i perianal område i den rektale hvælving på tidspunktet for biopsi.

Protokollen typisk kræver ikke ændringer på grund af sin enkelhed i leveringen. Visse scenarier, såsom depatienter med rektal revner eller udsatte hæmorider kan opleve lokal ubehag og irritation fra povidon jodopløsning. Derfor er denne terapi tilbageholdt hos sådanne patienter. Derudover patienter med jod eller skaldyr allergi er i risiko for en allergisk reaktion (sjældent anafylaksi) og terapi bør ikke anvendes til sådanne patienter. Endelig ca. 10% af prostata biopsier på vores institution gjort i et kontor indstilling, mens de resterende tilfælde er tilbagelagt efter intravenøs sedation. Patienter i lokale anæstesi oplevede ingen bivirkninger ved PIRP selv større undersøgelser er nødvendige for at validere disse observationer.

Begrænsninger af denne fremgangsmåde involverer leveringssystemet af jod i den rektale hvælving. Mens de nuværende rektal vault tæller efter PIRP er 97% under baseline, der stadig forbliver nogle organismer, som er persistente, som teoretisk set kunne være en smittekilde. Derfor Potential eksisterer for at forbedre leveringen system PIRP for yderligere at reducere rektal mikroorganisme tæller. Derudover er data præsenteret inden for denne undersøgelse udført i forbindelse med en potentiel, omend ikke-randomiseret design. Vi anerkender, at randomisering af patienterne ville have givet den mest objektive midler til at vurdere behandlingseffekt.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Povidone Iodine Solution, 10% Topical Microbicide Antiseptic, 8 fl oz.	Equate	4067979
4 x 4 sterile gauze pads, white	Dukal Corporation	DKL1412
disposable gynecologic swab	numerous vendors
1% lidocaine gel	numerous vendors